臨床常見導(dǎo)致瀉心湯證的四種情況

胡希恕先生推薦用量

胡希恕先生常用半夏瀉心湯合方

名家醫(yī)案分享

胡希恕先生半夏瀉心湯的臨床應(yīng)用

胡老講過，“瀉”者有疏導(dǎo)向下之意，并非下法之“瀉”，因痞證由誤下而來，不能復(fù)用下法。“心”者為心口，指胃脘部位，西醫(yī)稱上腹部，并非指心臟器官。“心下”是指病情反應(yīng)的病位，居半表半里，而并非病變發(fā)生的部位。

《傷寒論》149條論述本方的成因是：傷寒表不解，已五、六日，邪傳少陽，因誤下產(chǎn)生三種不同的變證。其一，柴胡證仍在，復(fù)與小柴胡湯；其二，成為結(jié)胸證，治以大陷胸湯；其三，此為痞證，當(dāng)用半夏瀉心湯。

三證為何相提并論？意在辨其病位。柴胡證，邪犯少陽，病位主要在胸脅，可涉及心下，以胸脅苦滿為主；結(jié)胸證，痰水實結(jié)，病位主要在心下，可波及胸脅，以滿而硬痛為主；本證為痞，寒熱阻結(jié)，病位主要在胃腸，心下痞滿而不痛，并有嘔、利，不能再用柴胡劑，應(yīng)選用本方。本方證因誤下或誤治而來，損傷中陽胃氣，外邪乘虛而入，脾胃不和，濕熱壅遏，氣機升降失常，寒熱互結(jié)，發(fā)為病證，影響消化吸收之功能。

主證：惡心，嘔吐，上腹部滿悶不適，但按之無抵抗，腸鳴，腹瀉或大便稀。

兼證：口干，口苦，口中異味，胃脹滿或輕度脹痛，胃中氣多打嗝，大便黏，馬桶水沖不凈，或完谷不化，尿黃沫大氣味大，人倦疲乏，而黃無華，消瘦或虛浮，雙目干澀，眠差夢多，腰酸腿軟，性功能減退，舌胖厚或有齒痕，質(zhì)淡，苔白膩厚或兼黃，脈或虛或?qū)崱?/p>

臨床觀察瀉心湯證的來源，除由誤治而來以外，還有四種情況：

其一，脾胃虛弱，食、濕、肉停滯，消化吸收功能障礙所致；

其二，脾胃尚健，但飲食酒肉無度，終日飽食而不運動，久而久之發(fā)為本證；

其三，大劑量或長期使用抗生素，造成消化道功能減退，以致產(chǎn)生本證；

其四，老年病或慢性病，如高血糖、高血壓、高血脂、冠心病、腎病、癌癥病人手術(shù)化療后，常常出現(xiàn)本方證的各種癥候。

老師帶教，獨具匠心，爐火純青，專用經(jīng)方，善用合方，但不加減，目的示人以規(guī)矩。辨方證時要抓主證，仔細(xì)分析兼證，并謂：只要在寒、熱、虛、實的辨證上，不出大的偏差，就有一定的療效，從而達(dá)到一方治多病，異病同治之目的。今將胡老半夏瀉心湯的臨證經(jīng)驗，整理如下：

半夏瀉心湯方：半夏12?18g，黃連3g，黃芩10g，黨參10g或紅參10g，干姜10g，炙甘草6g，大棗四枚（擘）。水煎400?500mL，日一劑，分2?3次口服。

生姜瀉心湯即半夏瀉心湯，減干姜為3g，另加鮮生姜12g；甘草瀉心湯即半夏瀉心湯，增炙甘草為12?15g。

在辨此方證的過程中，和小柴胡湯一樣，同樣也要遵循“但見一證便是，不必悉具”的指導(dǎo)原則。

半夏瀉心湯合吳茱萸湯：即上方加吳茱萸5?9g，治體質(zhì)虛寒，舌淡苔薄白，腸鳴腹瀉，五更瀉，或便溏，或完谷不化，或伴有頭痛者。

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半夏瀉心湯合吳茱萸橘皮湯：即上方加吳茱萸6g，陳皮6?10g，治中虛寒多停飲之證，常見慢性胃脘痛，燒心泛酸，口干惡心，舌潤滑苔薄白者。

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半夏瀉心湯合小陷胸湯：即上方加全瓜蔞30g，治半夏瀉心湯證兼有脅痛者。

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半夏瀉心湯合白頭翁湯：即上方加白頭翁15g，黃柏6g，秦皮10g，治身體狀況較好，腹痛，腹瀉，大便有黏液或膿血便，腹痛明顯再加炒白芍12g。

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半夏瀉心湯合茵陳蒿湯：即上方加茵陳10g，梔子6g，大黃6g，治身體較胖，口干，口苦，惡心，右脅痛，尿黃便干，面色青或垢，苔膩者。苔黃厚膩者，再加生石膏45?60g。

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半夏瀉心湯合半夏厚樸湯：即上方加茯苓18g，厚樸10g，紫蘇葉6g，治口干口苦，口中異味，咽干咽痛，面垢汗黏，尿黃便黏，苔厚膩或黃膩，體胖，證稍較重者再加生石膏40?60g，薏苡仁30g。

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半夏瀉心湯合四逆散：即上方加柴胡12g，枳實12g，白芍12g，治半夏瀉心湯證兼有情緒抑郁，煩惱疲乏，腰酸乏力，手足偏涼，性功能減退者。

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半夏瀉心湯合炒四仙湯：即上方加炒雞內(nèi)金10g，炒山楂15g，炒麥芽15g，炒神曲15g，醋莪術(shù)12g，治食欲不振，不食即飽的消化不良。

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甘草瀉心湯加生石膏：即上方炙甘草增至12~15g，另加生石膏45?60g，治口腔潰瘍、舌潰瘍及口腔扁平苔癬，無論急性或慢性發(fā)作，均有良效。

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生姜瀉心湯合橘皮竹茹湯：即生姜瀉心湯加陳皮6g，竹茹6g，治妊娠反應(yīng)，噦逆，嘔吐者。煎好藥以后，藥汁要涼到室溫，服藥時，要喝一口稍停一會兒再喝，不可一飲而盡。

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慢性結(jié)腸炎案

1962年秋的一天，下午見習(xí)，胡希恕先生講到，昨天星期日，給一位將軍出診看病。患者，男，50多歲，身體虛胖，飲食尚可，時有腸鳴，大便稀，日3?4次，早上起床必上廁所，完谷不化，有時能見到菜葉，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)無力。證為寒濕在里，給半夏瀉心湯合吳茱萸湯加陳皮，人參改用高麗參。方用：半夏12g，高麗參10g，干姜10g，黃芩10g，炙甘草6g，川黃連4.5g，紅大棗6枚，吳茱萸6g，橘皮10g。三劑，水煎服。今日復(fù)診，病情明顯好轉(zhuǎn)，又給原方五劑。

1.性功能減退案

男，40歲，體胖，頭昏汗多，面垢色青灰，疲乏無力，易煩眠差，口干，口苦，口中異味，腰膝酸軟，性功能明顯減退，大便黏稠，黏在馬桶上沖不凈，苔膩厚而黃，舌胖。診為高血壓、高血脂、脂肪肝，每天必服降壓藥。予四逆散合半夏瀉心湯加生石膏方用：柴胡15g，炒白芍12g，炒枳殼12g，法半夏12g，黃芩12g，川黃連5g，炙甘草6g，黨參10g，生石膏30g，生姜6g，紅棗4枚。五劑，水煎服。藥后，人即輕松，口干苦異味消除，患者信心大增，又服上方十劑，大便正常，性功能恢復(fù)，以鹿胎顆粒善后。

2017年4月3日初診：馬某，女，52歲，干部，回族，近日汗多怕冷，心煩失眠，口干口苦，飲食乏味，舌胖，苔白膩厚，右手背大面積濕疹，皮膚發(fā)黑，害怕和別人握手，大便黏，日2?3次，予半夏瀉心湯加茯苓、陳皮、薏苡仁、紫蘇葉，七劑。復(fù)診時，患者自訴手背不黑了，特別高興，余癥均好轉(zhuǎn)，又給原方七劑，諸癥痊愈。

2017年6月14日初診：趙某，女，48歲，糖廠工人，胃脘脹悶，口干苦，納差，大便稀，日2?3次，雙手指疼、癢，皮膚干燥，有時裂口出血，洗衣洗手時水冷水熱都疼，不能洗碗，皮膚科住院治療無效，7年不愈。予半夏瀉心湯原方加薏苡仁、紫蘇葉、炒枳殼、茯苓、陳皮，七劑。復(fù)診時，患者先說我的手不疼了，舉雙手給學(xué)生們看，又予原方七劑，諸癥痊愈。

本文摘自：陳雁黎.跟師胡希恕辨析五十證[M].中國中醫(yī)藥出版社,2019.