主訴：失眠1月余?；颊咴诰C合醫(yī)院診斷為“重度抑郁癥”，一直服用“三辰”等安眠藥，每晚僅能睡2小時(shí)左右，夜間驚醒10余次，烘熱汗出。

來診時(shí)心情抑郁，精神緊張，惡風(fēng)寒，左側(cè)偏頭痛、牙痛，心煩，口干口苦，心慌，耳鳴，乏力，兩小腿發(fā)涼，納差，二便調(diào)，舌淡紅苔白根膩，脈弦。3年來體重下降30余斤。

辨六經(jīng)：太陽(yáng)少陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病。

辨方證：柴胡加龍骨牡蠣去大黃鉛丹加花粉遠(yuǎn)志菖蒲湯證。

方藥：柴胡12克，黃芩10克，姜半夏15克，黨參10克，炙甘草6克，生龍牡各15克，桂枝10克，茯苓15克，天花粉10克，遠(yuǎn)志10克，菖蒲10克，生姜15克，大棗4枚。7劑，水煎服，日1劑，并囑停服西藥。

10月17日二診：服上藥后失眠明顯好轉(zhuǎn)，已停服安眠藥，每晚能睡5~6小時(shí)，耳鳴減，足涼已，口苦已，但仍心悸，口干，左側(cè)偏頭痛，尿頻，夜尿1~2次；舌紅苔白根膩，脈細(xì)。

上方加蒼術(shù)15克，增姜半夏為30克，7劑，水煎服，日1劑。

10月31日三診：眠可，心悸減，口干已，夜尿1次，尿頻不明顯，左側(cè)偏頭痛較前減輕，枕骨處自覺鳴響，納少，舌自感灼熱，夜間明顯，汗出不多。舌暗苔白膩脈細(xì)。

上方去姜半夏，加清半夏15克，白芍10克，吳茱萸10克，生石膏45克。7劑，水煎服，日1劑。

后隨訪，繼服前方7劑，諸證已不明顯。

按：本案先辨六經(jīng)、繼辨方證，初診根據(jù)患者惡風(fēng)寒、烘熱汗出、頭痛，此為太陽(yáng)表證。耳鳴之辨，或?yàn)樯訇?yáng)郁熱或?yàn)樗畾馍蠜_；結(jié)合納差，牙痛，心煩，口干口苦，當(dāng)為半表半里的陽(yáng)證，即少陽(yáng)病之小柴胡湯證。結(jié)合乏力、腿涼，心慌可辨為太陽(yáng)太陰、外邪里飲之苓桂術(shù)甘湯證。

失眠、焦慮、抑郁、烘熱汗出，此為太陽(yáng)陽(yáng)明合病之桂枝甘草龍骨牡蠣湯證；加花粉清熱止渴，針對(duì)陽(yáng)明熱；加菖蒲、郁金安神定志解郁，故辨方證為柴胡加龍骨牡蠣去大黃鉛丹加花粉遠(yuǎn)志菖蒲湯證。

囑停服西藥，一則防止藥物之間的相互作用，影響湯藥療效；二者西藥安眠藥副作用頗多，藥物依賴后更難入眠。

二診癥狀明顯好轉(zhuǎn)。仍心悸、口干，出現(xiàn)尿頻，此為飲重、水氣上沖，故加蒼術(shù)利濕，主治太陰；結(jié)合頭痛、心悸，為外邪未解，取苓桂術(shù)甘湯之意，以解表化飲；增半夏加強(qiáng)降逆化飲之功。

三診諸證減輕，仍有頭痛。頑固性偏頭痛多屬外邪里飲，飲邪上沖所致，故加白芍，合桂枝以解表，兼調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；加吳茱萸溫化寒飲，又加生石膏清陽(yáng)明之熱，兼以佐治吳茱萸之熱。

胡希恕常以吳茱萸、生石膏寒熱并用，治療頑固性頭痛、偏頭痛，效果甚好，當(dāng)然，所治之證必當(dāng)有飲逆之象，又有陽(yáng)明熱象，以溫中降逆去飲兼清標(biāo)熱。

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條，傷寒八九日，病已傳少陽(yáng)，醫(yī)者誤用下法，癥見胸滿，則知柴胡證還未罷。濕熱上結(jié)，故煩驚而小便不利。胃不和，邪熱擾神明故譫語(yǔ)。水氣外溢，故一身盡重而不可轉(zhuǎn)側(cè)。

總之，本方以小柴胡湯去甘草扶正達(dá)邪、和解清熱為主，加桂枝降沖、茯苓利水、大黃瀉下、龍骨、牡蠣、鉛丹鎮(zhèn)靜安神，用于小柴胡湯證而見氣沖心悸，二便不利，煩驚不安者。

此外，因本方主治“煩驚、譫語(yǔ)”之癥，中日友好醫(yī)院馮世綸教授常用于治療精神不安、焦慮、狂癇病等精神疾患。應(yīng)用時(shí)，常根據(jù)病情需要加炙甘草，取小柴胡湯之意。去鉛丹，因其有毒；或加蒼術(shù)，兼治太陰，外邪里飲，取苓桂術(shù)甘湯之意；或易大黃為生石膏，用于陽(yáng)明病僅現(xiàn)外證，而腑未實(shí)者……

通過歸類六經(jīng)（太陽(yáng)少陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病），擴(kuò)大了本方的應(yīng)用范圍，故本方可看做小柴胡湯合苓桂術(shù)甘湯（去蒼術(shù)）合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加大黃。臨床中凡符合上述方證，均可考慮應(yīng)用。