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【引用本文】蔣奎榮，尹 杰，苗 毅. 胰體尾癌根治術(shù)手術(shù)范圍：標(biāo)準(zhǔn)切除還是模塊化切除[J]. 中國實(shí)用外科雜志,2018,38(7):828-830. 胰體尾癌根治術(shù)手術(shù)范圍： 標(biāo)準(zhǔn)切除還是模塊化切除 蔣奎榮，尹 杰，苗 毅 中國實(shí)用外科雜志,2018,38(7):828-830 作者單位：南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺外科，江蘇南京 210029 通信作者：苗毅，E-mail：miaoyi@njmu.edu.cn 胰體尾癌發(fā)病隱匿，惡性程度高，5年存活率不足8%，根治性手術(shù)仍是惟一可能治愈的手段［1-2］。1913年，Mayo 醫(yī)學(xué)中心首次報道遠(yuǎn)端胰腺聯(lián)合脾臟切除治療胰體尾癌，這一傳統(tǒng)手術(shù)方式一直沿用至今。雖然標(biāo)準(zhǔn)胰體尾切除術(shù)由于較高的后腹膜切緣陽性率，但擴(kuò)大胰腺切除或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃也并未明顯改善病人預(yù)后，且可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，因而未能得到推廣［3-4］。直至2003年，Strasberg團(tuán)隊(duì)通過對傳統(tǒng)遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)進(jìn)行一系列技術(shù)改良而提出的根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)（radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS）改變了這一現(xiàn)狀，其研究結(jié)果顯示，RAMPS較傳統(tǒng)根治術(shù)可明顯降低后腹膜切緣陽性率，從而提高R0切除率，進(jìn)而改善病人預(yù)后［5-8］。但這一結(jié)論目前并無隨機(jī)對照研究加以證實(shí)。本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料及筆者自身經(jīng)驗(yàn)介紹胰體尾癌根治術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。 1 手術(shù)范圍 胰腺癌標(biāo)準(zhǔn)胰體尾切除：（1）胰體和（或）胰尾部。（2）脾臟及脾血管。（3）清掃No.10、11、18淋巴結(jié) No.9淋巴結(jié)（僅病變位于胰腺頸部時）。（4）必要時切除左腎前筋膜。（5）必要時行無血管區(qū)的橫結(jié)腸系膜切除術(shù)（如與腫瘤相連的軟組織，但不包括結(jié)腸本身）［9-10］。 RAMPS：（1）標(biāo)準(zhǔn)胰體尾切除聯(lián)合（或不聯(lián)合）左側(cè)腎上腺切除。（2）N1站淋巴結(jié)清掃 No.7、8、9淋巴結(jié)、腹腔干周圍神經(jīng)結(jié)締組織及腸系膜上動脈前方和左側(cè)的淋巴結(jié)清掃［5］。 2 手術(shù)徑路 RAMPS強(qiáng)調(diào)順行性的手術(shù)策略，模塊化切除的手術(shù)理念以及標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍。（1）順行性手術(shù)策略：由右向左游離胰腺，較早離斷脾動靜脈，控制腫瘤血供，減少術(shù)中腫瘤播散可能，更符合腫瘤根治的“無瘤原則”。（2）模塊化切除理念：后腹膜清掃的解剖標(biāo)志為左腎靜脈，切除平面位于腎前脂肪囊之后，將是否聯(lián)合左側(cè)腎上腺切除分為前入路RAMPS和后入路RAMPS（圖1）。（3）標(biāo)準(zhǔn)N1站淋巴結(jié)，No.7、8、9淋巴結(jié)，腹腔干周圍神經(jīng)結(jié)締組織及腸系膜上動脈前方和左側(cè)的淋巴結(jié)清掃。
筆者中心自2013年開展RAMPS，至2017年12月末共完成93例。以T3期胰頸體部腫瘤為例，現(xiàn)介紹筆者單位的手術(shù)方法如下：（1）上腹部正中繞臍切口進(jìn)腹，Kocher手法游離十二脂腸及胰頭部，沿Treitz筋膜層次向左依次顯露下腔靜脈和腹主動脈，自足側(cè)向頭側(cè)清掃腹主動脈旁淋巴結(jié)締組織，術(shù)中通過懸吊左腎靜脈和右腎動脈可有助于提高清掃的徹底性，進(jìn)一步向上清掃顯露腹腔干根部及右側(cè)膈肌腳，連同No.16b1、a2淋巴結(jié)后腹膜組織的整塊清掃（圖2a）。（2）貼近橫結(jié)腸大網(wǎng)膜無血管區(qū)離斷胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入網(wǎng)膜囊，向左側(cè)分離脾結(jié)腸韌帶，依次結(jié)扎離斷胃網(wǎng)膜及胃短血管至脾上級，于胰腺下緣解剖顯露腸系膜上靜脈并向上行隧道式分離。（3）于胰腺上緣解剖顯露肝總動脈，打開動脈外鞘向上顯露肝固有動脈，懸吊肝動脈后向下清掃至門靜脈上方，向下可延續(xù)至腹腔干根部，至此完成No.7、8、12a、12p（左半側(cè)）淋巴結(jié)及腹腔干上方三角區(qū)域的清掃（圖2b）。（4）于門靜脈前方離斷胰頸部，切緣送快速病理學(xué)檢查。胰腺創(chuàng)面予縫扎止血，近端胰管單獨(dú)縫扎。進(jìn)一步向左側(cè)游離胰腺，可顯露脾動靜脈，依次于根部結(jié)扎 縫扎后離斷。（5）自腹腔干根部向下解剖至腸系膜上動脈，清掃腸系膜上動脈前方及左半側(cè)神經(jīng)結(jié)締組織，向深層解剖時可顯露左腎靜脈，由下而上清掃腹主動脈右側(cè)直至左側(cè)膈肌腳的淋巴結(jié)締組織，沿左腎靜脈表面向胰腺體尾部進(jìn)一步游離至左腎表面，清除部分腎前脂肪囊后完成標(biāo)本的整塊切除（圖2c、2d）。
3 安全性及有效性 隨著外科技術(shù)及圍手術(shù)期管理水平的不斷進(jìn)步，胰腺手術(shù)安全性明顯提高。Murakawa等［11］分析49例RAMPS病例資料顯示，其總體并發(fā)癥發(fā)生率為51.4%，術(shù)后無死亡病例。筆者認(rèn)為，RAMPS由于需要行徹底的后腹膜清掃、血管裸化和淋巴結(jié)清掃，本身難度較傳統(tǒng)手術(shù)更高，可能會增加手術(shù)時間和術(shù)中出血量，但并不增加術(shù)后胰瘺、出血、胃排空障礙等主要并發(fā)癥的發(fā)生率［12］。 聯(lián)合血管切除在胰體尾切除手術(shù)中相對少見。Rosso等［13］總結(jié)了10例聯(lián)合門靜脈-腸系膜上靜脈切除重建的RAMPS經(jīng)驗(yàn)，建議先行腸系膜上動脈入路清掃動脈周圍組織最后離斷靜脈，由于胰頭存在較難行上下切緣的游離，如端端吻合有張力時可選擇自體靜脈移植。對于胰頸部腫瘤易累及腹腔干及腸系膜上動脈根部時，可選擇聯(lián)合腹腔干切除（改良Appleby手術(shù)）。Hirano等［14］報道了23例此類手術(shù)，R0切除率高達(dá)91%；也有文獻(xiàn)報道聯(lián)合動脈切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40%，病死率達(dá)10%~35%［15］。因此，筆者認(rèn)為，聯(lián)合動脈切除盡管能提高R0切除率，但也存在較高的手術(shù)風(fēng)險，須在大型胰腺中心多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作下完成。 傳統(tǒng)胰體尾切除術(shù)切除平面位于胰腺包膜后方，而RAMPS的切除平面則位于Gerota筋膜后方。傳統(tǒng)胰體尾切除術(shù)后腹膜切緣陰性率為70%～80%，而RAMPS后腹膜切緣陰性率可高達(dá)約90%［11］。相比于標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃，RAMPS由于行N1站淋巴結(jié)清掃而明顯增加手術(shù)切除的淋巴結(jié)數(shù)目。Trottman等［16］分析了26例胰體尾切除的病例資料發(fā)現(xiàn)，RAMPS組淋巴結(jié)獲取數(shù)明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組［（11.2±6.0）枚 vs. （4.3±5.4）枚，P=0.03］；Kitagawa等［17］報道了24例RAMPS病例，平均淋巴結(jié)獲取數(shù)為24枚。目前，單中心最大樣本量（78例）RAMPS的數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，T3期及以上的腫瘤占85%，后腹膜切緣陰性率高達(dá)93.6%，“1 mm”原則下R0切除率為84.6%，平均淋巴結(jié)獲取數(shù)為20枚，平均陽性淋巴結(jié)數(shù)為1.4枚。 極低的切緣陽性率和較多的淋巴結(jié)清掃數(shù)目是否能改善病人預(yù)后？目前，還沒有大樣本量的RAMPS長期生存數(shù)據(jù)報道。Murakawa等［11］對49例RAMPS病例進(jìn)行長期隨訪，其中位隨訪時間為41.1個月，中位生存期為22.6個月，3年存活率為38.6%。兩組長期隨訪數(shù)據(jù)顯示，隨著樣本量的增加，中位生存期無明顯變化（分別為25.9個月和24.6個月），5年存活率則由35.5%降至25.1%［7-8］。而近期一篇Meta分析結(jié)果顯示，RAMPS組的總體生存期較標(biāo)準(zhǔn)根治組并未明顯延長（HR=0.65，95%CI 0.42~1.00，P=0.05），但由于其為回顧性研究，證據(jù)級別不高，仍需大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究加以驗(yàn)證［18］。 4 結(jié)語 胰體尾癌根治不能一以貫之，不同分期腫瘤單純采取標(biāo)準(zhǔn)切除或 RAMPS 顯然并不合理。對于術(shù)前判 斷 T3 及以上分期、腫瘤突破包膜而浸潤至 Gerota 筋膜層面者，應(yīng)行聯(lián)合腎上腺切除的后入路 RAMPS；而對于腫瘤分期較早、未突破胰腺包膜者，采用標(biāo)準(zhǔn)胰體尾切除或RAMPS并未達(dá)成共識。RAMPS 的遠(yuǎn)期療效需要臨床隨機(jī)對照研究證實(shí)。 （參考文獻(xiàn)略） （2018-05-13收稿） 版權(quán)聲明 本文為《中國實(shí)用外科雜志》原創(chuàng)文章。其他媒體、網(wǎng)站、公眾號等如需轉(zhuǎn)載本文，請聯(lián)系本刊編輯部獲得授權(quán)，并在文題下醒目位置注明“原文刊發(fā)于《中國實(shí)用外科雜志》，卷（期）：起止頁碼”。謝謝合作！ 點(diǎn)擊 閱讀原文 |
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