2016年IDSA念珠菌指南的出臺，主要內(nèi)容在意料之中，同時(shí)也有一些有價(jià)值的更新。在突出了棘白菌素對于極危重患者念珠菌血癥首選的同時(shí)，也肯定了經(jīng)典抗真菌藥氟康唑基礎(chǔ)用藥地位，用于敏感菌株。

一、首次將ICU預(yù)防性治療侵襲性念珠菌病，作為單獨(dú)一個(gè)章節(jié)提出，強(qiáng)調(diào)用于高危患者。

二、對于腹腔感染需要早期抗真菌治療：具有腹腔感染高危因素的患者應(yīng)考慮經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，包括最近的腹部手術(shù)，吻合口瘺或壞死性胰腺炎。（2009版無此章節(jié)）

三、對于無癥狀菌尿，進(jìn)行泌尿道操作前后幾天應(yīng)進(jìn)行真菌預(yù)防。

四、有癥狀的菌尿，膀胱炎或者腎盂腎炎，應(yīng)進(jìn)行抗真菌治療。

2016IDSA念珠菌病指南僅僅強(qiáng)調(diào)了目標(biāo)及經(jīng)驗(yàn)性治療的用藥。但是，臨床所面臨的難點(diǎn)在于，念珠菌血癥一旦發(fā)生，死亡率極高。如何把握抗真菌治療的時(shí)機(jī)，仍然是一個(gè)亟待解決的問題。

目錄

I. What is the treatment for candidemia in nonneutropenic patients?（菌血癥-非粒缺）

II. Should central venous catheters be removed in nonneutropenic
patients with candidemia?（是否拔除導(dǎo)管-非粒缺菌血癥）

III. What is the treatment for candidemia in neutropenic patients?（菌血癥-粒缺）

IV. What is the treatment for chronic disseminated
(hepatosplenic)candidiasis?（慢性播散性念珠菌病）

V. What is the role of empiric treatment for suspected invasive
candidiasis in nonneutropenic patients in the intensive care unit?（ICU中經(jīng)驗(yàn)性治療非粒缺念珠菌病的地位）

VI. Should prophylaxis be used to prevent invasive candidiasis in
the intensive care unit setting?（ICU預(yù)防）

VII. What is the treatment for neonatal candidiasis, including
central nervous system infection?（新生兒，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)）

VIII. What is the treatment for intra-abdominal candidiasis?（腹腔）

IX. Does the isolation of Candida species from the respiratory tract
require antifungal therapy?（呼吸道分離出是否要治療）

X. What is the treatment for Candida intravascular infections,
including endocarditis and infections of implantable cardiac devices?（血管內(nèi)感染，包括感染性心內(nèi)膜炎、植入式心臟設(shè)備）

XI. What is the treatment for Candida osteoarticular infections?（骨關(guān)節(jié)）

XII. What is the treatment for Candida endophthalmitis?（眼內(nèi)炎）

XIII. What is the treatment for central nervous system candidiasis?（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）

XIV. What is the treatment for urinary tract infections due to
Candida species?（泌尿道生殖道）

XV. What is the treatment for vulvovaginal candidiasis?（外陰陰道）

XVI. What is the treatment for oropharyngeal candidiasis?（口咽部）

XVII. What is the treatment for esophageal candidiasis?（食管）

正文（主要章節(jié)）

I.對于非粒缺的患者，念珠菌血癥如何治療？

I. What Is the Treatment for Candidemia in Nonneutropenic
Patients?

1、任意一種棘白菌素類藥物（卡泊芬凈：首劑70mg，維持劑量50mg/d；米卡芬凈：100mg/d；阿尼芬凈：首劑負(fù)荷200mg，維持量100mg /d）被推薦用于初始治療（強(qiáng)推薦；高級別證據(jù)）。

2、靜脈或口服氟康唑,800毫克（12毫克/公斤）負(fù)荷劑量,然后每天400毫克（6毫克/公斤）是一種合理的替代棘白菌素的方案作為初始治療目標(biāo)病人,包括那些病情不是很重,且被認(rèn)為是一個(gè)氟康唑耐藥可能性低的念珠菌（強(qiáng)烈建議;高質(zhì)量的證據(jù)）。

3、推薦對所有血源性和其他臨床相關(guān)的念珠菌分離菌株進(jìn)行唑類敏感性檢測。對于前期使用一種棘白霉素類藥物治療的患者、感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患者，應(yīng)該進(jìn)行棘白菌素類藥敏檢測（強(qiáng)推薦；低級別證據(jù)）。

4、對于臨床癥狀穩(wěn)定，分離出對氟康唑敏感的念珠菌（如白色念珠菌）感染，初始抗真菌治療后重復(fù)血培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，推薦將棘白霉素類更換為氟康唑（通常在5-7天內(nèi)）（強(qiáng)推薦；中級別證據(jù)）。

5、光滑念珠菌感染的患者，只有當(dāng)分離株對于氟康唑或伏立康唑敏感時(shí)，應(yīng)考慮將藥物更換為更高劑量的氟康唑800mg/d（12mg/kg）或伏立康唑200-300mg(3-4mg/kg) 每日兩次（強(qiáng)推薦；低級別證據(jù)）。

6、如果不能耐受、無法獲得其他抗真菌藥物或耐藥，兩性霉素B脂質(zhì)體（AmB）（3-5mg/kg/d）是一個(gè)合理的選擇（強(qiáng)推薦；高級別證據(jù)）。

7、對于對氟康唑敏感，臨床情況穩(wěn)定，并且對于使用抗真菌藥物后連續(xù)血培養(yǎng)陰性的患者，建議使用兩性霉素B 5-7天后調(diào)整為氟康唑。

8、對于疑似唑類或者棘白菌素類耐藥的念珠菌感染的患者，建議使用兩性霉素B脂質(zhì)體

9、對于念珠菌血癥，伏立康唑400mg(6mg/kg)BID使用兩劑后，續(xù)以200mg(3mg/kg)bid可能是有效的，但是作為初始治療不優(yōu)于氟康唑（強(qiáng)烈建議,低質(zhì)量的證據(jù)）。伏立康唑口服制劑被推薦為由于克柔念珠菌感染的菌血癥降階梯治療方案（強(qiáng)推薦；低級別證據(jù)）。

10、所有非粒缺的念珠菌血癥患者，在診斷后第一周內(nèi)應(yīng)該做一個(gè)擴(kuò)瞳眼科檢查,最好是由眼科醫(yī)生完成。（強(qiáng)烈建議,低質(zhì)量的證據(jù)）。

11、血培養(yǎng)應(yīng)該每天進(jìn)行或隔日進(jìn)行，以確定念珠菌血癥被終止的時(shí)間點(diǎn)。（強(qiáng)推薦；低級別證據(jù)）。

12、對于無持續(xù)性真菌血癥及轉(zhuǎn)移性并發(fā)癥的念珠菌血癥，建議在患者血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰、相關(guān)癥狀緩解繼續(xù)治療2周
（強(qiáng)烈建議;中等級別證據(jù)）。

II. Should Central Venous Catheters Be Removed in Nonneutropenic Patients
With Candidemia?

II.中央靜脈導(dǎo)管是否應(yīng)移除，對于非粒缺的念珠菌血癥患者

13、念珠菌菌血癥患者考慮感染為中心靜脈導(dǎo)管來源及導(dǎo)管可以被安全拔除時(shí)，中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)該盡早拔除；但這一做法需依據(jù)患者個(gè)體差異而定（強(qiáng)推薦;中級別證據(jù)）。

III. What Is the Treatment for Candidemia in Neutropenic Patients?

III.粒細(xì)胞減少性患者，念珠菌血癥如何治療

14、任意一種棘白菌素類藥物被推薦用于初始治療（卡泊芬凈：首劑70mg，維持劑量50mg/d；米卡芬凈：100mg/d；阿尼芬凈：首劑負(fù)荷200mg，維持量100mg /d）（強(qiáng)推薦；中級別證據(jù)）。

15、AmB脂質(zhì)體,每日3 - 5毫克/公斤,是一種有效但不那么理想的替代方案，由于其潛在毒性（強(qiáng)烈建議;中等級別證據(jù)）。

16、氟康唑，負(fù)荷劑量800mg（12mg/kg），維持劑量400mg/d（6mg/kg），可用作非危重癥患者和未使用唑類藥物治療患者的替代治療方案（弱推薦；低級別證據(jù)）。

17、氟康唑400mg/d（6mg/kg），能夠作為持續(xù)中性粒細(xì)胞減少且病情穩(wěn)定患者降階梯治療的選擇，這些患者均為敏感菌株感染且血流的病原菌已被清除（弱推薦；低級別證據(jù)）。

18、伏立康唑第一個(gè)24h給予400mg（6mg/kg）兩次，然后200mg（3mg/kg）q12h維持可用于需要覆蓋曲霉的情況（弱推薦；低級別證據(jù)）。中性粒細(xì)胞減少的念珠菌血癥患者，病情穩(wěn)定、念珠菌已經(jīng)在血液中被清除，并且分離的念珠菌對伏立康唑敏感，伏立康唑被推薦作為降階梯治療方案（弱推薦；低級別證據(jù)）。

19、對于克柔念珠菌感染的念珠菌血癥患者，棘白霉素類藥物，兩性霉素B脂質(zhì)體，或伏立康唑均被推薦（強(qiáng)推薦；低級別證據(jù)）。

20、推薦無明顯的轉(zhuǎn)移性并發(fā)癥的念珠菌血癥，建議在患者血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰、相關(guān)癥狀緩解及中性粒細(xì)胞恢復(fù)后最少繼續(xù)治療2周（強(qiáng)烈建議,低質(zhì)量的證據(jù)）。

21、當(dāng)中性粒細(xì)胞減少恢復(fù)，眼科檢查能發(fā)現(xiàn)的脈絡(luò)膜和玻璃體感染是微小的；因此，在中性粒細(xì)胞減少恢復(fù)以后的一周內(nèi)應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)瞳眼底鏡檢查（強(qiáng)推薦；低級別證據(jù)）。

22、粒細(xì)胞減少性患者,念珠菌病的來源除了CVC（如胃腸道）占主導(dǎo)地位。移除導(dǎo)管應(yīng)根據(jù)個(gè)體因素（強(qiáng)烈建議,低質(zhì)量的證據(jù)）。

23、在持續(xù)的念珠菌血癥與預(yù)期長期嗜中性白血球減少癥的情況下，可以考慮輸注粒細(xì)胞集落刺激因子（g - csf）（弱推薦,低質(zhì)量的證據(jù)）。

IV. What Is the
Treatment for Chronic Disseminated （Hepatosplenic） Candidiasis?

IV.如何治療慢性播散性念珠菌?。ǜ纹⒌模?/span>

24、初始治療AmB脂質(zhì)體,每日3 - 5毫克/公斤或棘白菌素（米卡芬凈:100mgQD;卡泊芬凈:70mg負(fù)荷劑量,然后每天50mg;或阿尼芬凈:200毫mg負(fù)荷劑量,然后每天100mg）,對于不太可能為氟康唑耐藥的念珠菌菌株感染患者，建議隨后使用口服氟康唑,每天400mg（6mg/kg），再治療數(shù)周。（強(qiáng)烈建議,低質(zhì)量的證據(jù)）。

25、治療應(yīng)持續(xù)到反復(fù)影像學(xué)檢查顯示病變得到解決,這通常是幾個(gè)月。過早停藥的抗真菌治療可導(dǎo)致復(fù)發(fā)（強(qiáng)烈建議,低質(zhì)量的證據(jù)）。

26、如果需要化療或造血干細(xì)胞移植,它不應(yīng)該因?yàn)槁圆ド⑿阅钪榫〉拇嬖诙煌七t,并且抗真菌治療應(yīng)貫穿這個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期,以防止復(fù)發(fā)（強(qiáng)烈建議,低質(zhì)量的證據(jù)）。

27、衰弱病人持續(xù)發(fā)燒, 可以考慮短期（1 - 2周）的非甾體類抗炎藥物或皮質(zhì)類固醇治療 （弱推薦,低質(zhì)量的證據(jù)）。

V. What Is the Role of Empiric Treatment for Suspected
Invasive Candidiasis in Nonneutropenic Patients in the Intensive Care Unit?

V.如何對 ICU非粒缺患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療疑似侵襲性念珠菌病的治療

28、經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療應(yīng)考慮在具有侵襲性念珠菌病高危因素的危重患者,沒有其他已知的危險(xiǎn)因素引起的發(fā)燒,應(yīng)根據(jù)臨床風(fēng)險(xiǎn)因素評估,侵襲性念珠菌病標(biāo)志物,和/或無菌體液培養(yǎng)結(jié)果
（強(qiáng)烈建議;中等級別證據(jù)）。對于有上述危險(xiǎn)因素和臨床體征的膿毒性休克患者，應(yīng)盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療
（強(qiáng)烈建議;中等級別證據(jù)）。

29、在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），任意一種棘白菌素類藥物（卡泊芬凈：首劑70mg，維持劑量50mg/d；米卡芬凈：100mg/d；阿尼芬凈：首劑負(fù)荷200mg，維持量100mg /d）被推薦用于初始治療（強(qiáng)烈建議;中等級別證據(jù)）。

30、氟康唑,800毫克（12mg/kg）負(fù)荷劑量,然后每天400毫克（6mg/kg）,是一種可接受的替代方案，對于最近沒有唑類藥物暴露和唑類耐藥菌株定植的患者（強(qiáng)烈建議;中等級別證據(jù)）。

31、若患者對上述抗真菌藥物不能耐受，則AmB脂質(zhì)體可作為替代方案。（強(qiáng)烈建議,低質(zhì)量的證據(jù)）。

32、推薦時(shí)間經(jīng)驗(yàn)治療疑似侵襲性念珠菌病的患者情況改善2周,同有病原學(xué)檢出的念珠菌血癥的治療（弱推薦,低質(zhì)量的證據(jù)）。

33、對于沒有臨床經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療4 - 5天無效,且沒有后續(xù)的侵襲性念珠菌病的證據(jù)或診斷趨向于陰性的病原學(xué)結(jié)果,應(yīng)該考慮停止抗真菌治療（強(qiáng)烈建議,低質(zhì)量的證據(jù)）。

VI. Should
Prophylaxis Be Used to Prevent Invasive Candidiasis in the Intensive Care Unit
Setting?

VI．在ICU，侵襲性念珠菌病是否應(yīng)該預(yù)防？

34、氟康唑,800mg（12mg/kg）負(fù)荷劑量,然后每天400mg（6mg/kg）,可用于成年ICU中侵襲性念珠菌病比率較高（>
5%）的高危患者（弱推薦;中等級別證據(jù)）。

35、另一種方法是使用一種棘白菌素 （卡泊芬凈:70mg負(fù)荷劑量,然后每天50mg;阿尼芬凈:200mg負(fù)荷劑量,然后每天100mg,或米卡芬凈:100mg每天）（弱推薦,低質(zhì)量的證據(jù)）。

36、ICU患者每天使用洗必泰洗澡,已經(jīng)被證明可以減少血液感染的發(fā)病率包括念珠菌血癥,可以考慮（弱推薦;中等級別證據(jù)）。

VIII. What Is the Treatment for Intra-abdominal
Candidiasis?

VIII.治療腹腔念珠菌病

54、經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療應(yīng)考慮患者的腹腔感染的臨床證據(jù)和念珠菌病的重要危險(xiǎn)因素,包括最近的腹部手術(shù)、吻合口漏,或壞死性胰腺炎（強(qiáng)烈建議;中等級別證據(jù)）。

55、治療腹腔念珠菌病應(yīng)該包括感染源控制,以適當(dāng)?shù)囊骱?/span>/或清創(chuàng)術(shù)（強(qiáng)烈建議;中等級別證據(jù)）。

56、抗真菌治療的選擇是一樣的對非粒缺經(jīng)驗(yàn)性治療念珠菌血癥或治療患者在ICU（見章節(jié)I和V）（強(qiáng)烈建議;中等級別證據(jù)）。

57、治療的持續(xù)時(shí)間應(yīng)該根據(jù)充分的感染源控制和臨床反應(yīng)（強(qiáng)烈建議,低質(zhì)量的證據(jù)）。

XIV. What Is the Treatment for Urinary Tract
Infections Due to Candida Species?

XIV.念珠菌導(dǎo)致尿路感染該如何治療

What Is the Treatment
for Asymptomatic Candiduria?

無癥狀念珠菌尿該如何治療

97、消除誘發(fā)因素,如膀胱留置導(dǎo)尿管,建議即時(shí)進(jìn)行（強(qiáng)烈建議,低質(zhì)量的證據(jù)）。

98、不推薦用抗真菌藥物治療,除非病人屬于傳播的高危群體,高危患者包括粒缺病人,極低出生體重嬰兒（<
1500 g）,患者將接受泌尿道的操作（強(qiáng)烈建議,低質(zhì)量的證據(jù)）。

99、粒細(xì)胞減少性病人和極低出生體重嬰兒應(yīng)視為念珠菌血癥（見第三和第七部分）（強(qiáng)烈建議,低質(zhì)量的證據(jù)）。

100、進(jìn)行泌尿道操作的患者，術(shù)前和術(shù)后應(yīng)該使用口服氟康唑治療幾天,每天400mg（6mg/kg）,或AmB,每天0.3 - -0.6mg/kg（強(qiáng)烈建議,低質(zhì)量的證據(jù)）。

What Is the Treatment for Symptomatic Candida Cystitis?

治療癥狀性念珠菌性膀胱炎是什么

101、 氟康唑敏感病原菌,口服氟康唑,200mgQD（3mg/kg）,建議2周（強(qiáng)烈建議;中等級別證據(jù)）。

102、對于氟康唑耐藥的光滑念珠菌，使用AmB脫氧膽酸鹽,0.3 -
-0.6mg/kg每天1 - 7天或口服結(jié)合氟胞嘧啶使用,25mg/kg每天4次7 - 10天建議（強(qiáng)烈建議,低質(zhì)量的證據(jù)）。

103、對克柔念珠菌 AmB,每天0.3 - -0.6mg/kg,建議1 - 7天（強(qiáng)烈建議,低質(zhì)量的證據(jù)）。

104、移除一個(gè)留置膀胱導(dǎo)尿管,如果可行,強(qiáng)烈建議（強(qiáng)烈建議,低質(zhì)量的證據(jù)）。

105、AmB鹽膀胱沖洗,連續(xù)5天每天50 mg / L無菌水,可能是有用的治療膀胱炎由于氟康唑耐藥病原菌,如光滑念珠菌和克柔念珠菌（弱推薦,低質(zhì)量的證據(jù)）。

What Is the Treatment for Symptomatic Ascending Candida
Pyelonephritis?

癥狀性念珠菌腎盂腎炎應(yīng)如何治療？

106、氟康唑敏感的病原菌,口服氟康唑,200 –
400mgQD（3 – 6mg/kg）,建議2周（強(qiáng)烈建議,低質(zhì)量的證據(jù)）。

107、對于氟康唑耐藥的光滑念珠菌 AmB,0.3 -
-0.6毫克/公斤每天有或沒有口服結(jié)合氟胞嘧啶使用1 - 7天,25mg/kg每天4次,建議（強(qiáng)烈建議,低質(zhì)量的證據(jù)）。

108、單一療法與口服結(jié)合氟胞嘧啶使用,氟康唑耐藥的光滑念珠菌
25mg/kg每天4次為2周,可以考慮（弱推薦,低質(zhì)量的證據(jù)）。

109、對克柔念珠菌 AmB,每天0.3 - -0.6mg/kg,建議1 - 7天（強(qiáng)烈建議,低質(zhì)量的證據(jù)）。

110、消除尿路梗阻是強(qiáng)烈推薦（強(qiáng)烈建議,低質(zhì)量的證據(jù)）。

111、腎造口術(shù)病人管或支架,考慮取消或更換,如果可行（弱推薦,低質(zhì)量的證據(jù)）。

What Is the Treatment for Candida Urinary Tract Infection
Associated With Fungus Balls?

形成真菌球的念珠菌尿路感染的質(zhì)量？

112、成人外科手術(shù)干預(yù)是強(qiáng)烈推薦（強(qiáng)烈建議,低質(zhì)量的證據(jù)）。

113、如上所述抗真菌治療膀胱炎和腎盂腎炎推薦（強(qiáng)烈建議,低質(zhì)量的證據(jù)）。

114、通過腎造口術(shù)管沖洗,如果存在,AmB,25 - 50mg,200 - 500ml無菌水,建議（強(qiáng)烈建議,低質(zhì)量的證據(jù)）。

(有誤之處，歡迎指正！)