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發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊都需要吃阿司匹林、他汀嗎?斑塊會(huì)縮小或消失嗎?

 夢(mèng)蝶1953 2024-08-07
一、什么是頸動(dòng)脈斑塊?如何形成的?

《Lancet》子刊上的一項(xiàng)研究對(duì)全球 21 個(gè)國(guó)家和地區(qū)人群的頸動(dòng)脈粥樣硬化患病率、患病人數(shù)和危險(xiǎn)因素進(jìn)行了評(píng)估,顯示 2020 年全球有近 20 億人頸動(dòng)脈粥樣硬化。我國(guó) 40 歲以上的人群中,頸動(dòng)脈斑塊的檢出率超過(guò) 40%。

頸動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈斑塊的破裂和脫落、頸動(dòng)脈狹窄和閉塞均可導(dǎo)致缺血性腦血管事件的發(fā)生。通過(guò)各種手段早期發(fā)現(xiàn)并對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行評(píng)估,可有效降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。
圖 1. 正常內(nèi)膜 → 內(nèi)膜增厚 → 斑塊形成

頸動(dòng)脈斑塊是一種動(dòng)脈內(nèi)膜下局灶性病變結(jié)構(gòu),定義為局部浸潤(rùn)動(dòng)脈管腔 0.5 mm 以上,或局灶性?xún)?nèi)膜內(nèi)側(cè)增厚大于周?chē)鷧^(qū)域的 50%,或頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜層(IMT)大于 1.5 mm[1]

因頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜層(IMT)在頸動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程中最易被累及,臨床上常通過(guò)測(cè)量 IMT 厚度作為診斷頸動(dòng)脈硬化的主要標(biāo)準(zhǔn):IMT < 1.0 mm 為正常;IMT 在 1.0~1.5 mm 為內(nèi)-中膜增厚/動(dòng)脈粥樣硬化;IMT > 1.5 mm 為斑塊形成[2]

頸動(dòng)脈斑塊的形成:

頸動(dòng)脈斑塊通常是動(dòng)脈粥樣硬化的特征性表現(xiàn),動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生有多種學(xué)說(shuō),目前主流學(xué)說(shuō)是「內(nèi)皮損傷-炎癥反應(yīng)」學(xué)說(shuō)。

動(dòng)脈硬化早期,在各類(lèi)危險(xiǎn)因素包括內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)代謝異常、血流動(dòng)力學(xué)改變的刺激下,大量低密度脂蛋白(LDL)被氧化為氧化低密度脂蛋白(oxLDL),單核細(xì)胞分化為巨噬細(xì)胞不斷攝取 oxLDL 并轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞。

大量泡沫細(xì)胞在動(dòng)脈內(nèi)膜聚集形成脂紋,隨著病程進(jìn)展,脂紋逐漸增大形成斑塊,并在斑塊表面出現(xiàn)膠原纖維的沉積,同時(shí)平滑肌細(xì)胞分泌大量的細(xì)胞外基質(zhì),從而形成厚薄不均的纖維帽。纖維帽下的泡沫細(xì)胞、膽固醇、細(xì)胞外脂質(zhì)等成分,構(gòu)成了頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脂質(zhì)核。

動(dòng)脈粥樣硬化晚期,大量巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞因子浸潤(rùn)血管壁,分泌基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases,MMPs),降解斑塊細(xì)胞外基質(zhì)中的膠原纖維,導(dǎo)致斑塊破裂、出血、血栓形成,導(dǎo)致心腦血管事件的發(fā)生。

(上下滑動(dòng)可查看 ▼▲)


二、頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)因素

頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)因素分為可控制不可控制兩類(lèi)。后者主要指的是年齡、性別、種族、遺傳因素等;而傳統(tǒng)的可控制危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂、穩(wěn)定性心絞痛和慢性腎病。

還有一些危險(xiǎn)因素包括剪應(yīng)力、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形態(tài)學(xué)危險(xiǎn)因素、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和血液中的生化危險(xiǎn)因素、感染危險(xiǎn)因素(如肺炎衣原體)[4]。


三、頸動(dòng)脈斑塊的分類(lèi)

頸動(dòng)脈斑塊主要分為易損斑塊穩(wěn)定斑塊

2000 年,美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)更新斑塊分型為 I~VIII 型,其中富脂質(zhì)核(IV、V 型)和斑塊內(nèi)出血、纖維帽破裂和(或)突入管腔的鈣化結(jié)節(jié)(VI 型)的復(fù)雜斑塊為易損斑塊[5]。

易損斑塊,指所有形成血栓傾向較大及容易快速進(jìn)展的斑塊,其病理特點(diǎn)主要包括薄和(或)破裂的纖維帽、大脂質(zhì)壞死核、斑塊表面潰瘍及血栓形成、斑塊內(nèi)出血、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、 新生血管形成等;與此相反,穩(wěn)定的頸動(dòng)脈斑塊的特征是厚的纖維帽,不含豐富的脂質(zhì)核。

表 1. 斑塊的分類(lèi)
圖片


四、頸動(dòng)脈斑塊都需要治療嗎?

根據(jù)《中國(guó)頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化診治共識(shí) 2017》,并非所有頸動(dòng)脈斑塊都需要治療,通常要考慮整體心血管風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否應(yīng)用降脂等藥物治療,但均需要進(jìn)行生活方式的調(diào)整,盡量減少不良生活習(xí)慣,控制腦血管病危險(xiǎn)因素,預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生。具體如下:

1)對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊患者,無(wú)缺血性腦卒中癥狀,建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素。

2)對(duì)于頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊或斑塊狹窄 50% 以上者,無(wú)缺血性腦卒中癥狀,無(wú)論血脂是否異常,建議使用他汀類(lèi)藥物治療,使 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L以下。

3)對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊伴狹窄 50% 以下的患者,無(wú)缺血性腦卒中癥狀,血脂在正常范圍內(nèi),可根據(jù)斑塊穩(wěn)定性和用藥風(fēng)險(xiǎn)效益比個(gè)體化考慮是否選用他汀類(lèi)藥物治療。

4)對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊患者,如果近期發(fā)生缺血性腦卒中,建議使用他汀類(lèi)藥物治療,參照《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 2014》。


五、頸動(dòng)脈斑塊如何治療?

治療方式主要包括調(diào)整生活方式、控制危險(xiǎn)因素、適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀脱\(yùn)重建術(shù)[6]。

1)生活方式干預(yù)

有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)相結(jié)合,每周至少 150 分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),或每周至少 75 分鐘高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng),或等量?jī)煞N強(qiáng)度活動(dòng)的組合;

健康飲食,結(jié)構(gòu)多樣化,限制游離糖攝入,包括含糖飲料;減少鹽分?jǐn)z入;保持健康體重;戒煙限酒;保持心理健康。

2)控制危險(xiǎn)因素

若患者同時(shí)存在高血壓、糖尿病等易導(dǎo)致動(dòng)脈斑塊形成的疾病,更應(yīng)該積極控制血壓、穩(wěn)定血糖,管控卒中危險(xiǎn)因素。

· 一般高血壓患者血壓降至 140/90 mmHg 以下;能耐受者和部分高危患者可進(jìn)一步降至 130/80 mmHg 以下;80 歲以上患者,血壓應(yīng)控制在 150/80 mmHg 以下。

· 大多數(shù) 1 型或 2 型糖尿病患者的 HbA1c 目標(biāo)為 < 7.0%;老年人和體弱者的血糖標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該適當(dāng)放寬。

· 對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)預(yù)防,主要包括主要包括缺血性心臟病和缺血性腦卒中,控制血脂水平非常重要,根據(jù)人群個(gè)體化為危險(xiǎn)分層,目標(biāo)值不同。

3)藥物治療

他汀類(lèi)藥物:

他汀是治療頸動(dòng)脈斑塊的基石,主要用于專(zhuān)門(mén)減少膽固醇合成,同時(shí)可以有效降低炎性生物標(biāo)志物如 CRP 的水平,而不依賴(lài)于降低膽固醇水平。

他汀類(lèi)藥物的抗炎作用可能部分是通過(guò)其降脂作用實(shí)現(xiàn)的,但有大量證據(jù)表明他汀類(lèi)藥物對(duì)參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)展和破裂的細(xì)胞具有直接的抗炎作用。他汀類(lèi)藥物可降低巨噬細(xì)胞的生長(zhǎng)及其 MMP 活性,從而穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊。

他汀類(lèi)藥物是 3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶 A(HMG-CoA)還原酶抑制劑,通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制內(nèi)源性膽固醇合成限速酶 HMG-CoA 還原酶,使細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成減少,減少斑塊內(nèi)的脂質(zhì)核、增厚纖維帽達(dá)到穩(wěn)定斑塊的作用。

臨床常用的降脂藥物主要還包括膽固醇吸收抑制劑及 PCSK9 抑制劑等。其中 PCSK9 抑制劑具有強(qiáng)大的降膽固醇作用,可降低 LDL-C 50%~70%,為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。

抗血小板藥物:

阿司匹林具有抗炎、抗氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抑制平滑肌及細(xì)胞生長(zhǎng)、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集作用。具體根據(jù)患者個(gè)體化情況按需應(yīng)用。

若患者存在明顯的頸動(dòng)脈狹窄(狹窄 ≥ 50%),一般均應(yīng)服用阿司匹林(每日 75~150 mg);

 若患者只是存在一處或多處斑塊,但未導(dǎo)致管腔狹窄,或雖有狹窄但狹窄程度 < 50%,則需要結(jié)合患者所存在的其他心血管危險(xiǎn)因素確定是否需要服用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。

此類(lèi)患者若具有以下 ≥ 3 種危險(xiǎn)因素,則建議用阿司匹林(每日 75~150 mg):

· 男性 ≥ 50 歲或女性絕經(jīng)期后;
· 得到初步控制的高血壓(高血壓患者經(jīng)治療后血壓 < 150/90 mmHg);
· 糖尿??;
· 高膽固醇血癥;
· 肥胖(體質(zhì)量指數(shù) ≥ 28);
· 早發(fā)心血管病家族史(父母一方或雙方男性 < 55 歲,女性 < 65 歲發(fā)病);
· 吸煙。

此外,高血壓合并慢性腎病者也是應(yīng)用阿司匹林的適應(yīng)證。

4)血運(yùn)重建術(shù)

頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)和頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張和支架血管成形術(shù)(CSA)能降低癥狀性(狹窄 > 50%)和非癥狀性(狹窄 > 70%)頸動(dòng)脈狹窄患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)。

>> 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(ASA)在缺血性卒中和短暫腦缺血發(fā)作指南中指出:

對(duì)于臨床表現(xiàn)為一過(guò)性腦缺血、黑矇或腦梗死等其他腦缺血癥狀的患者,無(wú)創(chuàng)性成像證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄超過(guò) 70%,或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過(guò) 50%,且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于 6%,以及頸動(dòng)脈狹窄程度大于 70% 的無(wú)癥狀患者,且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于 3% 均應(yīng)給予積極的血運(yùn)重建治療。

對(duì)于選擇 CEA 還是 CAS 進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄病變的治療,臨床醫(yī)生不僅應(yīng)該考慮到對(duì)于兩種治療手段自身操作的熟練程度,而且應(yīng)該依據(jù)兩種治療手段各自對(duì)應(yīng)的適應(yīng)證。


六、頸動(dòng)脈斑塊可以縮小或消失嗎?

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入,人們發(fā)現(xiàn)通過(guò)生活方式的改變,調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和生活方式,接受恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?,部分頸動(dòng)脈斑塊是可以逆轉(zhuǎn),縮小甚至消失的[7]。

通過(guò)比較高強(qiáng)度他汀和低強(qiáng)度他汀藥物治療后斑塊體積大小的變化,發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度他汀可以延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展,甚至逆轉(zhuǎn)斑塊[8]。

FOURIER 和 ODYSSEY OUTCOMES 研究顯示,在使用大劑量他汀的基礎(chǔ)上,加用 PCSK9 抑制劑能進(jìn)一步降低 LDL-C 水平達(dá) 60% 左右,且能更明顯的減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總體積,進(jìn)一步減少主要心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)。


七、如何預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊

頸動(dòng)脈斑塊的形成是在諸多危險(xiǎn)因素協(xié)同作用下導(dǎo)致的。

隨著年齡的增長(zhǎng),機(jī)體逐漸出現(xiàn)自我更新能力的降低及功能的紊亂,血管內(nèi)皮細(xì)胞的更新及修復(fù)能力降低,同時(shí)吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥等其他危險(xiǎn)因素協(xié)同損傷血管內(nèi)皮功能,導(dǎo)致了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。

若要做到預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊,需避免形成頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)因素,堅(jiān)持健康的生活方式,合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)、心理健康;控制血壓、血糖、血脂、同型半胱氨酸水平;定期體檢。

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