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　　侵襲性真菌病病原菌分為致病性真菌和條件致病性真菌。致病性真菌多呈地區(qū)流行，包括組織漿胞菌、粗球孢子菌、馬爾菲尼青霉菌、巴西副球孢子菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌和孢子絲菌等。條件致病性真菌有念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉屬、毛霉屬、放線菌屬、奴卡菌屬等，當(dāng)前我國(guó)以念珠菌、曲霉和隱球菌常見(jiàn)。

治療原則　　

　　1.治療策略：①對(duì)尚未發(fā)生侵襲性真菌感染的高?；颊呖煽紤]進(jìn)行預(yù)防性治療；②對(duì)可能已發(fā)生侵襲性真菌感染的患者進(jìn)行診斷性試驗(yàn)治療；③對(duì)很可能已發(fā)生侵襲性真菌感染的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療；④對(duì)確診患者進(jìn)行目標(biāo)治療。

　　2.治療藥物選擇：根據(jù)感染部位、致病真菌種類及患者病理生理狀態(tài)選擇用藥。在病原真菌未

　　明確前，可參考常見(jiàn)的病原真菌給予經(jīng)驗(yàn)治療；明確病原真菌后，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的療效和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整給藥。

　　3.初始治療：重癥患者常需要靜脈給藥，或采用注射和口服給藥的序貫療法，通常不推薦常規(guī)

　　聯(lián)合治療；嚴(yán)重感染者或初始治療不能控制的感染，應(yīng)采用有協(xié)同作用的抗真菌藥物聯(lián)合治療。

　　4.療程通常較長(zhǎng)，需要考慮患者的免疫狀態(tài)、感染病原菌和藥物種類，一般在6～12周或以上。

　　5.輔助治療：在應(yīng)用抗真菌藥物的同時(shí)，應(yīng)積極治療可能存在的基礎(chǔ)疾病，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。

　　6.手術(shù)：有指征時(shí)需進(jìn)行外科手術(shù)治療。

常見(jiàn)侵襲性真菌病的治療原則　　

　　一、曲霉病

　　治療原則：

　　1.診斷侵襲性曲霉病后必須進(jìn)行快速且強(qiáng)有力的針對(duì)性治療。

　　2.宜選藥物：伏立康唑，兩性霉素B及其含脂制劑；可選藥物：伊曲康唑、泊沙康唑，卡泊芬凈、米卡芬凈。

　　3.初始治療時(shí)需要靜脈給藥，不推薦常規(guī)采用聯(lián)合治療，在標(biāo)準(zhǔn)治療不能控制或多部位嚴(yán)重感染時(shí)可考慮聯(lián)合治療。

　　4.糾正粒細(xì)胞缺乏狀態(tài)在治療中至關(guān)重要，可以應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子或粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞集落刺激因子。

　　5.部分患者需手術(shù)切除局部曲霉侵襲感染病灶。

　　6.檢測(cè)血清中半乳甘露聚糖（GM）水平有助于判斷治療效果和預(yù)后，但半乳甘露聚糖水平降至正常并不能作為停止抗真菌治療的標(biāo)準(zhǔn)。

　　7.抗曲霉治療療程通常較長(zhǎng)，最短為6～12周，根據(jù)治療反應(yīng)其療程可達(dá)數(shù)月或更長(zhǎng)，需根據(jù)個(gè)體情況而定。

　　8.停藥指征：臨床癥狀和影像學(xué)病灶基本消失，微生物學(xué)清除以及免疫抑制狀態(tài)的逆轉(zhuǎn)。

　　二、念珠菌病

　　念珠菌血癥是當(dāng)前最常見(jiàn)的系統(tǒng)性或侵襲性念珠菌病，白念珠菌是念珠菌血癥最常見(jiàn)的致病原，但近年非白念的比例不斷升高。

　　治療原則：

　　1.診斷時(shí)需注意開(kāi)放性標(biāo)本（如痰標(biāo)本）培養(yǎng)念珠菌陽(yáng)性的價(jià)值有限，切忌僅根據(jù)痰標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性決定初始治療。

　　2.念珠菌血癥應(yīng)在明確診斷后盡早進(jìn)行抗真菌治療。念珠菌病開(kāi)始治療的時(shí)機(jī)取決于對(duì)危險(xiǎn)因素的臨床評(píng)價(jià)、侵襲性念珠菌病的血清標(biāo)志物檢測(cè)和非無(wú)菌部位真菌培養(yǎng)結(jié)果的綜合分析。

　　3.應(yīng)重視念珠菌種屬的鑒別及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。

　　4.宜選藥物：氟康唑，卡泊芬凈，米卡芬凈，兩性霉素B及其含脂制劑；可選藥物：伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑、氟胞嘧啶。

　　5.治療方案應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度、病原體及其藥敏情況、抗真菌藥物暴露史及當(dāng)?shù)啬钪榫餍胁W(xué)狀況做出相應(yīng)調(diào)整。

　　6.對(duì)于光滑念珠菌和克柔念珠菌引起的感染，宜選用棘白菌素類或兩性霉素B治療。

　　7.念珠菌血癥患者原則上應(yīng)拔除深靜脈置管，并進(jìn)行眼底檢查。

　　8.念珠菌病的抗真菌治療療程因不同部位感染而異。念珠菌血癥的抗真菌治療療程為血培養(yǎng)陰性后再用2周。骨髓炎的療程通常為6～12月，關(guān)節(jié)感染的療程至少為6周。其他念珠菌病治療療程尚不明確，一般認(rèn)為一旦培養(yǎng)和/或血清學(xué)檢查結(jié)果轉(zhuǎn)陰時(shí)應(yīng)停止治療，通常在2周以上。

　　三、隱球菌病

　　治療原則：

　　1.對(duì)疑有播散、或伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、或血清隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)陽(yáng)性的患者，應(yīng)行腰椎穿刺進(jìn)行腦脊液隱球菌檢查以判斷是否有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

　　2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病治療時(shí)，誘導(dǎo)治療宜選兩性霉素B 或其含脂制劑聯(lián)合氟胞嘧啶，如無(wú)法耐受者可選氟康唑治療；鞏固和維持治療宜選氟康唑。誘導(dǎo)治療療程2～4周，鞏固和維持治療療程6～12月。必要時(shí)可考慮腦脊髓液引流與局部應(yīng)用兩性霉素B。

　　3.非中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病治療時(shí)，免疫抑制和免疫功能正常的輕至中度隱球菌病患者宜用氟康唑治療，療程6～12月；重癥隱球菌病和隱球菌血癥患者的治療同中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

　　4.手術(shù)治療適用于單個(gè)病灶需明確診斷或影像學(xué)持續(xù)異常且抗真菌治療無(wú)效的患者。

病原治療　　

　　臨床應(yīng)用中尚需依據(jù)患者的感染部位、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)情況以及抗真菌藥物在人體內(nèi)分布特點(diǎn)及其毒性大小等，綜合考慮個(gè)體化治療方案，見(jiàn)表 4-33。