岐黃學(xué)堂

醫(yī)學(xué)一途，不難於用藥，而難於識癥。亦不難於識癥，而難於識陰陽。

13篇原創(chuàng)內(nèi)容

公眾號

導(dǎo)讀：以五行生、克、乘、侮，五臟呈五色，有諸內(nèi)必行諸外為導(dǎo)向，再加上此氣機運轉(zhuǎn)理論，把一切病都?xì)w到運轉(zhuǎn)失常，就能很容易找著是什么地方出了問題而運轉(zhuǎn)失靈。這時就可砭、可針、可灸、可藥來調(diào)暢氣機，讓它們恢復(fù)上下運行，這樣人體就能恢復(fù)健康。

中醫(yī)的理論很簡單。人體五臟六腑上下分布，各臟腑在氣機所引導(dǎo)下處于動態(tài)中的。

腎在最下面，屬水的臟器。中醫(yī)講腎是水中有火，水是腎陰，火是腎陽，火性向上，火能生土，腎火向上走，使脾土溫暖，脾把胃吸收的營養(yǎng)研磨，去粗取精，把精微物質(zhì)，發(fā)送到全身各處。脾的特性，也是向上的，有一部分營養(yǎng)要送到上面的肺臟，與吸入空氣中的精微物質(zhì)結(jié)合，再由肺向全身輸布。脾氣從左邊向上升。

腎中的水，水生木，木氣在水的滋養(yǎng)下得到營養(yǎng)，生發(fā)了，方向向上，肝之氣也從左邊往上升。隨脾土之氣上升，中醫(yī)有“肝隨脾升，膽隨胃降”的說法。所以，身體左邊上升的腑臟有病，則應(yīng)考慮肝脾之氣上升是否正常，尤其是肝氣。

肝屬木，這個氣機隨著肝脾升到了頂部，這里就里有肺和心。木生火，火，五臟屬心，火的特性是上炎，但，由于有肺臟的存在，心火被帶向下行。

肺屬金，主肅降，氣機就開始往下降。心火本是要上升，但因肺金在其上，肺降，心就跟著降，一直降到腎中去，溫暖腎水，使得腎水不至于寒。而腎水隨著肝木上上升而上升，到達(dá)心火的位置，使得心火也不至于過熱，這就叫著“水火既濟(jì)”。

如果下降的過程被破壞，那么心火就無法下降，就會上面熱，不能交于下，下面就是寒的局面。心是惡熱的，熱，心就會有病，失眠多夢，口舌生瘡，而下寒就會腹冷，下肢涼等。在肺金下降的同時，人食入胃，物向下行，所以胃氣就下降。

脾為己土屬陰，胃為戊土屬陽，陽要下降，陰要上承。在胃氣下降的同時，膽氣也隨著下降，膽汁下入十二指腸隨胃物下行，順應(yīng)“膽隨胃降”之說。胃有病了，就是因胃氣不下行，不下行就會上逆，膽汁會反流，這是氣機逆行的結(jié)果。胃氣和膽氣的下降，是從右邊下行的。人體的屬右邊下行的腑臟有病，就要考慮一下是不是氣機下行遇到了問題。

脾土左升，肝氣和腎水都隨著升，胃氣右降，肺氣，膽氣和心火隨著下降，這是一個左邊升，右邊降的氣機運轉(zhuǎn)模式。脾胃一陰一陽在中，是中心的軸，一切都是圍繞著這個軸來轉(zhuǎn)的。

再依據(jù)五行生、克、乘、侮原理，及五臟呈五色的的“診療觀”，以有諸內(nèi)必行諸外為導(dǎo)向，就能用觀望形體，五官面色，嗅、聞、問、聽、切按體脈，經(jīng)絡(luò)辨病，再加上此氣機運轉(zhuǎn)理論，很容易找著原因。

把一切病都?xì)w到運轉(zhuǎn)失常，是什么地方出了問題而運轉(zhuǎn)失靈。這時就可砭、可針、可灸、可藥來調(diào)暢氣機，讓它們恢復(fù)上下運行，這樣人體就能恢復(fù)健康。

氣機升降的基本形式是陰升、陽降、陰出、陽入，并為以中土為樞軸，火、金、水、木為輪周的協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)所體現(xiàn)。人體生理和病理狀態(tài)，是氣機升降正常和異常的反映。因此，對《傷寒論》六經(jīng)病的病機就可用這一理論為指導(dǎo)加以探討。

1、太陽病是營衛(wèi)出入之機的失調(diào)

太陽病主要指表證。周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中說：“外應(yīng)皮毛，協(xié)營衛(wèi)而主一身之表者，為太陽膀胱之氣。”因此，首先應(yīng)明了營衛(wèi)出入之機。營在脈中為陰，衛(wèi)在脈外為陽，營衛(wèi)要協(xié)調(diào)，應(yīng)當(dāng)營出而衛(wèi)入。如果營在內(nèi)而不出，衛(wèi)在外而不入，就是營衛(wèi)不和，從而導(dǎo)致太陽病。

太陽中風(fēng)，是病人外感風(fēng)寒之邪而以風(fēng)邪為主，風(fēng)性主散，衛(wèi)氣外趨，不能固守營陰，營陰從衛(wèi)氣疏漏之處外泄，故發(fā)熱惡風(fēng)而必汗出。

太陽傷寒，是病人外感風(fēng)寒之邪而以寒邪為主，寒主收引，營衛(wèi)之氣郁閉，衛(wèi)氣不得內(nèi)入，營陰不得外達(dá)，故發(fā)熱惡寒而必?zé)o汗。

上述二證皆當(dāng)調(diào)和營衛(wèi)。對營衛(wèi)相離因衛(wèi)氣外趨者，當(dāng)引衛(wèi)入營，以桂枝湯治療。對營衛(wèi)相離因營衛(wèi)郁閉者，當(dāng)發(fā)表散寒，以麻黃湯治療。

至于對“病人藏?zé)o他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者”，為何仍要發(fā)汗，并“先其時發(fā)汗”，乃因本證衛(wèi)氣并非總浮于外，而是時或外浮，故時或自汗出。但此時是營陰從衛(wèi)氣疏漏處外泄，故雖汗出，營衛(wèi)仍不相合，必借助藥力，復(fù)發(fā)其汗，使?fàn)I陰泛達(dá)于衛(wèi)，陽得陰戀而能入，衛(wèi)氣即不再外浮。其“先其時發(fā)汗”，即選擇未汗出時服藥發(fā)汗，無非因此時營衛(wèi)相距較近，營陰外達(dá)與衛(wèi)氣相合更為捷便而已，如此則藥效易得，且汗出亦不會過多。徐靈胎所說“自汗乃營衛(wèi)相離，發(fā)汗使?fàn)I衛(wèi)相合”之理，即在于此。

2、陽明病是陽土之氣的不降

 “胃家實”是陽明病的病機。胃氣以息息下行為順，故“胃家實”即胃氣因?qū)嵭白铚唤怠Ｎ笧殛柾?，其氣不降，多呈陽熱之氣亢而向上，向外之象。如胃熱彌漫于陽明之?jīng)，充斥于表里內(nèi)外，見高熱、煩渴、大汗出、脈洪大等癥，為陽明經(jīng)證；如燥熱相結(jié)，成燥屎阻結(jié)于胃腸，府氣不降，見潮熱、不大便、譫語、小便數(shù)、腹脹滿、繞臍痛、脈沉實等癥，為陽明府證。不論經(jīng)證、府證，皆屬陽土之氣不降。

陽明篇中最發(fā)人深思者，是“脾約”一證。原文為為“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之?！睂Υ藯l諸家多以胃強脾弱，脾被約束為解，但說理不透，如以氣機升降理論解釋，即豁然開朗。本證發(fā)于太陽病發(fā)汗、瀉下、利小便后，亡津液，胃中干燥，雖有胃腸燥熱，但畢竟以胃陰虛為主。陽土之氣無陰液攜戀而不能降，故大便硬，由此又引起了陰土之氣的不升?！端貑枴ち⒅即笳摗氛f：“無不出入，無不升降，……四者之有，而貴常守，反常則災(zāi)害至矣?！彼^“常守”，即升降出入四者互為因果，戀守勿失。脾胃同居中土，為氣機升降的樞軸，當(dāng)其旋轉(zhuǎn)之時，如胃氣不能從右而降，則脾氣亦不能從左而升。

本證即因胃氣不降而約束脾氣不升，故稱為“脾約”證；但病本在胃，故列入陽明病。脾為胃行其津液，可將水谷精微上輸于肺，再布于全身。今脾氣不升，則胃中水谷津液逕由小腸偏滲膀胱，故小便數(shù)；津液亦不能還入胃中，故大便硬不得緩解。津液偏滲亦使脾臟自身陰液虧乏，故趺陽脈既因胃氣不降而脈浮，復(fù)因脾氣不升、脾陰不足而脈澀。胃氣不降是病態(tài)的亢奮，故曰“浮則胃氣強”；脾氣不升而津液偏滲，故曰“澀則小便數(shù)”；究其原因是胃強不降致脾弱不升，故曰“浮澀相搏，大便則硬，其脾為約”?？梢?，仲景在陽明篇論述脾約，是使讀者體會脾胃在氣機升降中的內(nèi)在聯(lián)系。

3、少陽病是氣機升降道路的不暢

周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中說，“通行內(nèi)外，應(yīng)腠理而主一身之半表半里者，為少陽三焦之氣?！睂ι訇柌?，不應(yīng)僅僅理解為膽病，更主要的是三焦病。

《金匱要略》說：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文理也。”“凡在內(nèi)的臟器，在外的皮、肉、脈、筋、骨，其中組織間隙，皆三焦通會元真之處，而為少陽所主，故章虛谷說：“凡表里之氣莫不由三焦升降出入?！比篂闅狻⑺ǖ?，邪入少陽，氣機升降道路壅塞，必須表現(xiàn)陰出陽入與陰升陽降的失常。

少陽病提綱是“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”。此僅屬少陽相火上炎，不足以反映少陽病病機，應(yīng)援引小柴胡湯證分析。本證見“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微熱，或咳”，癥狀表現(xiàn)在周身表里上下，既有膽病，亦有三焦病。往來寒熱是自覺惡寒與發(fā)熱往復(fù)出現(xiàn)。腠理在皮肉營衛(wèi)之間，邪阻三焦，入于腠理，外并于表則惡寒發(fā)熱，內(nèi)并于里則但熱不寒，出入于表里之間，故惡寒與發(fā)熱往復(fù)出現(xiàn)。胸脅苦滿，不欲飲食，心煩喜嘔，渴，腹中痛，脅下痞硬，多屬膽病，由膽木之氣不舒，或木火上炎，或膽木犯胃所致。胸中煩而不嘔，咳嗽，心下悸、小便不利，不渴、身有微熱，則多屬三焦氣道不利，氣水升降失調(diào)所致。因此，條文在論述少陽病病機時指出“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏”，把少陽統(tǒng)三焦而主腠理之理提示得一清二楚。

4、太陰病是陰土之氣的不升

就《傷寒論》而言，太陰病以“脾家”即脾臟的病變?yōu)橹?/strong>。太陰病提綱云：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬?！逼渲凶钪匾陌Y狀是自利。“自利益甚”是言腹?jié)M而吐，食不下等一系列癥狀，每隨下利之甚而愈如嚴(yán)重，足見下利是左右太陰病全局、決定病情發(fā)展變化的關(guān)鍵。所以，條文重申：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也。”由此推知，即使腹?jié)M而吐，食不下，但無自利一癥，則是否屬太陰虛寒證尚應(yīng)斟酌。

就臨床所見，腹?jié)M而吐，食不下，有屬脾與屬胃的不同，如陽明府實怔就有這類癥狀。兩者除從這類癥狀的自身特點加以區(qū)別外，就是以是否兼見下利，并伴隨下利而加重為辨證要點。此因脾為陰土，其氣當(dāng)升，脾氣不升，則清氣下陷，故《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“清氣在下，則生飧泄?！逼⑽竿又型?，為氣機升降的樞軸，脾土之氣不從左升，則胃土之氣亦不從右降，其理與胃土之氣不降而后脾土之氣不升相同。所以，太陰虛寒下利多伴腹?jié)M而吐，食不下的胃氣不降之癥，《素問·陰陽應(yīng)象大論》所謂“濁氣在上，則生?脹”即指胃氣不降?！鹅`樞·陰陽清濁》篇說“陰清而陽濁”，胃為陽土，陽土之氣不降，故曰濁氣在上。

不過，太陰病的胃濁不降與陽明自病者有標(biāo)本的不同，太陰虛寒證是清氣不升為本，濁氣不降為標(biāo)，故腹?jié)M可時減（得溫熨陽氣暫通則減）；雖吐，卻非食已即吐；雖食不下，亦只是食欲不振，而非不能納谷。此外，腹痛亦必時輕時重。時發(fā)時止，得按痛減，而非痛無休止，得揉按更甚?？梢?，此證的關(guān)鍵不在主納食之胃，而在主運化之脾，故條文說：“當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！憋@然，四逆輩概括了一切溫運脾陽，升清以降濁的方劑。

5、少陰病是水火升降的失常

心屬火，腎屬水，水升火降是維持人體陰陽平衡的根本。少陰病就是心腎水火升降的失常。其原因雖因水中之水火與火中之水火的偏盛偏衰，但本質(zhì)上無非火衰與水衰兩方面，其水盛或火盛是在火衰或水衰的基礎(chǔ)上繼發(fā)，故少陰病不外陽虛寒化證與陰虛熱化證兩種類型。

少陰寒化證，是由心腎陽衰，特別是腎陽衰微所致。“下焦虛有寒，不能制水”是其基本病機。腎陽衰微，不能蒸騰腎水以達(dá)于上、達(dá)于外，則在下出現(xiàn)下利，小便色白”，在上出現(xiàn)口渴，故曰“虛故引水自救，若小便色白者，少陰病形悉具?！笔Т瞬恢?，在下阻凝不化，在上、在外陰液更為缺乏，則在上、在外的陽氣由于失去陰液的攜戀而不能下、不能入，反而上浮、外越，形成戴陽證、格陽證。

在上的臟器有心、肺、胃，心陽不降則煩，肺陽不降則咽痛，胃陽不降則干嘔。上部的陽氣不得降于下，甚則“面色赤”。肌表的陽氣不得入于內(nèi)，則發(fā)熱，汗出，甚則“身反不惡寒”。治此當(dāng)從本治，壯陽氣，蒸津液為主，故皆以生附子、干姜為主藥。輕證用四逆湯。格陽重證，方用通脈四逆湯，重用生附子、干姜，并用炙甘草從中焦化生營血，則血脈可通，且脾為營之本，補脾生營，則在表的衛(wèi)陽得營陰之戀而內(nèi)入，反不惡寒的格陽證即愈。戴陽重證，方用白通湯，以蔥白與生附子、干姜為伍，蔥白色白而味甚辛烈，有辛潤腎燥，開腠理，致津液，通氣之功，即先引津液上達(dá)，則在上的陽氣自能得戀而下降，與腎氣相交通，面色赤的戴陽證即愈。

少陰熱化證，是由腎水虧虛，不能上濟(jì)心火，且心血不足，不能攜戀心火下行所致。心火上炎，神不守舍，陽不入陰，故“心中煩，不得臥”。治此當(dāng)補腎水，養(yǎng)心血為主，佐清心降火之品，方用黃連阿膠湯。方中阿膠、白芍補陰養(yǎng)血，黃芩、黃連清心降火，更有雞子黃滋養(yǎng)陰血，從中焦斡旋，發(fā)揮媒介作用，于是水升火降，諸癥即愈。

6、厥陰病是氣血升降的逆亂

厥陰病有寒證、熱證，特別是有寒熱錯雜證。探討這些證候產(chǎn)生的原因，是《傷寒論》研究中的重要課題。

厥陰寒熱錯雜證，是在少陰虛寒證陽虛陰亦虧的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。造成陰虧的原因有二：一是少陰陽衰，不能蒸化陰液，無陽則陰無以生；二是下利日久，陰液喪失過甚。少陰篇在論述虛寒證時多次強調(diào)指出“下利止而頭眩，時時自冒”、“吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解”、“利止脈不出”、“數(shù)更衣，反少”以及“利止亡血也”等一類陽損及陰，陽亡陰亦竭的癥狀，即為以后論述厥陰寒熱錯雜證的產(chǎn)生埋下了伏筆。

因陽虛必導(dǎo)致下寒，陰虧則導(dǎo)致上熱。病至厥陰，雖相火不足（足則能御陰邪，不致發(fā)?。?，但陰盡卻又有陽復(fù)之機，相火即可乘勢得以伸張，因而又急需腎水上濟(jì)以滋柔。恰在此時，腎陰嚴(yán)重虧虛，即肝血亦因腎陰虧虛而生化不足，從而造成陰不戀陽，水不濟(jì)火，水不涵木，相火獨亢，沖逆向上的局面。相火是厥陰氣火，氣為陽，血為陰，氣火應(yīng)降而反上逆，陰血應(yīng)升而不上榮，故亦屬陰不升而陽不降的氣機逆亂。

本證下寒是本，陰血不足所致上熱是由陽氣虛衰繼發(fā)而來，因而是標(biāo)。治病求本，故應(yīng)以溫下寒為主。但陰液不足，單溫下寒又恐更耗陰血，故應(yīng)補陰、滋陰、堅陰。此時標(biāo)熱不除，又會下吸腎水，故又應(yīng)清其上熱。所以，總的治則應(yīng)是溫下寒、清上熱、滋陰血。烏梅丸辛升、苦降、酸滋，三法合和成方，可供臨床治療這類證候時組方的參考。

厥陰寒證，有肝氣虛、肝陽不足、濁陰上逆的吳茱萸湯證，又有血虛寒凝的當(dāng)歸四逆湯證。一偏在氣，一偏在血：一偏在經(jīng)脈，一偏在血脈。厥陰寒證亦有“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥”者，治同少陰格陽證。

厥陰熱證，或因肝氣郁久化熱，或因陽復(fù)太過，皆易灼傷營血，上為咽痛喉痹，下為下利便膿血。

可見，厥陰病不論寒證、熱證、寒熱錯雜證，皆屬氣血升降不調(diào)而引起的氣機逆亂。