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2月15日，連續(xù)性腎替代治療抗菌藥物劑量調(diào)整共識(shí)專家組牽頭制定的《連續(xù)性腎替代治療抗菌藥物劑量調(diào)整專家共識(shí)（2024年版）》已在《中華腎臟病雜志》見刊。連續(xù)性腎替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是臨床危重癥患者重要的治療手段。危重癥患者常常需要同時(shí)接受抗菌藥物和CRRT治療，目前尚缺乏CRRT期間抗菌藥物治療劑量的推薦和建議，該共識(shí)的制定以期為CRRT期間合理使用抗菌藥物提供指導(dǎo)建議。 一、CRRT因素對(duì)CRRT中抗菌藥物劑量的影響 1. CRRT不同模式及治療劑量使藥物清除存在差異，抗菌藥物劑量調(diào)整時(shí)應(yīng)綜合考慮患者接受CRRT的模式及治療劑量。（推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦） CRRT包括多種模式，目前主要有持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）、持續(xù)靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）以及持續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF），上述模式涉及的3種主要清除方式包括：血液濾過(guò)、血液透析以及血液透析濾過(guò)。不同模式的清除機(jī)制、濾器種類、置換液和/或透析液流速、補(bǔ)充形式等性能和參數(shù)差異可影響藥物和溶質(zhì)的清除。二、藥物特性對(duì)CRRT中抗菌藥物劑量的影響 2.CRRT期間抗菌藥物劑量調(diào)整應(yīng)考慮藥物特性，如分子量、蛋白結(jié)合率、表觀分布容積（Vd）和藥物清除途徑。（推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）CRRT中藥物清除受其自身特性的影響（表1）。分子量、蛋白結(jié)合率、Vd和藥物清除途徑被認(rèn)為是CRRT期間藥代動(dòng)力學(xué)（PK）參數(shù)的重要影響因素。與低通量血液透析相比，CRRT可以清除大分子藥物，大部分游離抗菌藥物可經(jīng)CRRT清除，而藥物與蛋白結(jié)合會(huì)形成難以被CRRT清除的大分子復(fù)合物。然而，研究表明，一些具有高蛋白結(jié)合力的抗菌藥物具有高超濾液（SC）和透析液（SA），這可能是由于接受CRRT的危重癥患者的個(gè)體差異大，如血液pH值變化、低蛋白血癥等。表1. 重癥患者PK/藥效學(xué)（PD）靶值
Vd較大的藥物（≥2 L/kg）在血管外分布廣泛或組織親和力較高，反之，Vd較小的藥物則在血管內(nèi)濃度較高。親脂性藥物往往具有較大的Vd，受到較少的腎臟清除，不易經(jīng)由CRRT清除，因此Vd較大的藥物通常不需要調(diào)整劑量。Vd較小的藥物多數(shù)為親水性藥物，大多數(shù)親水性藥物以原形經(jīng)腎臟清除，因此Vd較小的藥物更容易被CRRT清除，往往需要調(diào)整藥物劑量。另外，CRRT作為持續(xù)治療手段，可能導(dǎo)致組織中藥物重新分布而進(jìn)入血管，從而提高藥物清除率。與經(jīng)非腎途徑清除藥物相比，CRRT明顯增加了經(jīng)腎臟清除藥物的清除率。經(jīng)非腎途徑清除藥物或腎臟清除小于25%～30%，CRRT對(duì)藥物清除的影響較小，但考慮到CRRT對(duì)體液的清除作用，CRRT也可能在一定程度上增加經(jīng)由其他器官清除藥物的清除率。對(duì)于主要經(jīng)腎臟清除的藥物，在CRRT期間需進(jìn)行劑量調(diào)整。對(duì)于主要經(jīng)非腎途徑清除的藥物，原則上不需要調(diào)整劑量。三、患者因素對(duì)CRRT中抗菌藥物劑量的影響 3. 對(duì)于接受CRRT的重癥感染患者，應(yīng)考慮器官功能狀態(tài)并結(jié)合病原菌最低抑菌濃度（MIC）調(diào)整抗菌藥物劑量，考慮到重癥患者PK/PD存在個(gè)體差異，血藥濃度監(jiān)測(cè)是最佳的抗菌藥物劑量調(diào)整手段。（推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）重癥患者往往伴有液體負(fù)荷改變，水腫、腹水、胸腔積液、低蛋白血癥等都可引起Vd增加，因此可能需要更高的抗菌藥物劑量。重癥患者由于疾病可能使抗菌藥物PK改變，影響藥物濃度（表2）。接受CRRT的患者隨液體清除增加，Vd相應(yīng)減少，此時(shí)需要相應(yīng)減少藥物劑量。重癥患者臟器功能受損往往導(dǎo)致藥物清除減少，此時(shí)需要減少劑量。而CRRT可能會(huì)增加藥物的清除，需要對(duì)應(yīng)補(bǔ)充藥物劑量，在調(diào)整藥物劑量的同時(shí)，還需要考慮患者的殘余腎功能?；诨颊邆€(gè)體差異，建議對(duì)于接受CRRT的患者進(jìn)行抗菌藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整藥物劑量。表2.患者個(gè)體差異對(duì)藥物藥代動(dòng)力學(xué)的影響
1. β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物：β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物多數(shù)經(jīng)腎臟清除，可被CRRT清除，CRRT期間需要對(duì)應(yīng)調(diào)整劑量。4.CRRT不同模式下使用頭孢菌素類藥物可參考腎功能正?；颊叩膭┝拷o藥。（推薦級(jí)別：弱推薦）5.在重癥感染或病原菌MIC較高時(shí)，建議給予頭孢他啶負(fù)荷劑量2 g，維持劑量CVVHDF模式下3 g qd持續(xù)輸注或CVVH模式下2 g q8 h延長(zhǎng)輸注4 h。（推薦級(jí)別：弱推薦）6.在重癥感染或病原菌MIC較高或接受較高CRRT治療劑量時(shí)，建議給予頭孢吡肟2 g q8 h延長(zhǎng)輸注4 h或持續(xù)輸注。（推薦級(jí)別：弱推薦）7. 頭孢曲松在CRRT期間無(wú)需調(diào)整劑量。（推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）（2） β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑8. CRRT不同模式下使用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑可參考腎功能正?；颊叩膭┝拷o藥。（推薦級(jí)別：弱推薦）9. CVVHDF治療劑量為3.0～3.5 L/h時(shí)，建議給予哌拉西林-他唑巴坦4.5 g q8 h；CVVH治療劑量為20～40 ml·kg-1·h-1時(shí)，建議給予哌拉西林-他唑巴坦3.375 g q6 h；對(duì)于MIC=32 mg/L的病原菌感染，建議給予哌拉西林-他唑巴坦4.5 g q6 h，必要時(shí)持續(xù)輸注或延長(zhǎng)輸注4 h。（推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）10. 在重癥感染或病原菌MIC較高時(shí)，CVVH期間建議頭孢哌酮-舒巴坦根據(jù)舒巴坦劑量計(jì)算，給予舒巴坦≥1 g q8 h，必要時(shí)持續(xù)輸注或延長(zhǎng)輸注。（推薦級(jí)別：弱推薦）11. CRRT不同模式下使用碳青霉烯類抗菌藥物可參考腎功能正?；颊叩膭┝拷o藥。（推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）12. 對(duì)于MIC≤2 mg/L的病原菌感染，建議CRRT期間給予亞胺培南劑量0.5 g q6 h；對(duì)于MIC 4～16 mg/L的病原菌感染，建議給予1.0 g q6 h。（推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）13. 對(duì)于MIC=8 mg/L的病原菌感染，建議CRRT期間給予美羅培南劑量2 g q8 h，必要時(shí)持續(xù)輸注或延長(zhǎng)輸注3 h給藥，或3～6 g qd持續(xù)輸注。（推薦級(jí)別：弱推薦）14. 阿米卡星在CRRT時(shí)推薦給予較高的負(fù)荷劑量，并延長(zhǎng)給藥間隔，同時(shí)結(jié)合血藥濃度監(jiān)測(cè)進(jìn)行劑量調(diào)整，維持Cmax/MIC在8～10之間。（推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）15. 主要經(jīng)腎臟清除的喹諾酮類藥物在CRRT期間清除率有所增加，因此需要相應(yīng)增加劑量。（推薦級(jí)別：弱推薦）16. 重癥感染時(shí)，環(huán)丙沙星在CVVH或CVVHDF模式下建議400 mg q8 h，CVVHD模式下建議200 mg q8 h。（推薦級(jí)別：弱推薦）17. 對(duì)于敏感的革蘭陽(yáng)性菌感染，在CVVH或CVVHD模式下，CRRT治療劑量為25 ml·kg-1·h-1或30 ml·kg-1·h-1時(shí)，建議給予左氧氟沙星500～750 mg qd。（推薦級(jí)別：弱推薦）18. 莫西沙星經(jīng)肝腎雙通道途徑清除，在CRRT期間無(wú)需調(diào)整劑量。（推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）19. 與腎功能正?；颊邉┝肯啾龋?/span>萬(wàn)古霉素和替考拉寧在CRRT期間建議減少給藥劑量。（推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）20. 在CVVH模式下，建議萬(wàn)古霉素給予負(fù)荷劑量20 mg/kg，維持劑量500 mg q8 h；在CVVHDF模式下，建議萬(wàn)古霉素給予負(fù)荷劑量20 mg/kg，維持劑量500 mg q12 h。根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量，維持穩(wěn)態(tài)Cmin在10～20 mg/L，或AUC0～24 h/MIC在400～600。（推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）21. CRRT時(shí)建議替考拉寧給予負(fù)荷劑量10～12 mg/kg q12 h（連續(xù)2 d），第3天起給予10～12 mg/kg q72 h。對(duì)于非復(fù)雜抗甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，推薦目標(biāo)Cmin為15～30 mg/L；對(duì)于嚴(yán)重和/或復(fù)雜性抗甲氧西林金黃色葡萄球菌感染（如心內(nèi)膜炎、骨髓炎），推薦目標(biāo)Cmin為20～40 mg/L。推薦根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量。（推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）22. 在CRRT治療劑量≤25 ml·kg-1·h-1時(shí)，建議達(dá)托霉素給藥劑量為6～8 mg/kg qd，而在治療劑量30～35 ml·kg-1·h-1下，建議給藥劑量為8～10 mg/kg qd。（推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）23. CRRT期間常規(guī)無(wú)需調(diào)整利奈唑胺劑量，考慮到患者個(gè)體差異較大，推薦通過(guò)血藥濃度監(jiān)測(cè)進(jìn)行劑量調(diào)整，使穩(wěn)態(tài)Cmin維持在2～8 mg/L。（推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）24. CRRT期間常規(guī)無(wú)需調(diào)整替加環(huán)素劑量。（推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）25. 多黏菌素E甲磺酸鈉（CMS）在CRRT期間推薦給予負(fù)荷劑量2×平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度（Css，avg）［mg/kg，以多黏菌素E活性基質(zhì)（CBA）計(jì)］，12～24 h后給予維持劑量，其中CVVHDF模式給予CBA 220 mg q12 h，CVVH和CVVHD模式給予每日劑量192×Css，avg（mg，以CBA計(jì)），每8～12小時(shí)給藥1次，并根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量，使多黏菌素E Css，avg達(dá)到2 mg/L或24 h穩(wěn)態(tài)血藥濃度-時(shí)間曲線下面積（AUCss，24 h）達(dá)到50 mg·h·L-1。（推薦級(jí)別：弱推薦）26. 多黏菌素B在CRRT期間原則上不需要調(diào)整劑量，推薦常規(guī)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，使多黏菌素B Css，avg達(dá)到2～4 mg/L或AUCss，24 h達(dá)到50～100 mg·h·L-1。（推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）27. 在CVVH或CVVHD模式下，CRRT治療劑量在1～6 L/h時(shí)，可考慮以甲氧芐啶（trimethoprim，TMP）10 mg/kg qd，分2次給藥，并進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，治療耶氏肺孢子菌肺炎時(shí)維持磺胺甲噁唑（sulfamethoxazole，SMZ）Cmax在100～200 mg/L。（推薦級(jí)別：弱推薦）28. CVVH治療劑量為2 L/h時(shí)，建議給予氟康唑200～400 mg qd；CVVHD治療劑量為2 L/h和4 L/h時(shí)，建議分別給予氟康唑400～800 mg qd和600 mg q12 h；CVVHDF治療劑量為2～3 L/h時(shí)，如病原菌MIC≤8 mg/L，建議給予氟康唑400～800 mg qd，如病原菌MIC為8～16 mg/L，建議給予氟康唑800 mg qd。（推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）29. 在CRRT期間無(wú)需調(diào)整口服伏立康唑、口服泊沙康唑、口服及注射艾沙康唑的給藥劑量。接受CRRT的患者可參照腎功能正常患者使用伏立康唑注射劑及泊沙康唑注射劑，建議優(yōu)先選擇口服制劑。（推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）30. 在CRRT期間，棘白菌素類抗菌藥物（卡泊芬凈和米卡芬凈）無(wú)需調(diào)整給藥劑量。（推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）31. 在CRRT期間，兩性霉素B脂質(zhì)體無(wú)需調(diào)整給藥劑量。（推薦級(jí)別：弱推薦）五、CRRT特殊情況下抗菌藥物調(diào)整策略 32. 對(duì)于24 h無(wú)尿行CRRT患者，在使用主要經(jīng)腎臟清除的抗菌藥物時(shí)，如轉(zhuǎn)為間歇性腎替代治療，需注意減少劑量，并在透析結(jié)束后給藥。（推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）33. 有殘余腎功能患者行CRRT期間，使用主要經(jīng)腎臟清除的抗菌藥物，需考慮根據(jù)殘余腎功能情況增加劑量，在達(dá)到穩(wěn)定血藥濃度前建議監(jiān)測(cè)血藥濃度。（推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）參考文獻(xiàn)：連續(xù)性腎替代治療抗菌藥物劑量調(diào)整共識(shí)專家組, 中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì), 中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)感染疾病專業(yè)委員會(huì). 連續(xù)性腎替代治療抗菌藥物劑量調(diào)整專家共識(shí)（2024年版）[J]. 中華腎臟病雜志, 2024, 40(2): 158-174. 來(lái)源：腎醫(yī)線微信公眾號(hào) |
