導(dǎo) 語(yǔ)

一、具體藥物及抗菌譜

注：妊娠A類(lèi)：在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性；妊娠B類(lèi)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無(wú)危險(xiǎn)性但人體研究資料不足，或動(dòng)物有危險(xiǎn)性但人無(wú)危險(xiǎn)性；妊娠C類(lèi)：動(dòng)物研究有毒性但人體研究資料不充分，有指征時(shí)需權(quán)衡受益大于風(fēng)險(xiǎn)后可使用；D類(lèi)：證實(shí)對(duì)人類(lèi)有危險(xiǎn)性，但收益大于風(fēng)險(xiǎn)且有指征時(shí)可用）

二、真菌感染選藥原則

1.根據(jù)病原體選擇敏感抗生素

①致病性真菌：組織胞漿菌、粗球孢子菌、馬爾菲尼青霉菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌、孢子絲菌；

②條件致病菌：念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉菌、毛霉菌、放線菌、奴卡菌屬。國(guó)內(nèi)前三種多見(jiàn)。

部分真菌對(duì)藥物敏感性（++推薦、+敏感、±不確定、空白為不推薦）

2.根據(jù)感染類(lèi)型

腎盂腎炎：念珠菌屬--氟康唑、次選兩性霉素B。

血流感染：念珠菌--氟康唑、棘白菌素類(lèi)，次選兩性霉素B。

感染性心內(nèi)膜炎：念珠菌屬--兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶，次選棘白菌素類(lèi)。

陰道炎：念珠菌--局部用藥選制霉菌素、咪康唑、克霉唑，全身用藥選氟康唑。

3.侵襲性真菌病--曲霉菌、隱球菌

預(yù)防性治療：未發(fā)生侵襲性真菌感染的高?；颊摺?/p>

診斷性試驗(yàn)治療：可能已經(jīng)發(fā)生感染的患者。

經(jīng)驗(yàn)治療：已經(jīng)發(fā)生感染的患者。

目標(biāo)治療：確診者。

停藥指征：①臨床癥狀、影像學(xué)病灶消失；②微生物學(xué)清除；③免疫抑制狀態(tài)逆轉(zhuǎn)。

其中確診分為：疑似、臨床診斷、確診。粒缺伴發(fā)熱且長(zhǎng)期使用抗細(xì)菌藥物者為疑似病例，可以考慮經(jīng)驗(yàn)性治療；確診主要指血培養(yǎng)或穿刺液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌；臨床診斷指開(kāi)放性如痰培養(yǎng)或痰涂片發(fā)現(xiàn)真菌。

曲霉菌屬：診斷后即予強(qiáng)效、快速、針對(duì)性治療，具體用藥見(jiàn)上表格。初治時(shí)靜脈給藥，多部位感染時(shí)或初始無(wú)效時(shí)予聯(lián)合用藥。注意：糾正粒缺至關(guān)重要，必要時(shí)使用粒細(xì)胞集落刺激因子等。

念珠菌屬：白念珠菌、非白念珠菌。念珠菌感染者應(yīng)拔深靜脈置管，眼底檢查。

隱球菌屬：CNS隱球菌感染、重癥隱球菌感染或隱球菌血癥患者誘導(dǎo)治療兩性霉素B或含脂制劑+氟康唑，無(wú)法耐受者選氟康唑，鞏固和維持治療選氟康唑；免疫抑制和免疫功能正常的輕中度的非CNS感染患者選氟康唑。CNS隱球菌感染必要時(shí)可腦脊液引流、兩性霉素B鞘內(nèi)注射。

選藥原則總結(jié)：

①一般根據(jù)感染部位、致病真菌種類(lèi)、嚴(yán)重程度、患者生理狀態(tài)、抗真菌藥在人體內(nèi)分布特點(diǎn)及毒性大小選擇抗真菌藥，個(gè)體化治療。且臨床上常多次進(jìn)行血液或分泌物的細(xì)菌/真菌培養(yǎng)+藥敏，同時(shí)定期復(fù)查血象、肝腎功能、胸片等以調(diào)整用藥。

②病原體不明確可先予經(jīng)驗(yàn)性治療，明確后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整選擇敏感抗生素。

③重癥感染者靜脈用藥或序貫給藥（靜脈、口服），若嚴(yán)重感染或初始治療不能控制著需聯(lián)合用藥。

④條件致病菌多為患者免疫機(jī)能低下或長(zhǎng)期使用抗生素導(dǎo)致的二重感染，故必要時(shí)抗細(xì)菌藥物和抗真菌藥物聯(lián)合使用，同時(shí)應(yīng)同時(shí)注意積極治療原發(fā)病、基礎(chǔ)病，增強(qiáng)免疫機(jī)能，必要時(shí)補(bǔ)充免疫球蛋白。

⑤開(kāi)放性標(biāo)本如痰標(biāo)本價(jià)值有限，血培養(yǎng)更有參考意義。

療程：

皮膚黏膜真菌感染如手足廯、面部、股廯等一般療程1-2周；甲真菌?。ɑ抑讣祝┋煶?-4周；侵襲性真菌病的抗真菌療程至少6-12周，根據(jù)患者免疫狀況、真菌種類(lèi)、藥物種類(lèi)調(diào)整。

①念珠菌血癥：血培養(yǎng)陰性后再用2周；骨髓炎：6-12個(gè)月；關(guān)節(jié)感染6周；其他：培養(yǎng)或血清學(xué)檢查轉(zhuǎn)陰時(shí)停藥，一般2周以上。

②隱球菌：CNS感染、重癥感染、隱球菌血癥者誘導(dǎo)治療2-4周，鞏固維持治療6-12周，非CNS感染者療程6-12周。

三、不同藥物用藥特點(diǎn)

需要關(guān)注腎功能：兩性霉素B、氟胞嘧啶、伊曲康唑、伏立康唑、特比萘芬。

需要關(guān)注肝功能：吡格類(lèi)如酮康唑，特比萘芬、灰黃霉素。

①兩性霉素B：起始小劑量0.25mg/kg/d，此后每天加5mg，直至達(dá)到目標(biāo)劑量20mg/d；需要避光緩慢靜滴，每次時(shí)間4-6h，含脂質(zhì)劑2-4h。給藥前需予抗組胺藥如氯丙嗪+地塞米松靜推以減少全身反應(yīng)（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛）。毒性大，主要不良反應(yīng)有肝腎功能損害，低鉀血癥，血液系統(tǒng)毒性，需要監(jiān)測(cè)肝腎功能、血象、電解質(zhì)、心電圖，原本腎功能減退者，或治療中出現(xiàn)不良反應(yīng)不能耐受者宜選用含脂制劑。在多數(shù)組織、體液內(nèi)濃度低，腦脊液濃度極低，治療真菌性腦膜炎需靜滴+鞘內(nèi)注射或腦室給藥。

兩性霉素含脂制劑可使輸液相關(guān)不良反應(yīng)和腎毒性明顯減少，在腎組織濃度低。

②氟胞嘧啶容易耐藥，故常與兩性霉素合用治療敏感菌所致深部真菌感染。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、皮疹、白細(xì)胞血小板減少、肝損、肝大、骨髓抑制、頭痛頭暈、幻覺(jué)等。孕婦不用、血液病慎用，需要監(jiān)測(cè)血藥濃度，根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。

③酮康唑具有肝毒性，需監(jiān)測(cè)肝功能，一旦出現(xiàn)指征或肝功能異常需立即停藥，肝病患者需權(quán)衡利弊使用。

④伊曲康唑不用于心衰病史患者，不宜用于GFR＜30ml/min患者。

⑤伏立康唑?qū)δI功能要求GFR≥50ml/min。通過(guò)細(xì)胞色素P450同工酶代謝，與本途徑相關(guān)的藥物存在相互作用。

⑥卡泊芬凈不宜與環(huán)孢素同用，轉(zhuǎn)氨酶↑。米卡芬凈可能發(fā)生血管內(nèi)溶血和血紅蛋白尿，需權(quán)衡利弊。

⑦特比萘芬肝硬化或活動(dòng)性肝病不宜用，GFR＜50ml/min或Cr＞300umol/L劑量減半。

⑧灰黃霉素可誘發(fā)紅斑狼瘡，需權(quán)衡利弊。

用藥特點(diǎn)總結(jié)：大部分抗真菌藥使用時(shí)需檢測(cè)血象、肝腎功能，部分需要監(jiān)測(cè)心電圖、尿組合、電解質(zhì)等。若出現(xiàn)腎損需減量或停藥或換藥，出現(xiàn)肝損需立即停藥，幾乎所有抗真菌藥使用時(shí)均應(yīng)停止哺乳，此外透析或床邊血濾患者需根據(jù)說(shuō)明書(shū)調(diào)整劑量和用藥頻率。總的來(lái)說(shuō)棘白菌素類(lèi)的不良反應(yīng)少于其他抗真菌藥，但由于是自費(fèi)藥且價(jià)格貴，加之抗真菌的療程普遍較長(zhǎng)，故需考慮經(jīng)濟(jì)因素，權(quán)衡使用。