2024版KDIGO狼瘡性腎炎指南精要解讀及指南主席專訪丨ERA 2024

尚振奇 2024-06-17 發(fā)布于吉林

展開全文

編者按

狼瘡性腎炎（LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的腎臟表現(xiàn)之一，是由免疫系統(tǒng)異常激活引起的自身免疫性腎小球疾病?；颊叱１憩F(xiàn)為蛋白尿、血尿、高血壓、水腫，嚴重時可導(dǎo)致腎功能惡化，最終進展為腎衰竭。在第61屆歐洲腎臟協(xié)會年會（ERA 2024）上，2024版KDIGO狼瘡性腎炎指南的聯(lián)合主席之一，德國亞琛工業(yè)大學(xué)Jürgen Floege教授對該指南進行了解讀，并在會議現(xiàn)場接受了本刊的專訪。

2021年KDIGO指南對于class Ⅲ或Ⅳ LN患者，推薦初始治療采用類固醇聯(lián)合小劑量靜脈注射環(huán)磷酰胺或霉酚酸類似物（MPAA）治療(1B)。2024年KDIGO指南建議，活動期Ⅲ或Ⅳ LN患者用類固醇聯(lián)合以下任一種治療方式：MPAA(1B)；靜脈注射小劑量環(huán)磷酰胺(1B)；奧貝利木單抗和MPAA或低劑量環(huán)磷酰胺(1B)靜脈給藥；當(dāng)腎功能未嚴重減退(如eGFR≤45 ml/ min/1.73 m²)時，使用MPAA或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI) (1B)（圖1）。對于class Ⅴ LN的管理與2021年KDIGO指南并無改變（圖2）。

圖1. KDIGO 2021版和2024版指南關(guān)于Class Ⅲ或Ⅳ LN患者的治療推薦

圖2. KDIGO 2021版和2024版指南關(guān)于Class V LN患者的治療推薦

當(dāng)腎臟和腎外疾病表現(xiàn)同時出現(xiàn)時，在活動性LN的初始治療期間使用減量類固醇方案療效較好。指導(dǎo)Ⅲ+Ⅳ類LN患者初始治療選擇的要點有：IV環(huán)磷酰胺：如難以堅持口服方案；MPAA：環(huán)磷酰胺治療后不孕風(fēng)險高者；CNI (Voclosporin，Tacrolimus，CyA)：腎功能相對保留且蛋白尿達到腎病水平，或標(biāo)準(zhǔn)劑量MPAA或環(huán)磷酰胺不能耐受糖皮質(zhì)激素+標(biāo)準(zhǔn)劑量MPAA或減量環(huán)孢素；貝利尤單抗：糖皮質(zhì)激素+標(biāo)準(zhǔn)劑量MPAA或減量環(huán)磷酰胺(如果反復(fù)腎臟發(fā)作或進展為腎衰竭的高?；颊?；硫唑嘌呤或來氟米特:與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，如果不耐受、缺乏可用性或費用問題，但與療效較差相關(guān)；利妥昔單抗:考慮是否有持續(xù)性疾病活動或?qū)Τ跏贾委煼磻?yīng)不足。

除了傳統(tǒng)的糖皮質(zhì)激素和細胞毒性藥物外，新的免疫抑制劑、生物制劑和小分子藥物等治療方法不斷被開發(fā)。伏環(huán)孢素(Voclosporin)是一種新型CNI，聯(lián)合麥考酚酸酯（MMF）和低劑量類固醇治療有更高的完全緩解率，且具有較好的安全性。一項來自中國的隨機臨床試驗中，口服他克莫司在活動性LN的初始治療中效果不比靜注環(huán)磷酰胺差，且安全性更高，可能是靜注環(huán)磷酰胺的替代藥物，可作為LN的初始治療。貝利尤單抗（Belimumab）作為一種針對B淋巴細胞刺激因子的靶向治療藥物，已被證實對SLE有顯著的治療效果。美國食品藥品管理局（FDA）已經(jīng)批準(zhǔn)Voclosporin和Belimumab用于治療LN（圖3）。免疫抑制藥與Voclosporin或Belimumab聯(lián)用，有效增加完全緩解和部分緩解率，使患者的長期預(yù)后得到改善。

圖3. LN新的治療方法

隨著新藥物和治療策略的研發(fā)，LN的治療方法有望得到進一步的改善，仍需要更多的研究和臨床試驗來開發(fā)更有效的治療方法，進一步提高LN患者的生存質(zhì)量和預(yù)后。

在會議現(xiàn)場，本刊記者有幸對Jürgen Floege教授進行了專訪，請他介紹新版指南的亮點及腎小球疾病的最新進展。

腎醫(yī)線：您能分享一下2024版KDIGO狼瘡腎炎指南的亮點嗎?

Jürgen Floege教授：我認為2024版KDIGO狼瘡性腎炎指南最重要的變化是加入了voclosporin和belimumab這兩種藥物。該指南試圖給臨床醫(yī)生一些建議，在什么時候使用哪種藥物。如果有復(fù)發(fā)或高?；颊?，belimumab似乎是首選，而如果有腎性蛋白尿，則可能優(yōu)先使用voclospori（或一般鈣調(diào)磷酸酶抑制劑）。

腎醫(yī)線：您在會議上宣布了兩項關(guān)于IgA腎病治療的研究結(jié)果。您能介紹一下這些研究的結(jié)果嗎?

Jürgen Floege教授：這是我開展的兩項Ⅱ期研究。其中一個是抗CD38抗體felzartamab，在24周內(nèi)輸注9次，對蛋白尿、半乳糖缺陷型IgA和血尿的持續(xù)效果超過18個月，估算腎小球濾過率（eGFR）穩(wěn)定。從這個小規(guī)模的Ⅱ期研究來看，這是一種非常有趣的新藥。主要的副作用是第一次輸注相關(guān)的反應(yīng)，有些患者可能會因嚴重反應(yīng)而停藥。另一個是atacicept，我們有更多關(guān)于長期使用這種藥物的數(shù)據(jù)，特別是如果患者在試驗中從安慰劑切換到開放標(biāo)簽并使用atacicept治療，可以觀察到蛋白尿持續(xù)減少，半乳糖缺陷型IgA減少，血尿消失，eGFR穩(wěn)定。總之，這是IgA腎病激動人心的時刻。

腎醫(yī)線：您對靶向BAFF和APRIL通路的治療方法有什么看法?

Jürgen Floege教授：這就是我剛才說的另外一類治療藥物，分別是povetacicept、telitacicept和atacicept，都在臨床試驗中。還有抗增殖誘導(dǎo)配體（APRIL）的抗體，比如sibeprenlimab。我很想知道靶向APRIL是否足夠，或者是否必須同時靶向BAFF和APRIL，這將是非常有趣的。

腎醫(yī)線：您認為本次大會關(guān)于腎小球疾病的最新進展是什么?

Jürgen Floege教授：這是個大問題。我認為最令人興奮的是抗腎素抗體在微小變化腎病和局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）患者中作為生物標(biāo)志物已被明確證明。這篇論文將發(fā)表在New England Journal of Medicine雜志，這真是令人興奮。

“腎醫(yī)線”讀者專屬微信群建好了，快快加入吧。掃描“腎醫(yī)線”小助手二維碼（微信號：nephro-online），回復(fù)“腎醫(yī)線讀者”，ta會盡快拉您入群滴！