中西醫(yī)結(jié)合治療狼瘡性腎炎36例臨床研究

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic Lupus Erythematosus，SLE)是一種多器官、多系統(tǒng)損害的自身免疫性疾病。狼瘡性腎炎(Lupus Nephritis，LN)是SLE累及腎臟所引起的一種免疫復(fù)合物性腎炎，是SLE的主要合并癥和主要的死亡原因。SLE患者中70％以上有明顯的腎損害，其中50％可發(fā)展到狼瘡性腎炎尿毒癥“。1993—2006年，筆者采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療LN 36例，并與單純西醫(yī)療法治療30例進(jìn)行對照觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

全部病例符合美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1982年SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)。LN的診斷標(biāo)準(zhǔn)為確診SLE后，同時(shí)均有不同程度腎損害表現(xiàn)(持續(xù)蛋白尿在“+”以上，或鏡下血尿或管型尿和腎功能損害)。

1.2一般資料

選擇在本院住院或門診就診的LN患者66例，隨機(jī)分為2組。對照組30例，女28例，男2例；年齡14～46歲，平均(22.4±11.8)歲：病程最短3個(gè)月，最長8年，平均(35.4±11.8)月。治療組36例，女32例，男4例；年齡13～47歲，平均(23.1±11.6)歲；病程最短4個(gè)月，最長7年，平均(36.2±12.4)月。2組一般資料比較無顯著性意義(p>O.05)。

1.3中醫(yī)分型

參照中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《中醫(yī)證候規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)辨證分型，治療組36例中熱毒熾盛型14例，陰虛內(nèi)熱型8例，肝腎陰虛型5例，脾腎陽虛型5例，氣陰兩虛型4例。對照組30例中熱毒熾盛型12例，陰虛內(nèi)熱型6例，肝腎陰虛型5例，脾腎陽虛型3例，氣陰兩虛型4例。

1.4‘治療方法

1.4.1  對照組

采用西醫(yī)綜合療法，即：激素+環(huán)磷酰胺(cTx)+雷公藤多甙+潘生丁。CTX沖擊療法：CTX 16～20mg/kg體重加入0.9％氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注。病情不重者可每月1次，病情重者可每月2次，總量<150mg/kg，待病情比較穩(wěn)定，患者無明顯不適，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到正常范圍內(nèi)可考慮停CTX，加雷公藤多甙20mg，日3次。維持2～3年，臨床體征及各項(xiàng)指標(biāo)正?？赏Ｋ?。。腎上腺皮質(zhì)激素治療首始劑量用超大激素沖擊，用甲基強(qiáng)的松龍0.5～1.0g/d或地塞米松(DxM)100～120mg/d靜脈滴注，每月沖擊1次，病情重者可每月2次，連續(xù)應(yīng)用3次。標(biāo)準(zhǔn)化激素治療用強(qiáng)的松1mg/(kg·d)口服。8周后緩慢減量，減至0.5mg/(kg·d)后依病情酌情維持一段時(shí)間，待LN活動(dòng)控制后再緩慢減至維持量0.2mg/(kg·d)。潘生丁50～100mg，日3次，待尿蛋白轉(zhuǎn)陰后1年停用。

1.4.2  治療組

在西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上加用中藥治療。惟不用潘生丁，即：激素-]-CTX-I-雷公藤多甙+中藥辨證治療。中藥湯劑(自擬)均每日1劑，水煎服。

1.4.2.1  熱毒熾盛型本型多見于LN急性活動(dòng)期。治宜清熱解毒、涼血散瘀。方用狼瘡1號：水牛角30g，生地黃30g，生石膏30g，知母15g，青蒿15g，大黃10g，白花蛇舌草30g，紫草10g，半枝蓮20g，益母草15g，射干lOg。熱毒昏迷加安宮牛黃丸。

1.4.2.2陰虛內(nèi)熱型

本型多見于LN亞急性期。治宜滋陰清熱、解毒化瘀。方用狼瘡2號：生地黃30g，吳茱萸10g，黃芪20g，薏苡仁30g，黃精10g，白花蛇舌草30g，益母草20g，金銀花20g，雞血藤30g。

1.4.2.3肝腎陰虛型

本型多見于LN輕度活動(dòng)期、慢性炎癥期或緩解期。治宜滋肝。腎、活血解毒。方用狼瘡3號：女貞子15g，墨旱蓮30g，生地黃20g，吳茱萸10g，山藥30g，石韋10g，桑螵蛸10g，白花蛇舌草30g，紫草10g，仙鶴草30g，紅花10g，當(dāng)歸20g。

1.4.2.4脾腎陽虛型

本型多見于IJN征遷延不愈者。治宜溫補(bǔ)脾。腎、解毒化瘀利水。方用狼瘡4號：制附子10g，茯苓20g，豬苓20g，車前子20g，黃芪30g，焦白術(shù)20g，薏苡仁30g，紫草10g，白花蛇舌草30g，益母草20g。

1.4.2.5氣陰兩虛型

本型多見于恢復(fù)期。治宜益氣養(yǎng)陰，佐以解毒化瘀。方用狼瘡5號：黨參15g，黃芪30g，生地黃15g，山茱萸10g，山藥15g，牡丹皮10g，白花蛇舌草30g，益母草20g，射干10g?；颊呙慷嗉嬗兴K損害，合并狼瘡性肝炎，可加清熱退黃藥茵陳、地耳草；合并霉菌感染時(shí)，加土茯苓、白鮮皮；合并環(huán)磷酰胺治療后白細(xì)胞減少時(shí)，可加補(bǔ)氣養(yǎng)血藥黃芪、黃精、桑椹；當(dāng)激素撤減時(shí)，可出現(xiàn)不同程度的皮質(zhì)激素撤減綜合征，可加溫陽益氣藥補(bǔ)骨脂、菟絲子、人參。

l.5觀察指標(biāo)

主要觀察LN活動(dòng)情況。LN活動(dòng)指標(biāo)為：①臨床上有器官如漿膜炎等表現(xiàn)；②尿沉渣紅細(xì)胞增加及(或)尿蛋白增加；③腎功能惡化；④SLE血清學(xué)檢驗(yàn)惡化(dsDNA上升，c3、c4下降等)。在治療前及治療后1、2、3、4、8周和CTX沖擊完畢檢查上述指標(biāo)，在維持階段3～6個(gè)月復(fù)查1次。一般3個(gè)月統(tǒng)計(jì)2組之間的緩解率、無效率、復(fù)發(fā)率。

1.6療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照日本紅斑狼瘡癥調(diào)查班制定的系統(tǒng)性紅斑狼瘡癥活動(dòng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解：臨床癥狀消失、穩(wěn)定，尿蛋白轉(zhuǎn)陰；顯著緩解：臨床癥狀消退或緩解，尿蛋白下降50％，血清學(xué)指標(biāo)正常或接近正常；部分緩解：臨床癥狀消退或緩解，尿蛋白下降<50％，血清學(xué)指標(biāo)有所改善；無效：治療3個(gè)月以上，上述指標(biāo)無改善或惡化；復(fù)發(fā)：尿異常重新出現(xiàn)，尿蛋白或加重，和(或)血清肌酐上升30gmol/L以上，伴有至少2個(gè)以上系統(tǒng)癥狀重新出現(xiàn)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料比較用x。檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較(見表1)

2.2 2組臨床癥狀、生化指標(biāo)變化比較(見表2)

紫草有免疫調(diào)節(jié)作用，并能抑制滲出物及增生炎癥。養(yǎng)陰藥物如生地黃、玄參、山茱萸、女貞子等既能減輕免疫抑制藥物引起的不良反應(yīng)，還能抑制免疫亢進(jìn)?；钛鏊幬锶缫婺覆?、紅花等抗凝，抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，減輕腎纖維化，促進(jìn)已沉積的免疫復(fù)合物吸收和清除。該病屬重癥疑難病，治療不當(dāng)會(huì)危及生命，采用綜合性正規(guī)治療，科學(xué)、合理、規(guī)范的使用激素及細(xì)胞毒藥物，可明顯提高LN的治療效果，減少或避免單純西藥治療的不良反應(yīng)。緩解期采用中醫(yī)藥治療時(shí)，更要觀察狼瘡血清學(xué)指標(biāo)、腎功能、尿常規(guī)，以便判斷病勢的進(jìn)退，不能單純以患者的自我癥狀或感覺來判斷療效的好壞，同時(shí)要督促患者定期復(fù)查。傷風(fēng)感冒是病情反復(fù)的主要誘因，平素要長期應(yīng)用玉屏風(fēng)散或金水寶膠囊，對提高機(jī)體的免疫功能、鞏固療效、防止復(fù)發(fā)大有裨益。

2.3藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較

CTX不良反應(yīng)多為惡心嘔吐、白細(xì)胞下降、嚴(yán)重感染、一過性肝損害及脫發(fā)等；激素則表現(xiàn)柯興綜合征、上消化道出血、股骨頭壞死及感染等。治療組出現(xiàn)上述1種不良反應(yīng)者16例(44.44％)，2種或2種以上者8例(22.22％)；對照組出現(xiàn)1種不良反應(yīng)者4例(13.33％)，2種或2種以上者25例(83.33％)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較有非常顯著性差異(p<O.01)。

3.討論

LN的臨床表現(xiàn)散見于中醫(yī)古籍文獻(xiàn)“陰陽毒”、“鬼臉瘡”、“紅蝴蝶”等記載中，其內(nèi)臟病變又見于發(fā)熱、水腫、虛損、血證、關(guān)格等各類病證中。大多由先天稟賦不足，加之外邪侵襲，陰陽失調(diào)所致，為本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛多為肝腎陰虛，標(biāo)實(shí)多為熱毒，而瘀血既是疾病中的主要病理產(chǎn)物，也是直接損害腎臟并導(dǎo)致疾病進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵，始終貫穿該病全過程。治療上應(yīng)抓住虛、瘀、熱、毒，急則治其標(biāo)(熱毒)，緩則治其本(虛、瘀)。在LN急性發(fā)作期，以熱毒熾盛為主，采用清熱涼血為主，也要注意護(hù)陰，以狼瘡1號方為主，以大劑量白花蛇舌草、紫草、射干、水牛角、生石膏解毒清熱涼血，丹參、益母草活血化瘀，共奏清熱解毒、祛瘀通絡(luò)之功。緩解期高熱已退，皮疹變淺，尿蛋白減少，但CTX、甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法造成的白細(xì)胞減少、陰虛火旺癥狀明顯突出，此期必須養(yǎng)陰為主，顧及脾氣不足或正氣虛弱，以滋陰益氣健脾為主，可促使體內(nèi)腎上腺激素分泌以減輕激素撤減綜合征，減少撤藥后反跳現(xiàn)象。穩(wěn)定期是腎臟損害逐漸修復(fù)的過程，也是防止病情復(fù)發(fā)的關(guān)鍵時(shí)期，以扶正固本為主，用固本法治療。以大劑量的補(bǔ)-腎健脾藥為主，以達(dá)“緩則治其本”之目的。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，清熱解毒藥除有抗菌、抗病毒作用外，還能抑制抗原抗體復(fù)合物的產(chǎn)生。特別是白花蛇舌草可以刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，使淋巴組織中網(wǎng)狀細(xì)胞的吞噬作用增強(qiáng)，大劑量應(yīng)用有免疫抑制作

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