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之前總結過RAMPS手術的一些內容（RAMPS手術的一點學習），這次是結合最近上的一臺胰腺中段、兩臺RAMPS和一臺擴大左半結腸根治術總結一下RAMPS/胰體尾切除的流程及陷阱，胰腺附近的解剖（主要是SMV的分支，胰體尾血管）。后續(xù)爭取補充一下術中圖片進來。 RAMPS是胰體尾癌的標準術式之一，報道RAMPS的R0切除率可高達91%，平均生存期達21個月，5年OSR為26%。標準淋巴結清掃范圍：第10、11p、11d、18組，對于胰體部腫瘤可清掃第9組。不過2022版的日本胰腺癌治療指南并不推薦預防性的擴大淋巴結清掃。 第二站淋巴結：第7、8a、8p、9、14p、14d組 第三站淋巴結：第5、6、12a、12b、12p、13a、15、17a、17b、16a2、16b1打開胃結腸韌帶及小網(wǎng)膜囊，繼續(xù)向左擴大至脾結腸韌帶，游離結腸脾區(qū)，后懸吊胃（最好是充分打開左側胃結腸后再懸吊，不然胃體大彎側吊的不夠高，術中還是會浪費助手的一只手暴露）。右側游離至胃網(wǎng)膜右起始部，注意保護Helen’s干處RGEV等血管（順便復習一下Helen’s干的解剖，見下圖）。具體右側需要顯露到什么位置主要是為了斷胰腺以及后續(xù)縫合斷面方便。
顯露胰腺上緣，尋找肝總動脈，清掃第8組LN，而后向內側尋找腹腔干根部清掃第9組LN與顯露脾動脈（注意脾動脈起始部變異的情況，見下圖，也有部分患者可能存在自腹主動脈發(fā)出的胰背動脈，術前要仔細閱片），結扎脾動脈。
脾動脈起始部的變異 于胰腺下緣下降橫結腸系膜，注意保護結腸中動靜脈，顯露SMV與SMA。注意中下胰腺靜脈（centro-inferior pancreatic vein,CIPV）和IMV（腸系膜下靜脈）的匯合點（見下圖）。如果CIPV是從SMV正前方匯入，最好是縫扎或者結扎，因為上hemolock的體積較大，后續(xù)插入切割閉合器前后調整位置時容易摩擦導致夾子脫落出血。沿SMV表面向上打開胰后隧道（12點方向無血管，但需注意兩側會有門靜脈進入胰腺的分支，向兩側牽拉胰腺時容易撕裂出血）。
CIPV的匯入點 
腸系膜下靜脈的匯合部變異 切割閉合器離斷胰頸（壓閉30s，后松開再壓閉30s，后松開再壓閉4min后激發(fā)，有些學者認為較薄且質地韌的胰腺可考慮藍釘，質地韌且較厚的胰腺可考慮金釘，太厚的胰腺超過釘倉高度則不適合使用切割閉合器），斷面止血，近端斷面注意縫扎可疑的主胰管位置以預防胰漏。進一步游離胰腺遠端，顯露門靜脈匯合部、脾靜脈，結扎脾靜脈。如果一直沿此層面向左擴大，則是傳統(tǒng)的胰體尾切除的層面，即保留了Gerota筋膜，沿途會遇到一些胰腺背側的動脈及匯入脾靜脈的小靜脈。
自腹腔干根部沿腹主動脈向下顯露SMA，清掃其左側結締組織（注意結扎發(fā)自SMA的胰背動脈），于SMA后方深部尋找左腎靜脈。沿左腎靜脈表面向左側游離至腎門，將左腎前方的Gerota筋膜切除。注意左腎表面會有Gerota的穿支血管，易出血。左腎靜脈下緣會有生殖靜脈、腰升靜脈等匯入，后方也會有輸尿管、腎動脈等結構，需注意保留。本次中患者的左腎靜脈上緣有條穿支靜脈，顯露困難，后我們阻斷了兩側后才慢慢顯露Prolene縫扎。在上半部分，需將遠端胰腺向左上方掀起，自腹腔干根部、腹主動脈向后分離直至膈?。?/span>16組，但是16組轉移視為遠處轉移。陽性是不是就不做了？），而后向左側推進至左腎上腺處，自其后方掀起腎上腺，注意結扎離斷左腎上腺動靜脈（可能不止一條），有時也會有左膈下動脈。這是借用了文獻中的圖片，LRV：左腎靜脈，LRA：左腎動脈 圖1為左側腎上腺，2為腎上腺靜脈，3為匯入左膈下靜脈、腎上腺靜脈和左腎靜脈的多條小靜脈，4為左腎靜脈，6為生殖靜脈，7為左腎 
4個血管定位的游離方向： 肝總動脈-腹腔干-脾動脈 （→） 腸系膜上靜脈-門靜脈 （↑） 腹腔干-腹主動脈-腸系膜上動脈 （↓） 左腎靜脈-左腎門 （→） 自腹主動脈左側向外側游離時深度無法控制。上方部分會先遇到腎上腺，切完后腎上腺可能已到達腎后方的脂肪囊，下方部分可通過尋找左腎靜脈-左腎表面平面向外掀起腎前方的脂肪囊，上下可能不同層面。如果單純從上向下，可能會將整個腎掀起。[1]曹鋒,大庭篤志,齋浦明夫,等. 胰體尾癌的根治性順行模塊化胰脾切除術.中華外科雜志,2016，54(11) : 833-833.[2]Negoi I, Beuran M, Hostiuc S, Negoi RI, Inoue Y. Surgical Anatomy of the Superior Mesenteric Vessels Related to Colon and Pancreatic Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sci Rep. 2018 Mar 8;8(1):4184.[3]Nishino H, Zimmitti G, Ohtsuka T, Abu Hilal M, Goh BKP, Kooby DA, Nakamura Y, Shrikhande SV, Yoon YS, Ban D, Nagakawa Y, Nakata K, Endo I, Tsuchida A, Nakamura M; Study group of Precision Anatomy for Minimally Invasive Hepato-Biliary-Pancreatic surgery (PAM-HBP surgery). Precision vascular anatomy for minimally invasive distal pancreatectomy: A systematic review. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2022 Jan;29(1):136-150.[4]潘洪濤,金浩,王勇,等. 循血管軸路徑在胰體尾癌腹腔鏡根治性順行模塊化胰脾切除術中的應用.中華肝膽外科雜志,2023，29(09) : 679-682.[5]Hongo N, Mori H, Matsumoto S, Okino Y, Ueda S, Shuto R. Anatomical variations of peripancreatic veins and their intrapancreatic tributaries: multidetector-row CT scanning. Abdom Imaging. 2010 Apr;35(2):143-53. doi: 10.1007/s00261-007-9195-3. PMID: 17594120.[6]劉榮, 尹注增,環(huán)血管法根治性上翻式胰脾切除術.中華腔鏡外科雜志（電子版）,2023，16(02) : 65-69.[7]Saadi A, Mokadem S, Chakroun M, Hermi A, Boussaffa H, Ayed H, Allouche M, Bouzouita A, Derouiche A, Ben Slama MR, Hamdoun M, Chebil M. A cadaveric anatomical study: anatomy and anatomical variations of left adrenal vein. Surg Radiol Anat. 2022 May;44(5):689-695.
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