作者：南京中醫(yī)藥大學(xué)教授 黃煌

一、消肚腩的大柴胡湯
今天，D女士高興地告訴我，那方有效！肚子小了一圈，不再惡心厭油膩，大便暢通，人舒服多了！她年逾五十，體格結(jié)實，上身飽滿充實，有脂肪肝、胃炎等病。上周因為兩個月來腹脹嚴(yán)重，厭食油膩，反流、便秘，而來求方。當(dāng)時，她舌苔厚，按之心下滿痛，我不假思索，便投大柴胡湯原方：柴胡20克、黃芩10克、制半夏15克、枳殼15克、白芍15克、制大黃10克、干姜5克、紅棗15克。囑咐水煎服，日兩次。

大柴胡湯是古代宿食病的專方，有止痛、除脹、通便、降逆、清熱的功效，適用于以上腹部按之滿痛為特征的疾病治療和實熱性體質(zhì)的調(diào)理，膽囊炎膽石癥、胰腺炎、膽汁反流性胃炎、支氣管哮喘、高血壓、高脂血癥、脂肪肝等本方常用的疾病，有時也用于減肥。D女士就是一例。

大柴胡湯善于消肚腩。其人多見臉紅油亮、上半身飽滿，特別是上腹部脹滿，脂肪堆積，用手按壓上腹部，往往充實有力，猶如一只大大的紅蘋果。

大柴胡湯的減肥，是理氣，是消積滯，是促進(jìn)體內(nèi)新陳代謝，直觀地說，是通過增加大便量實現(xiàn)的。許多肥胖者，大多有腹脹便秘，舌苔厚，服用大柴胡湯后，大便順暢，人頓覺輕松許多。

減肥，是當(dāng)今熱門的話題。許多人只知道去服用副作用很大的化學(xué)藥，或盲目的節(jié)食或殘酷地運動，那其實不是減肥，而是摧殘自己的生命。經(jīng)方的減肥卻是另有天機，那就是因人而異，尋找個體差異，讓你在舒服中減肥。大柴胡湯，不愧是千古相傳的減肥良方。

 二、大柴胡湯其它應(yīng)用的臨床師生問答

老 師：我們今天一起來探討一張古方的臨床運用……

學(xué)生甲：老師，我猜您今天要講的一定是大柴胡湯！

老 師：猜得很對！你為什么一下子猜中此方？

學(xué)生乙：因為這張方是老師善用之方，上周四門診還用此方治一頸椎病人呢！

學(xué)生甲：大柴胡湯治頸椎?。康谝淮温犝f。近來我沒去隨師抄方，能談?wù)劜“竼幔?/span>

學(xué)生乙：病案是這樣的：馮某，女，56歲，右肩背連及上臂疼痛2年余，曾在某醫(yī)院診為頸椎病經(jīng)針灸推拿治療效果不明顯。來診時訴右肩部疼痛，頸項及上肢活動受限，夜間痛苦而睡眠不安，伴頭痛、頭暈、食欲不佳，餐后常有噯氣、上腹部脹滿，食后胃脘部滿悶不適，大便不暢。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈沉實。右上腹，右季脅部按之拘急疼痛。訴有膽囊炎病史一年。老師用處以大柴胡湯：柴胡10g，生大黃8g，黃芩10g，制半夏10g，枳實10g，白芍15g，生姜3片，大棗10粒。

學(xué)生甲：該病人服后效果如何？

老 師：這個病人昨日復(fù)診，訴肩背疼痛明顯減輕，其它頭暈頭痛等也有較大改善。說明方已對證，惟大便仍二日一行。原方生大黃增為10g，繼服7劑。

學(xué)生甲：老師，能談?wù)勗摬±挠梅剿悸穯幔?/span>

學(xué)生乙：大柴胡湯是治少陽陽明合病之方，與頸椎病有何相關(guān)？

老 師：你們問的問題很好！應(yīng)該說明，大柴胡湯并不是治療頸椎病的專病專方。相反，倒可以看作是治療膽囊炎的專方。這一方面，我有充足的證據(jù)。我的研究生做了大柴胡方證研究的畢業(yè)論文。他把古今中外運用大柴胡湯的文獻(xiàn)加以收集，整理，分析，發(fā)現(xiàn)臨床運用以肝、膽、胰感染性疾病最為突出。本案頸椎病是痼疾，暫拋一邊不問，而治膽囊炎。不想隨消化道癥狀改善頸椎病癥狀也隨之緩解，這說明人體是一個有機整體，功能是相互聯(lián)系，相互影響的。
學(xué)生乙：此案如果從病機來看，又該如何分析呢？

老 師：如果從整體而論，將頸椎病與膽囊炎合看。用少陽陽明合病之說也能解釋得通。頸椎病的肩背臂疼痛與右季肋部疼痛均可視為少陽經(jīng)循行之處，我把它稱為“少陽帶”，而胃脘痞悶、餐后噯氣，便秘此又可視為陽明腑實證。病雖為二，機卻出一。本方取效似乎也在原理之中。

學(xué)生甲：如果從方劑用藥來分析，又該如何理解呢？

老 師：從藥物來看，方中白芍是重要之處。觀仲景之用芍，多以緩急止痛。此案不論頸椎病的肩背痛還是膽囊炎的按壓痛，都為攣急之象，以芍藥緩之，也在其理。

學(xué)生乙：老師運用大柴胡湯真可謂“得心應(yīng)手”，能結(jié)合治驗談?wù)劚痉降倪\用體會嗎？

老 師：可以。我的體會有以下幾個方面。第一，大柴胡湯是天然的鎮(zhèn)靜解郁劑。這主要表現(xiàn)在本方既可治療失眠，又可治憂郁。方中半夏與柴胡都有鎮(zhèn)靜作用，尤其半夏，在《內(nèi)經(jīng)》中即有治失眠的記載。本方中柴、枳、芍，又可視為四逆散去甘草、四逆散疏肝解郁，故可治肝氣郁結(jié)之憂郁癥。我的“八味解郁湯”即是以此為底方。

學(xué)生甲：可否認(rèn)為大柴胡湯是治情志病之專方。

老 師：這樣認(rèn)為不完全正確。本方之治情志不暢往往是繼發(fā)或合并消化系統(tǒng)疾病，且在治療時多伍他藥、如治失眠心煩，多加梔子、黃連等，治憂郁則可合半夏厚樸湯。

學(xué)生乙：大柴胡湯治憂郁，可否舉例說明。

老 師：憂郁既可為他病的繼發(fā)，又可引發(fā)他病。比如男子陽萎，只要年輕體壯，脈實有力，心情憂郁即可與此方疏肝解郁，而不可投以溫補。日本漢方考證派大師森立之先生稱本方治陽萎百試百效，臨床不妨一試。

學(xué)生甲：您剛才不是說本方是治肝膽胰病之專方嘛，如何理解這方面呢？

老 師：觀仲景用大柴胡湯，腹證描述共三條：“心下急”，“心下痞硬”，“按之心下滿痛”，可見本方病位均不離“心下”。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)知識可知：肝、膽、胰三臟均可部分分布于以劍突下兩肋弓夾角內(nèi)區(qū)域，即是“心下”，且這些器官的疼痛多為痙攣性的。而大柴胡湯方中有枳實、白芍，此即“枳實芍藥散”可治腹攣痛，仲景原文治婦人“腹痛煩滿不得臥”，其中枳實之治，又以心下為目標(biāo)，枳術(shù)湯可證。這就是我的第二點體會：大柴胡湯是天然的解痙鎮(zhèn)痛劑。當(dāng)然在肝膽病方出現(xiàn)黃疸時也是傳統(tǒng)的利膽藥。大柴胡湯在這方面的臨床報道很多，你們可自己去查閱。

學(xué)生甲：老師的第三點體會是什么？

老 師：第三么，大柴胡湯是天然的胃腸動力藥。我們知道西藥中胃腸動力藥有胃復(fù)安、嗎丁啉，西沙必利等。中藥中大柴胡湯也可與之相比美。我常以本方治膽汁返流性胃炎及食管炎，胃切除后的傾倒綜合征。因胃腸的逆蠕動，癥見有嘔吐。而本方在經(jīng)文中又治“嘔不止”，用半夏生姜治之，且方中生姜用了半斤，而治“心煩喜嘔”的小柴胡湯生姜也僅用了三兩。另外，方中的枳實、大黃也有促進(jìn)胃腸蠕動的作用。綜合來看，大柴胡湯對緩解胃腸的逆蠕動還是有幫助的。

學(xué)生乙：隨師抄方，發(fā)現(xiàn)老師經(jīng)常以此治肥胖及高脂血癥，可以順便談?wù)勥@方面經(jīng)驗么？

老 師：你所說的正是我要談的第四個體驗，即大柴胡湯是天然的脂類代謝調(diào)節(jié)劑。高脂血癥與肥胖雖無腹脹腹痛，但此類患者多體質(zhì)壯實，屬“實胖”之體型。腹部充實，按壓有力，如果伴有失眠，心煩等精神癥狀及便秘者也可用本方。現(xiàn)代藥理研究柴胡和大黃都有降血脂作用。其中大黃的降脂作用可能是通過降低脂類在腸中的吸收而實現(xiàn)的。臨床運用本方可靈活加減，可加澤瀉、山楂之類等，但要久服才能見到效果，一般療程2個月左右；且一定要控制飲食，這是基礎(chǔ)治療。大柴胡湯降脂減肥，一定要詳辨體質(zhì)。一般而言，其人多頸短肩寬，胸圍及肋弓角較大，且腹肌一定要堅實有力。倘若是皮膚色白，皮松肌軟，贅肉下垂，動則汗出氣喘，神疲乏力的“虛胖”，那是萬萬不能用本方的。這種情況，多半是黃芪體質(zhì)，要用防己黃芪湯的。況且大柴胡湯是肌肉的松馳劑，決不能用于松馳的體質(zhì)，只能用于緊張型體質(zhì)。

學(xué)生乙：大柴胡湯中含大黃，臨證是否一定要有大便秘結(jié)呢？

老 師：那倒也未必。觀仲景條文有“下利”反無便秘，且此方又可治菌痢，可見大黃之用在瀉熱而非通便。仲景用大黃攻下通便多有“大劑，生用，后下”的特點，大柴胡湯用大黃既非大劑，也不后下，顯然不是攻下。臨床上若大便干可用生大黃，量可偏大；無便秘者，則應(yīng)量小，可用制品。我曾治一慢性膽囊炎初診時便溏，服本方后大便反轉(zhuǎn)為正常。另外，現(xiàn)代藥理研究也表明，大黃含鞣酸，有收斂止瀉作用。久煎則其瀉下作用的蒽昆甙被破壞，而鞣酸卻不被破壞，此時發(fā)揮的卻是止瀉作用，前人也有用大黃久煎治痢的經(jīng)驗。

學(xué)生甲：今天這一課收獲可真不少?？磥泶蟛窈鷾嬷档煤煤勉@研。

老 師：是??！大柴胡湯還有許多東西值得探討。比如柴胡用南柴好還是北柴好，為什么不加甘草以及煎服法等問題。限于時間，我們今天就討論到這里吧。