|
引言 腦小血管病(SVD)導(dǎo)致約25%的缺血性卒中、老年人(>65歲)的大多數(shù)腦內(nèi)出血和大多數(shù)血管性癡呆，并與活動(dòng)、步態(tài)、神經(jīng)行為和情緒障礙有關(guān)。2013年發(fā)表的神經(jīng)影像血管改變報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)1（STRIVE-1）旨在明確神經(jīng)影像學(xué)上SVD特征的定義；鼓勵(lì)一致、無(wú)偏見(jiàn)地使用術(shù)語(yǔ)；促進(jìn)對(duì)SVD的病因、癥狀和預(yù)后的更好理解；并促進(jìn)預(yù)防和治療選擇的改進(jìn)。STRIVE-1重點(diǎn)關(guān)注最近的小皮質(zhì)下梗死、推定源于血管的腔隙、推定源于血管的白質(zhì)高信號(hào)、血管周圍間隙、腦微出血和腦萎縮。自2013年以來(lái)，對(duì)SVD影像特征的理解有了重大進(jìn)展，包括SVD影像特征隨時(shí)間變化的外觀、它們之間的相互關(guān)系、新的SVD影像特征，以及改進(jìn)的腦結(jié)構(gòu)和血管功能損傷的MRI生物標(biāo)志物。 對(duì)于這份立場(chǎng)文件，STRIVE調(diào)查人員重新召集，更新了2013年SVD神經(jīng)影像特征的標(biāo)準(zhǔn)和建議。STRIVE-2繼續(xù)關(guān)注神經(jīng)影像特征和研究用途，而不是主要關(guān)注臨床特征或SVD的臨床管理。我們還討論了新興的影像特征和需要標(biāo)準(zhǔn)化以便在研究中更廣泛應(yīng)用的關(guān)鍵定量成像方法。 STRIVE-1術(shù)語(yǔ)的采用 STRIVE-1提出了描述影像特征并避免對(duì)病理、病理生理學(xué)和臨床關(guān)聯(lián)做出假設(shè)的關(guān)鍵SVD特征術(shù)語(yǔ)。最佳術(shù)語(yǔ)應(yīng)具體、簡(jiǎn)短，如果先前使用準(zhǔn)確，則與先前使用相關(guān)，且不做假設(shè)。我們的系統(tǒng)文獻(xiàn)搜索顯示，STRIVE-1推薦的推定源于血管的白質(zhì)高信號(hào)、血管周圍間隙和腦微出血術(shù)語(yǔ)已取代了這些特征的其他可變術(shù)語(yǔ)。然而，對(duì)于最近的小皮質(zhì)下梗死、腔隙和腦萎縮，推薦的術(shù)語(yǔ)使用較少。我們重新評(píng)估了這些術(shù)語(yǔ)，以確定是否有更好或更直觀的術(shù)語(yǔ)可用，采用與STRIVE-1相同的審查過(guò)程，以改進(jìn)研究和臨床實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)。 方法 我們召集了50位專家——一些來(lái)自STRIVE-1，一些是新的貢獻(xiàn)者——反映了廣泛的專業(yè)知識(shí)、地理位置和SVD研究活動(dòng)。這些專家被分為十個(gè)工作組。每個(gè)工作組負(fù)責(zé)人提供了基于證據(jù)的文本和建議，經(jīng)全組討論和同意。我們邀請(qǐng)了四位新的外部顧問(wèn)審閱最終草案，對(duì)有爭(zhēng)議的點(diǎn)或他們認(rèn)為沒(méi)有充分代表或描述不夠清楚的項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)論和討論。 我們系統(tǒng)搜索文獻(xiàn)，評(píng)估STRIVE-1術(shù)語(yǔ)的協(xié)調(diào)性以及新發(fā)現(xiàn)。我們調(diào)查了STRIVE-2組關(guān)于他們當(dāng)前的臨床和研究獲取協(xié)議。與STRIVE-1一樣，術(shù)語(yǔ)和定義應(yīng)反映影像特征，避免對(duì)機(jī)制或病理改變做出假設(shè)，特別是當(dāng)機(jī)制和病理尚未完全理解時(shí)，以免影響未來(lái)的SVD研究——即避免信息偏差，描述你所看到的，而不是你認(rèn)為你看到的。 我們使用德?tīng)柗圃瓌t，在工作組內(nèi)以及在兩次研討會(huì)上進(jìn)行廣泛透明的討論，并就有爭(zhēng)議的話題進(jìn)行匿名在線調(diào)查，然后最終確定共識(shí)文件。STRIVE-2將更新EQUATOR網(wǎng)絡(luò)報(bào)告指南中的STRIVE-1條目。為協(xié)助應(yīng)用和解釋STRIVE-2，我們提供了關(guān)于SVD特征的不尋常外觀、解釋的注意事項(xiàng)以及特征之間的時(shí)間演變和界限的更多細(xì)節(jié)。 STRIVE-2在STRIVE-1的基礎(chǔ)上進(jìn)行擴(kuò)展，專注于SVD的新知識(shí)，同時(shí)避免重復(fù)先前的信息。因此，STRIVE-2應(yīng)與STRIVE-1一起閱讀和使用。
圖1. 區(qū)分源自血管的小血管疾病與其他病因的神經(jīng)影像學(xué)特征，以及近期小皮質(zhì)下梗死與偶然發(fā)現(xiàn)的 DWI 高信號(hào)病灶(A) 約 15% 的近期小皮質(zhì)下梗死或偶然發(fā)現(xiàn)的 DWI 高信號(hào)病灶是由心臟或頭頸部大動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落的栓子引起的。這些梗死往往較大（盡管尚未確定大小界限），呈管狀（沿著穿支動(dòng)脈的走行方向）而非圓形或卵圓形，伴有其他腦區(qū)同時(shí)出現(xiàn)的急性病灶，并且多見(jiàn)于基底節(jié)而非半卵圓中心。除小皮質(zhì)下梗死外，如果皮質(zhì)中存在一個(gè)或多個(gè)急性或陳舊性（即慢性）梗死，則栓塞的可能性增加，因此應(yīng)仔細(xì)尋找這些急性或陳舊性梗死。 (B) 引起明顯卒中癥狀的病灶（例如，近期小皮質(zhì)下梗死）通常位于主要的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)傳導(dǎo)通路（如圖左側(cè)所示）。隱匿性病灶通常位于這些通路之外或體積非常?。ㄈ鐖D右側(cè)所示，以及相應(yīng)的癥狀）。DWI = 擴(kuò)散加權(quán)成像。 自 STRIVE-1 以來(lái)，近期小皮質(zhì)下梗死的殘留表現(xiàn)形式出現(xiàn)了很大的變異性，包括消失、直徑小于 3 毫米的腔隙（見(jiàn)下一節(jié)）、空洞形成、腔隙周圍出現(xiàn)含鐵血黃素沉積（T2* 低信號(hào)）環(huán)，或僅有少量含鐵血黃素沉積（T2* 低信號(hào)）斑點(diǎn)而無(wú)其他殘留后遺癥（圖 2，附錄第 10-12、31-33 頁(yè)）。近期小皮質(zhì)下梗死周圍的白質(zhì)束變性可導(dǎo)致新的鄰近白質(zhì)高信號(hào)（如果位于近期小皮質(zhì)下梗死的上方，則稱為“帽狀”；如果位于下方，則稱為“軌道狀”）。最終表現(xiàn)形式差異的原因尚不清楚，但包括初始病灶大小、組織損傷、炎癥、合并癥、位置、微循環(huán)變化或個(gè)體易感性。  急性小血管疾病病灶表現(xiàn)形式的范圍從上到下列出，從表現(xiàn)為卒中的近期小皮質(zhì)下梗死到其長(zhǎng)期結(jié)果。從表現(xiàn)為卒中的近期小皮質(zhì)下梗死（頂行）開(kāi)始，一些病灶可能會(huì)在經(jīng)歷一段所謂的“模糊期”（第二行，箭頭所示）后暫時(shí)消失，然后在幾個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間后達(dá)到最終的永久性表現(xiàn)（第二行以下），范圍從完全空洞形成（第三行，左，腔隙）到部分空洞形成（第三行，中間），再到直徑小于 3 毫米的微小腔隙（第三行，右）。從上往下，列舉了一些病灶的例子：沒(méi)有空洞形成（第四行，白質(zhì)高信號(hào)或灰質(zhì)液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)高信號(hào)）；完全消失（第五行，恢復(fù)）；或變成殘留的含鐵血黃素小斑點(diǎn)（最下面一行，左，箭頭所示）或出現(xiàn)含鐵血黃素環(huán)（最下面一行，右，箭頭所示），這可能被誤認(rèn)為是陳舊性出血（即數(shù)月至數(shù)年）。更詳細(xì)的圖像見(jiàn)附錄（第 31-33 頁(yè)）。 腔隙（推測(cè)為血管源性的） STRIVE-1 將推測(cè)為血管源性的腔隙定義為一個(gè)圓形或卵圓形、皮質(zhì)下、充滿液體（類似腦脊液）的空腔，其可由多種原因引起（圖 3）。腔隙在半卵圓中心和基底節(jié)的體積可能比大腦其他部位更大。其大小界限定義為 3-15 毫米（軸向）；然而，現(xiàn)在已經(jīng)明確，小于 3 毫米的腔隙可能是近期小皮質(zhì)下梗死的最終結(jié)果（圖 2，附錄第 31-33 頁(yè)）。此外，有時(shí)血管周圍間隙的直徑也會(huì)大于 3 毫米。由近期小皮質(zhì)下梗死引起的腔隙可能缺乏 T2 高信號(hào)環(huán)。因此，僅憑大小或環(huán)無(wú)法完美地區(qū)分腔隙和血管周圍間隙，因此還應(yīng)考慮形狀、共同定位的血管周圍間隙和周圍組織信號(hào)（附錄第 10-12 頁(yè)）。
圖 3. 與小血管疾病相關(guān)的病灶的 MRI 特征 該圖顯示了小血管疾病特征的例子（上）、其相應(yīng)的示意圖（中）和 MRI 特征總結(jié)（下）。與偶然發(fā)現(xiàn)的 DWI 高信號(hào)病灶相關(guān)的其他特征的例子見(jiàn)附錄（第 31 頁(yè)）。DWI = 擴(kuò)散加權(quán)成像。FLAIR = 液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)。SWI = 磁敏感加權(quán)成像。 “腔隙”一詞的使用仍然存在差異（附錄第 29 頁(yè)），但我們還沒(méi)有找到更好的術(shù)語(yǔ)。因此，我們?nèi)匀还膭?lì)使用“腔隙”，但將其使用限制在空洞性病灶，并且僅當(dāng)有合理的把握確定其是由血管損傷引起時(shí)才添加“推測(cè)為血管源性的”（圖）。一般來(lái)說(shuō)，腔隙不應(yīng)與梗死聯(lián)系在一起，除非確定其是由小皮質(zhì)下梗死引起的，因?yàn)榍幌兑部赡苁怯沙鲅鸬模诮】到M織中從頭出現(xiàn)，或出現(xiàn)在白質(zhì)高信號(hào)內(nèi)部或邊緣。 對(duì)于以前沒(méi)有發(fā)生過(guò)卒中的人來(lái)說(shuō)，腔隙至少會(huì)使其未來(lái)發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加一倍，腔隙會(huì)增加以前發(fā)生過(guò)卒中的人發(fā)生不良長(zhǎng)期結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)。 推測(cè)為血管源性的白質(zhì)高信號(hào)，即研究最多的 SVD 表現(xiàn)，在 T2 加權(quán)（最好是 FLAIR）MRI 序列上表現(xiàn)為高信號(hào)，并且通常在兩個(gè)半球之間對(duì)稱（圖 3）。STRIVE-1 中提出的“推測(cè)為血管源性的白質(zhì)高信號(hào)”一詞已被廣泛采用，應(yīng)鼓勵(lì)使用，避免使用“缺血性白質(zhì)高信號(hào)”等術(shù)語(yǔ)（附錄第 23 頁(yè)）。用于描述深部灰質(zhì)或腦干病變的“皮質(zhì)下高信號(hào)”一詞仍然適用。 白質(zhì)高信號(hào)與未來(lái)發(fā)生卒中、卒中嚴(yán)重程度、認(rèn)知能力下降、死亡、依賴性、步態(tài)障礙和神經(jīng)精神癥狀相關(guān)，并影響包括記憶在內(nèi)的所有主要認(rèn)知領(lǐng)域。白質(zhì)高信號(hào)通常隨著年齡和時(shí)間的增長(zhǎng)而增加，但由于尚未完全了解的原因，不同年齡段健康人群中報(bào)告的白質(zhì)高信號(hào)量差異很大，因此，目前無(wú)法提供可靠的、按年齡分層的白質(zhì)高信號(hào)規(guī)范數(shù)據(jù)。 白質(zhì)高信號(hào)表明組織損傷區(qū)域延伸至外觀健康的周圍組織，可通過(guò)定量成像檢測(cè)到（見(jiàn)定量成像部分）。白質(zhì)高信號(hào)的面積也可能減少，這可能反映了在發(fā)生永久性損傷之前，過(guò)量的間質(zhì)液被吸收。 橫斷面研究表明，白質(zhì)高信號(hào)與腦血管反應(yīng)性受損、血腦屏障通透性增加、血管搏動(dòng)性增加、靜脈膠原化和靜息腦血流量減少相關(guān)，但白質(zhì)高信號(hào)與腦血流量之間的縱向關(guān)系尚不清楚。 盡管有許多半自動(dòng)和自動(dòng)方法可用于評(píng)估白質(zhì)高信號(hào)，但其可重復(fù)性和可比性仍缺乏深入的描述（附錄第 11 頁(yè)）?；谏疃葘W(xué)習(xí)的算法正在開(kāi)發(fā)中，但這些算法仍需驗(yàn)證（見(jiàn)圖像分析部分）。因此，STRIVE-1 和 HARNESS 中描述的經(jīng)過(guò)充分驗(yàn)證的視覺(jué)評(píng)分方法仍然有效。 血管周圍間隙 血管周圍間隙是充滿液體的圓形、卵圓形或線形空間，沿著走行于白質(zhì)或深部灰質(zhì)的小穿通血管的典型路徑分布（圖 3）。STRIVE-1 提出了“血管周圍間隙”一詞來(lái)指代 MRI 上可見(jiàn)的血管周圍間隙（沒(méi)有“擴(kuò)大”的形容詞），該術(shù)語(yǔ)已被廣泛采用（圖；附錄第 29 頁(yè)）。在腦部 MRI 上，血管周圍間隙的信號(hào)強(qiáng)度與腦脊液相似。除非位于白質(zhì)高信號(hào)內(nèi)，否則通常沒(méi)有 T2 高信號(hào)環(huán)。血管周圍間隙的最大軸向直徑通常小于 3 毫米（圖；附錄第 11-12 頁(yè)）。它們?cè)诨坠?jié)和半卵圓中心最為突出，但不應(yīng)與基底節(jié)下部發(fā)現(xiàn)的孤立性發(fā)育性血管周圍腔內(nèi)陷混淆。T2加權(quán)和磁敏感加權(quán)序列以及 7 特斯拉 (T) MRI顯示，MRI 可見(jiàn)的血管周圍間隙主要是小動(dòng)脈周圍間隙。 血管周圍間隙的數(shù)量隨著年齡和血管危險(xiǎn)因素的增加而增加，具有高度的遺傳性，并且與年齡和危險(xiǎn)因素的相關(guān)性因位置而異（附錄第 10-12 頁(yè)），因此潛在的病理生理機(jī)制可能因解剖分布而異。在波士頓 2.0 腦淀粉樣血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)中，半卵圓中心血管周圍間隙負(fù)荷高，同時(shí)伴有單個(gè)嚴(yán)格的腦葉出血特征（即腦出血、腦微出血或皮質(zhì)淺表性含鐵血黃素沉積癥），則提示可能存在腦淀粉樣血管病。盡管在廣泛的年齡范圍內(nèi)，少數(shù)血管周圍間隙可能是生理性的，但大量的血管周圍間隙負(fù)荷與常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ɡ缱渲?、腦淀粉樣血管病和阿爾茨海默?。┫嚓P(guān)。血管周圍間隙可能比腔隙或腦微出血更早出現(xiàn)在腦部 MRI 上，并且先于白質(zhì)高信號(hào)出現(xiàn)。血管周圍間隙可能反映了腦間質(zhì)液和廢物清除受損，而在睡眠期間廢物清除能力可能會(huì)變差。 血管周圍間隙的量化采用視覺(jué)評(píng)分量表（附錄第 10-12 頁(yè)），這在臨床研究中很實(shí)用，但缺乏敏感性?，F(xiàn)在可以使用計(jì)算方法來(lái)量化多個(gè)血管周圍間隙參數(shù)（附錄第 10-12 頁(yè)）。這些計(jì)算方法顯示，與白質(zhì)高信號(hào)、視網(wǎng)膜血管直徑（例如，較小的動(dòng)脈和較寬的靜脈，它們是腦小穿通動(dòng)脈和靜脈的代表）或基因變異（反映相關(guān)的血管功能障礙機(jī)制）的相關(guān)性具有更高的敏感性。建議使用高分辨率 T2 加權(quán)圖像來(lái)最好地（即最敏感地）檢測(cè)血管周圍間隙，但也可以使用 T1 加權(quán)圖像。 腦微出血 STRIVE-1 將腦微出血定義為在 MRI T2* 或磁敏感加權(quán)序列上呈低信號(hào)的小病灶，通常直徑為 2-5 毫米（圖）。最初的 STRIVE-1 術(shù)語(yǔ)“腦微出血”已被廣泛采用（圖 3）。 MRI 引導(dǎo)的神經(jīng)病理學(xué)檢查表明，大多數(shù)符合這些影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的病灶在神經(jīng)病理學(xué)檢查中確實(shí)與微出血相符。腦微出血可以在不同的解剖位置發(fā)現(xiàn)，在腦淀粉樣血管病中通常位于皮質(zhì)灰質(zhì)和皮質(zhì)旁白質(zhì)，或在動(dòng)脈硬化中位于深部腦結(jié)構(gòu)（例如，深部灰質(zhì)、白質(zhì)和腦干），但區(qū)域和病理學(xué)存在重疊，并且可能具有共同的病理生理機(jī)制，即血管壁增厚、重塑和血腦屏障功能障礙可由淀粉樣蛋白 β 積聚、動(dòng)脈硬化性血管病變或兩者共同引發(fā)。對(duì)于老年患者（年齡 > 65 歲），嚴(yán)格的腦葉腦微出血對(duì)腦淀粉樣血管病具有良好的診斷準(zhǔn)確性，但也可能出現(xiàn)其他病理學(xué)表現(xiàn)?；旌系纳畈?腦葉腦微出血可能反映了動(dòng)脈硬化。 微出血國(guó)際合作網(wǎng)絡(luò)評(píng)分可以預(yù)測(cè)抗凝治療期間繼發(fā)性卒中預(yù)防期間腦出血和缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，但缺血性卒中復(fù)發(fā)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)腦出血，這表明腦微出血不應(yīng)影響抗血小板或抗凝藥物在二級(jí)預(yù)防中的使用。一些隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)還表明，腦微出血不會(huì)改變抗血栓治療對(duì)腦微出血形成或臨床結(jié)局的影響，但還需要更多的試驗(yàn)。在腦淀粉樣血管病中，一旦考慮到皮質(zhì)淺表性含鐵血黃素沉積癥，腦微出血對(duì)預(yù)測(cè)未來(lái)腦葉出血的獨(dú)立貢獻(xiàn)很小。 腦微出血的評(píng)估采用視覺(jué)評(píng)分。由于體積小、稀疏且存在多種模擬物（例如，相關(guān)國(guó)家/地區(qū)的血管、礦化和囊蟲(chóng)），因此很難通過(guò)計(jì)算方法檢測(cè)到這些微出血。CT 成像可以幫助區(qū)分真正的腦微出血與鈣化的囊蟲(chóng)和其他模擬物。正在開(kāi)發(fā)的計(jì)算方法需要驗(yàn)證。 皮質(zhì)淺表性含鐵血黃素沉積癥 STRIVE-1 將皮質(zhì)淺表性含鐵血黃素沉積癥定義為“神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)表明慢性出血?dú)埩粑锎嬖谟跍\表皮質(zhì)內(nèi)或其表面“ 皮質(zhì)淺表性含鐵血黃素沉積癥可由凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血、血管畸形引起的淺表皮質(zhì)出血、梗死灶的出血性轉(zhuǎn)化或外傷引起。老年患者的大多數(shù)皮質(zhì)淺表性含鐵血黃素沉積癥是由晚期軟腦膜血管腦淀粉樣血管病引起的凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的， 有時(shí)伴有繼發(fā)性皮質(zhì)缺血性損傷。 T2* 加權(quán)梯度回波或其他血液敏感序列顯示皮質(zhì)淺表性含鐵血黃素沉積癥為皮質(zhì)上的線性低信號(hào)（圖 3）。皮質(zhì)淺表性含鐵血黃素沉積癥（以及小腦淺表性含鐵血黃素沉積癥）是在適當(dāng)?shù)呐R床環(huán)境中診斷晚期腦淀粉樣血管病的準(zhǔn)確診斷生物標(biāo)志物，因此被納入波士頓標(biāo)準(zhǔn) 2.0。 在腦淀粉樣血管病和急性凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血或皮質(zhì)淺表性含鐵血黃素沉積癥（偶爾為腦微出血）患者中觀察到的短暫性局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，通常是單側(cè)的、復(fù)發(fā)的和定型的擴(kuò)散性感覺(jué)障礙，在臨床表現(xiàn)與凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血、皮質(zhì)淺表性含鐵血黃素沉積癥（或偶爾為腦微出血）的位置之間存在解剖學(xué)相關(guān)性。 皮質(zhì)淺表性含鐵血黃素沉積癥是腦淀粉樣血管病未來(lái)臨床事件的有力預(yù)測(cè)因素，例如未來(lái)腦出血、功能衰退和腦出血后癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。 腦出血和其他出血性標(biāo)志物 約 85% 的腦出血是由 SVD（腦小血管?。?引起的。STRIVE-1 建議使用共識(shí)術(shù)語(yǔ)“推測(cè)由 SVD 引起的自發(fā)性腦出血”來(lái)代替“原發(fā)性腦出血”，因?yàn)椤霸l(fā)性”的定義不明確，并且為了避免阻止對(duì)腦出血的其他潛在原因的調(diào)查。 由 SVD 引起的腦出血包括穿通動(dòng)脈（即動(dòng)脈硬化）血管病變和腦淀粉樣血管病。腦淀粉樣血管病與腦葉腦出血相關(guān)，因此，改進(jìn)和標(biāo)準(zhǔn)化深部腦出血與腦葉腦出血分類的評(píng)分工具，例如腦出血解剖評(píng)分工具（已針對(duì) CT 和 MRI 進(jìn)行驗(yàn)證），可能有助于識(shí)別腦淀粉樣血管病風(fēng)險(xiǎn)增加的患者。使用兩種基于 CT 的生物標(biāo)志物（蛛網(wǎng)膜下腔延伸和腦出血的指狀突起）和 APOE 基因型的愛(ài)丁堡腦淀粉樣血管病標(biāo)準(zhǔn)可能有助于在 MRI 可能不可用或 MRI 可用性差的地區(qū)診斷急性期腦淀粉樣血管病相關(guān)的腦出血。愛(ài)丁堡 CT 和波士頓 MRI 腦淀粉樣血管病標(biāo)準(zhǔn)在由散發(fā)性或遺傳性腦淀粉樣血管病引起的急性腦出血中具有合理的一致性。 腦萎縮 STRIVE-1 將腦萎縮定義為“與特定宏觀局灶性損傷（如外傷或梗死）無(wú)關(guān)的腦容量減少”（圖）。理想情況下，腦萎縮應(yīng)指多次評(píng)估之間腦容量的減少。在橫斷面上，腦萎縮的定義需要參考（例如，顱內(nèi)容積）、經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的量表以及局部或全局計(jì)算規(guī)范。在指與腦 SVD 相關(guān)的腦容量損失時(shí)，我們更喜歡使用“腦萎縮”一詞而不是“腦容量”一詞。 腦萎縮不是 SVD 的特異性標(biāo)志物，伴隨的神經(jīng)退行性疾病可能是其主要原因。盡管如此，腦萎縮在 SVD 中確實(shí)會(huì)發(fā)生，并且已顯示出對(duì)預(yù)后和監(jiān)測(cè)的價(jià)值。自 STRIVE-1 以來(lái)，人們對(duì) SVD 中腦萎縮的興趣有所增加，2014-21 年發(fā)表的論文數(shù)量是 STRIVE-1 前 7 年的三倍。皮質(zhì)下萎縮（例如，腦室體積增加）和皮質(zhì)萎縮（例如，變薄和腦溝增寬）都可能是由 SVD 引起的。潛在的機(jī)制包括繼發(fā)性束和局灶性皮質(zhì)損失，以及可能的小病灶（例如，皮質(zhì)微梗死）的積累。SVD 中的區(qū)域性萎縮，包括海馬體萎縮，與其他神經(jīng)退行性過(guò)程（包括阿爾茨海默病）相關(guān)的萎縮重疊，但 SVD 中腦萎縮的空間模式仍有待闡明。由于腦萎縮并非 SVD 特有，因此應(yīng)考慮同時(shí)發(fā)生的病理學(xué)。 腦萎縮的測(cè)量方法差異很大，自動(dòng)方法的使用越來(lái)越多；視覺(jué)量表仍然有用。局灶性宏觀（包括血管）病變可能會(huì)混淆腦萎縮的測(cè)量，對(duì)于如何處理局灶性病變尚無(wú)一致意見(jiàn)。皮質(zhì)厚度測(cè)量需要大量的后處理，這在存在廣泛的 SVD 特征時(shí)容易出錯(cuò)，這也是由于 SVD 對(duì)灰質(zhì)和白質(zhì)對(duì)比度的影響。為了提高一致性并避免后處理問(wèn)題，應(yīng)推遲腦萎縮的定量測(cè)量，直到任何急性病灶在 MRI 上穩(wěn)定下來(lái)。應(yīng)使用特定的質(zhì)量控制程序處理來(lái)自重度 SVD 患者的大型數(shù)據(jù)集（表 1、表 2）。 表 1. 小血管疾病神經(jīng)影像學(xué)特征的建議圖像采集標(biāo)準(zhǔn)    ARWMC = 年齡相關(guān)性白質(zhì)改變。BOMBS = 腦觀察者微出血量表。ICC = 組內(nèi)相關(guān)系數(shù)。MARS = 微出血解剖評(píng)分量表。NODDI = 神經(jīng)突方向分散和密度成像。 * 根據(jù)病灶的表觀大小，將其視為點(diǎn)狀病灶或容積性病灶（或兩者兼而有之）可能更為合適。質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)相應(yīng)選擇。 ? 可以使用專用軟件包導(dǎo)出各種參數(shù)，但目前缺乏客觀的質(zhì)量指標(biāo)和技術(shù)驗(yàn)證，或很少見(jiàn)。 ? 建議在多中心前瞻性研究中協(xié)調(diào)采集參數(shù)。 如果您對(duì)腦影像數(shù)據(jù)分析感興趣，請(qǐng)瀏覽以下鏈接（直接點(diǎn)擊即可瀏覽），感謝轉(zhuǎn)發(fā)支持。(可添加微信號(hào)19962074063或18983979082咨詢)： 重慶： 思影科技功能磁共振(fMRI)數(shù)據(jù)處理業(yè)務(wù) 思影科技彌散加權(quán)成像（DWI）數(shù)據(jù)處理 新興的 SVD 特征 偶然發(fā)現(xiàn)的 DWI 陽(yáng)性病變 背景： 越來(lái)越多地發(fā)現(xiàn) DWI 陽(yáng)性的小型皮質(zhì)下和微小皮質(zhì)病變，這些病變大多是隱匿性的（即沒(méi)有伴隨的局灶性神經(jīng)功能缺損）。 它們與最近發(fā)生的小型皮質(zhì)下梗死（如果位于皮質(zhì)下）（圖 1、圖 2）以及發(fā)生在過(guò)去幾周內(nèi)且皮質(zhì)內(nèi)直徑小于 5 毫米的皮質(zhì)微梗死相重疊。偶然發(fā)現(xiàn)的 DWI 陽(yáng)性小型皮質(zhì)下和微小皮質(zhì)病變可能會(huì)消失，也可能演變成白質(zhì)高信號(hào)、腔隙或舊皮質(zhì)微梗死（圖 2，附錄第 31 頁(yè)），從而部分解釋了 SVD 的進(jìn)展。偶然發(fā)現(xiàn)的 DWI 陽(yáng)性小型皮質(zhì)下和微小皮質(zhì)病變?cè)趪?yán)重 SVD（例如，伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病以及腦出血的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈?。┲凶畛Ｒ?jiàn)，這支持了潛在的內(nèi)在小血管異常。然而，與最近發(fā)生的小型皮質(zhì)下梗死類似，DWI 陽(yáng)性小型皮質(zhì)下和微小皮質(zhì)病變也可能由心臟或動(dòng)脈栓塞或血壓下降等血液動(dòng)力學(xué)改變引起（附錄第 8 頁(yè)）。 術(shù)語(yǔ)： 常用的術(shù)語(yǔ)包括急性偶然性梗死、DWI 或 DWI 陽(yáng)性病變、DWI 高信號(hào)和隱匿性腦梗死。由于這些病變的起源、性質(zhì)和臨床意義尚不清楚，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的討論和投票，我們建議將偶然發(fā)現(xiàn)的 DWI 陽(yáng)性病變這一共識(shí)術(shù)語(yǔ)用于偶然檢測(cè)到的軸向直徑小于或等于 20 毫米的 DWI 高信號(hào)病變。偶然發(fā)現(xiàn)通常是指在沒(méi)有新的局灶性神經(jīng)功能缺損的情況下，或在病變位置與過(guò)去幾周的任何癥狀無(wú)關(guān)的情況下，在 MRI 掃描中發(fā)現(xiàn)的病變。 定義： 偶然發(fā)現(xiàn)的 DWI 陽(yáng)性病變?cè)?DWI 上表現(xiàn)為小的、高信號(hào)的病變，在表觀彌散系數(shù)圖上有相應(yīng)的低信號(hào)或等信號(hào)。值得注意的是，這些病變?cè)?FLAIR 或 T2 加權(quán) MRI 上也可能表現(xiàn)為高信號(hào)，在 T1 加權(quán) MRI 上表現(xiàn)為低信號(hào)。伴有 T1 高信號(hào)的偶然發(fā)現(xiàn)的 DWI 陽(yáng)性病變提示存在急性出血成分（梗死的出血性轉(zhuǎn)化或原發(fā)性出血）。因此，必須結(jié)合其他核心序列使用 DWI。反之亦然，如果及時(shí)掃描，其他偶然發(fā)現(xiàn)的病變（例如，腔隙或白質(zhì)高信號(hào)）也可能是 DWI 陽(yáng)性的。因此，應(yīng)鼓勵(lì)更多地使用 DWI 來(lái)突出顯示過(guò)去幾周的隱匿性病變。 偶然發(fā)現(xiàn)的 DWI 陽(yáng)性病變的評(píng)估目前是視覺(jué)上的；計(jì)算方法正在開(kāi)發(fā)中。 未來(lái)方向： 在過(guò)去十年中，與偶然發(fā)現(xiàn)的 DWI 陽(yáng)性病變相關(guān)的研究非?；钴S。然而，STRIVE-2 小組的共識(shí)是，在該特征成為公認(rèn)的 SVD 標(biāo)志物之前，仍需要進(jìn)行研究，以解決有關(guān)偶然發(fā)現(xiàn)的 DWI 陽(yáng)性病變的原因、病理、臨床相關(guān)性、與癥狀的關(guān)系以及與最近發(fā)生的小型皮質(zhì)下梗死的重疊等未知問(wèn)題。 腦結(jié)構(gòu)和功能的定量成像標(biāo)志物 SVD 腦損傷的結(jié)構(gòu)性定量成像標(biāo)志物 背景： 幾種定量成像方法可以表征 SVD 的成像特征（采集標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表 1）。 彌散成像： 彌散成像是一個(gè)總稱，包括圖像采集、處理和建模。簡(jiǎn)單的 DWI 用于檢測(cè)急性缺血性病變，多方向 DWI 采集與彌散模型一起有助于表征組織的微觀結(jié)構(gòu)。彌散張量成像是一種捕捉水?dāng)U散的大小和空間各向異性的模型。 骨架化平均彌散度的峰寬等技術(shù)可以比傳統(tǒng)標(biāo)志物更好地檢測(cè)與 SVD 臨床缺陷的關(guān)聯(lián)。使用雙張量模型計(jì)算的自由水分?jǐn)?shù)顯示出類似的潛力。彌散指標(biāo)可以自動(dòng)導(dǎo)出，并在多中心研究中發(fā)揮作用。在 SVD 中，纖維束成像和結(jié)構(gòu)連接組學(xué)尚未顯示出優(yōu)于簡(jiǎn)單彌散指標(biāo)的優(yōu)勢(shì)。彌散成像取決于采集選擇、場(chǎng)強(qiáng)和掃描儀制造商。應(yīng)始終報(bào)告此類信息。盡管對(duì) SVD 腦損傷很敏感，但彌散指標(biāo)的特異性較差。在記憶診所的患者中，SVD 對(duì)彌散指標(biāo)的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于阿爾茨海默病。對(duì)體素內(nèi)纖維群水平的分析（即：FBA，基于纖維束的分析）可能會(huì)進(jìn)一步提高特異性。 我們贊成客觀地報(bào)告彌散改變（推薦術(shù)語(yǔ)見(jiàn)附錄第 24 頁(yè)），避免對(duì)特定病理過(guò)程的假設(shè)。 腦組織磁敏感圖 組織磁敏感性的改變可以反映鐵沉積或其他磁敏感性改變，這與多種腦部病變有關(guān)，包括血管疾病和阿爾茨海默病。目前已建立的測(cè)量方法，如 T2* 加權(quán)成像和磁敏感加權(quán)成像，是半定量的。定量技術(shù)，如 R2* 弛豫測(cè)定和定量磁敏感圖，很有前景（附錄第 9 頁(yè)）。 未來(lái)方向： 需要進(jìn)行研究，以確定彌散或定量測(cè)量在傳統(tǒng) MRI 之外的附加價(jià)值。 SVD 中腦血管功能的標(biāo)志物 背景： 前幾節(jié)中討論的 SVD 特征主要涉及由起源于脈管系統(tǒng)的疾病引起的組織變化。腦血管功能標(biāo)志物提供了 SVD 改變的可靠補(bǔ)充測(cè)量指標(biāo)（附錄第 13-14 頁(yè)）。 灌注和血流成像： 組織灌注是指每分鐘輸送到單位質(zhì)量組織的血液量（即腦血流量），而組織灌注對(duì)刺激的變化稱為腦血管反應(yīng)性。動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比 MRI 用于靜態(tài)灌注成像，動(dòng)態(tài)增強(qiáng) MRI 用于血腦屏障成像，使用外源性對(duì)比劑注射來(lái)測(cè)量腦血流量或血腦屏障功能，而動(dòng)脈自旋標(biāo)記 MRI使用血液的磁標(biāo)記進(jìn)行靜態(tài)灌注成像（附錄第 13-14 頁(yè)）。 橫斷面研究表明，低腦血流量與更多的白質(zhì)高信號(hào)相關(guān)，并且在白質(zhì)高信號(hào)中低于在外觀健康的白質(zhì)中。在白質(zhì)高信號(hào)中，腦血管反應(yīng)性降低，但縱向研究很少。 相位對(duì)比磁共振成像 (Phase contrast MRI) 和雙功超聲 (duplex ultrasound) 可以評(píng)估顱內(nèi)大動(dòng)脈和靜脈竇的血流速度和搏動(dòng)性，并估計(jì)總腦血流量和全腦血流量。搏動(dòng)性反映了測(cè)量點(diǎn)的血管硬度，但也反映了心輸出量、上游和下游血管順應(yīng)性以及組織順應(yīng)性。盡管一些橫斷面研究表明， SVD 患者的血管搏動(dòng)性會(huì)增加，但縱向研究表明，SVD 的惡化可能早于搏動(dòng)性增加。 血腦屏障成像： 2013 年以來(lái)的證據(jù)表明，輕微的血腦屏障功能障礙是 SVD 的早期病理生理機(jī)制；然而，這種功能障礙并非 SVD 特有的。專門的復(fù)雜 MRI 技術(shù)通過(guò)測(cè)量釓基對(duì)比劑從血管中滲漏，然后模擬其隨時(shí)間推移的分布來(lái)測(cè)量血腦屏障功能障礙。這些方法已經(jīng)顯示出與白質(zhì)高信號(hào)、認(rèn)知障礙、局部低灌注和反映組織退化的組織彌散性增加相關(guān)的輕微血腦屏障滲漏。 SVD 成像和分析標(biāo)準(zhǔn) 圖像采集： MRI 成像方法： 表 1 總結(jié)了 SVD 中優(yōu)于 CT 的 MRI 成像方法，包括我們對(duì) STRIVE-2 成員的調(diào)查結(jié)果。一些聯(lián)盟也提出了標(biāo)準(zhǔn)化的圖像采集方案。 3T MRI 成像已經(jīng)取代了 1.5T 成像。更高的場(chǎng)強(qiáng)提高了皮質(zhì)腦微梗死和穿支動(dòng)脈 的可視化，特別是在 7T 時(shí)，但可用性仍然很差。3D 或體積 MRI 成像廣泛用于研究，并且它們?cè)谂R床實(shí)踐中也越來(lái)越多地被使用。1 毫米各向同性體素現(xiàn)在是結(jié)構(gòu)成像的常用空間分辨率，對(duì)定量分析也很重要。創(chuàng)新的多波段成像方法減少了采集時(shí)間并提高了許多二維方法的分辨率。 SVD 的影像采集核心臨床方案仍然集中在 T1 加權(quán)、T2 加權(quán)、FLAIR、彌散和磁敏感成像。 圖像分析： 所有 SVD 病變類型（單獨(dú)或組合）的計(jì)算圖像分析都取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。HARNESS 和 Mark VCID等國(guó)際聯(lián)盟提出了實(shí)施圖像分析工具的框架，這些工具涵蓋技術(shù)（例如，掃描-重新掃描的可重復(fù)性和掃描儀間的可重復(fù)性）和臨床（例如，原理證明和有效性證明）驗(yàn)證，并且系統(tǒng)的驗(yàn)證工作正在進(jìn)行中。 成像生物標(biāo)志物候選者的技術(shù)驗(yàn)證： 對(duì)于幾乎所有特征類型，都有一些半自動(dòng)和自動(dòng)圖像分析方法可用。幾種方法在單中心環(huán)境中顯示出良好的可靠性，但在多個(gè)地點(diǎn)或采集方案中尚未顯示出良好的可靠性（表 2，附錄第 13-14 頁(yè)）。真正的技術(shù)驗(yàn)證需要測(cè)試-重測(cè)（掃描-重新掃描）的可重復(fù)性、不同掃描儀間的站點(diǎn)間可重復(fù)性以及參與站點(diǎn)分析師間的評(píng)分者間可靠性。 一些具有真實(shí)注釋的數(shù)據(jù)集（即，病變已由專家進(jìn)行視覺(jué)識(shí)別和手動(dòng)分割）可用于白質(zhì)高信號(hào)、腔隙、血管周圍間隙和腦微出血，以幫助算法開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證。需要進(jìn)行廣泛的測(cè)試，以確定圖像分析方法在具有完整 SVD 譜的大型數(shù)據(jù)集中對(duì)這些特征的性能。 機(jī)器學(xué)習(xí)工具和人工智能的應(yīng)用 機(jī)器學(xué)習(xí)工具應(yīng)該可以改善 SVD 的量化，但適當(dāng)注釋的數(shù)據(jù)集的可用性、處理現(xiàn)實(shí)圖像采集或質(zhì)量變化的能力差以及廣泛的病理生理學(xué)變化仍然具有挑戰(zhàn)性。正在進(jìn)行調(diào)查人工智能量化 SVD 標(biāo)志物與功能和認(rèn)知結(jié)果之間聯(lián)系的研究，以及調(diào)查 SVD 對(duì)卒中影響的研究 。 SVD指標(biāo)在臨床試驗(yàn)中的應(yīng)用 SVD 特征已被用作臨床試驗(yàn)的結(jié)果指標(biāo)，并在過(guò)去 5 年中取得了一些成功（例如，INFINITY 和 SPRINT-MIND子研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)強(qiáng)化降壓可以輕微減少白質(zhì)高信號(hào)的進(jìn)展）；然而，許多使用 SVD 特征作為結(jié)果的試驗(yàn)是中性的，即這些試驗(yàn)沒(méi)有表明研究干預(yù)措施減少了神經(jīng)影像學(xué)上 SVD 特征的進(jìn)展。 成像結(jié)果的潛在優(yōu)勢(shì)包括降低樣本量要求和證明生物學(xué)相關(guān)性。觀察性研究表明，與白質(zhì)高信號(hào)體積和彌散指標(biāo)（如骨架化平均彌散度的峰寬）的一些臨床終點(diǎn)相比，縱向變化的統(tǒng)計(jì)效力有所提高 ；然而，一些臨床指標(biāo)（例如，7 級(jí)序數(shù)認(rèn)知狀態(tài)評(píng)分）也很有希望。成像結(jié)果的局限性包括數(shù)據(jù)缺失、招募緩慢、試驗(yàn)成本增加和推廣性降低。除非完全驗(yàn)證為替代終點(diǎn)，否則 SVD 特征不能替代臨床結(jié)果。SVD 臨床試驗(yàn)的最佳結(jié)果仍有待確定。 由于 SVD 負(fù)擔(dān)是一個(gè)強(qiáng)有力的臨床結(jié)果預(yù)測(cè)因子，因此應(yīng)通過(guò)對(duì)感興趣的 SVD 特征以及其他人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和預(yù)后變量進(jìn)行分層，以平衡基線 SVD 嚴(yán)重程度的隨機(jī)化。如果 SVD 特征的變化是試驗(yàn)結(jié)果，則這種方法尤其重要。 已經(jīng)提出了在臨床試驗(yàn)中使用 SVD 成像特征的系統(tǒng)框架，例如 HARNESS 和 FINESSE 計(jì)劃。 神經(jīng)影像學(xué)血管發(fā)現(xiàn)的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn) 我們更新了 STRIVE-1 中建立的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)可在 EQUATOR 網(wǎng)絡(luò)和附錄（第 25-26 頁(yè)）中找到。我們鼓勵(lì)研究人員在未來(lái)的研究中使用建議的術(shù)語(yǔ)和定義。遵守建議的報(bào)告指南將提高未來(lái)研究的可比性，從而促進(jìn)薈萃分析和大規(guī)模數(shù)據(jù)分析。 未來(lái)發(fā)展和挑戰(zhàn) 不斷涌現(xiàn)的 SVD 標(biāo)志物和方法可以幫助區(qū)分 SVD 與其他病變，或在存在其他病變的情況下量化 SVD。未來(lái)的目標(biāo)是： (1) 區(qū)分由內(nèi)在小血管病變引起的近期小皮質(zhì)下梗死和由非內(nèi)在原因引起的近期小皮質(zhì)下梗死； (2) 確定導(dǎo)致近期小皮質(zhì)下梗死和 DWI 陽(yáng)性 SVD 特征的內(nèi)在小血管病變； (3) 確定導(dǎo)致更漸進(jìn)性 SVD（例如，白質(zhì)高信號(hào)）的病理； (4) 確定 SVD 特征導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素； (5) 確定預(yù)防、延緩甚至逆轉(zhuǎn) SVD 進(jìn)展的干預(yù)措施（附錄第 27-28 頁(yè)）。在 SVD 普遍存在的中低收入國(guó)家開(kāi)展的研究將有助于我們了解病理學(xué)和疾病調(diào)節(jié)因素 ，包括遺傳風(fēng)險(xiǎn)因素。 復(fù)雜的成像，如所描述的定量方法，可以促進(jìn)病理生理學(xué)和臨床洞察力，但它也有缺點(diǎn)。這種成像并不普遍，而且會(huì)增加掃描時(shí)間，這會(huì)影響患者的舒適度、依從性或參與意愿。此外，與常規(guī)成像相比，復(fù)雜成像的研究通常有更多的數(shù)據(jù)缺失，其普遍性通常會(huì)降低。需要成像的研究應(yīng)在實(shí)用主義和完美主義之間取得平衡。對(duì)于預(yù)期用途，新方法應(yīng)顯示出優(yōu)于現(xiàn)有標(biāo)志物的明顯優(yōu)勢(shì)。 結(jié)論： 自 STRIVE-1 以來(lái)的 10 年中，知識(shí)的穩(wěn)步發(fā)展導(dǎo)致了新的 SVD 特征以及結(jié)構(gòu)和功能生物標(biāo)志物的識(shí)別，加速了對(duì) SVD 病理生理學(xué)和神經(jīng)退行性疾病血管原因的理解，并為預(yù)防和治療帶來(lái)了越來(lái)越多的機(jī)會(huì)。我們鼓勵(lì)在 SVD 和神經(jīng)退行性疾病的研究中使用這些標(biāo)準(zhǔn)，包括當(dāng) SVD 可能與其他幾種常見(jiàn)病理共存時(shí)。這些標(biāo)準(zhǔn)將有助于將新發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐。挑戰(zhàn)在于繼續(xù)堅(jiān)持謹(jǐn)慎的方法，以確保真正相關(guān)和信息豐富的發(fā)現(xiàn)被廣泛應(yīng)用于研究和臨床實(shí)踐。 這些標(biāo)準(zhǔn)是由 50 位專家和 4 位外部顧問(wèn)使用嚴(yán)格的方法協(xié)商一致得出的。盡管自 2013 年以來(lái)證據(jù)基礎(chǔ)有所進(jìn)步，但在這個(gè)快速發(fā)展的領(lǐng)域中，一些建議依賴于稀少的證據(jù)。當(dāng) SVD 的證據(jù)基礎(chǔ)仍然薄弱時(shí)（例如，淀粉樣蛋白 β 或 tau PET 成像），我們沒(méi)有在 STRIVE-2 中包含一些新出現(xiàn)的特征或主題。然而，該領(lǐng)域正在快速發(fā)展，常見(jiàn)病理經(jīng)常同時(shí)發(fā)生，并且很可能相互作用，這強(qiáng)調(diào)了在這些疾病接口上進(jìn)行更多研究的必要性。加強(qiáng)證據(jù)和彌合 SVD 病理生理學(xué)理解方面的差距至關(guān)重要。在研究不足的人群和地區(qū)開(kāi)展研究將提供更具代表性和更完整的 SVD 理解。 歡迎瀏覽思影的數(shù)據(jù)處理業(yè)務(wù)及課程介紹。（請(qǐng)直接點(diǎn)擊下文文字即可瀏覽思影科技所有的課程，歡迎添加微信號(hào)：19962074063或18983979082進(jìn)行咨詢，報(bào)名后我們會(huì)第一時(shí)間聯(lián)系，并保留已報(bào)名學(xué)員名額）： 核磁： 上海： 第四十七屆腦電數(shù)據(jù)處理中級(jí)班（上海，11.1-6） 數(shù)據(jù)處理業(yè)務(wù)介紹： 思影科技功能磁共振(fMRI)數(shù)據(jù)處理業(yè)務(wù) 思影科技彌散加權(quán)成像（DWI）數(shù)據(jù)處理 |
|
|
