術(shù)語

• 頭月不穩(wěn)定模式（CLIP）
• 背伸不穩(wěn)，背側(cè)嵌入部分不穩(wěn)（DISI）
• 月三角韌帶（LTL）
• 月骨周圍不穩(wěn)定（PLI）
• 腕中關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（MCI）
• 掌側(cè)腕中關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（PMCI）
• 舟月骨進(jìn)行性塌陷（SLAC）
• 舟月韌帶（SLL）
• 舟狀骨不愈合進(jìn)行性塌陷（SNAC）
• 掌側(cè)屈曲不穩(wěn)定，掌側(cè)嵌入部分不穩(wěn)（VISI）

• 不穩(wěn)：無法承受正常負(fù)荷
• 靜態(tài)不穩(wěn)定性：靜止/中性圖像上可見
• 動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定：需要檢測(cè)運(yùn)動(dòng)（透視）或用力（握拳，偏斜）時(shí)才能檢測(cè)到
• 移位：整個(gè)腕骨相對(duì)于橈骨從正常位置移位
• 分離：同一排腕骨間的異常運(yùn)動(dòng)，常（伴有）骨間韌帶斷裂
• 嵌入部分不穩(wěn)定：腕間不穩(wěn)定性（特別關(guān)注月骨和頭狀骨之間的對(duì)位）

影像

• 最佳診斷依據(jù)
• 腕骨排列異常（靜態(tài)或動(dòng)態(tài)）伴有內(nèi)和（或）外在韌帶損傷
• 形態(tài)學(xué)
• 伴舟骨旋轉(zhuǎn)半脫位的舟月骨分離
• 舟月骨間隙加寬＞3mm
• 側(cè)位舟月角＞60°
• SLL韌帶（舟月韌帶）破壞伴橈舟頭韌帶機(jī)能不全
• DISI：橈骨、月骨和頭狀骨表現(xiàn)鋸齒形
• 月骨相對(duì)于橈骨的背側(cè)成角（背伸）
• 頭狀骨相對(duì)于月骨的掌側(cè)成角
• 舟骨旋轉(zhuǎn)半脫位頻繁
• 橈側(cè)韌帶異常包括SLL，伴或不伴背側(cè)腕韌帶
• 導(dǎo)致角度異常：頭月角＞30°，舟月角＞60°
• VISI：橈骨、月骨和頭狀骨表現(xiàn)反向鋸齒形
• 月骨相對(duì)于橈骨掌側(cè)成角（掌側(cè)屈曲）
• 頭狀骨相對(duì)于月骨的背側(cè)成角
• 掌側(cè)韌帶異常，包括月三角韌帶伴或不伴內(nèi)側(cè)弓狀、背側(cè)橈腕的或掌側(cè)的橈舟頭狀骨
• 動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定性（PMCI）可能會(huì)發(fā)展為靜態(tài)不穩(wěn)定性（VISI）
• 導(dǎo)致角度異常：舟月角＜30°伴或不伴頭月骨成角＞30°
• CLIP：背側(cè)動(dòng)態(tài)腕骨間不穩(wěn)定起因于橈頭松弛
• 可見橈骨莖突骨折畸形愈合
• 三角骨鉤骨不穩(wěn)定：腕關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定伴疼痛及重復(fù)性咔嗒聲
• 腕骨移位：可能發(fā)生在任何方向，但最常見的是內(nèi)側(cè)（尺側(cè)）
• 橈舟間隙擴(kuò)大：月骨平移＞50%月骨窩內(nèi)側(cè)凹陷
• 舟月骨，頭月骨角度正常
• SLAC腕：進(jìn)行性腕骨塌陷
• 起始于橈舟關(guān)節(jié)間隙變窄
• 進(jìn)展為三頭、頭月和頭舟關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)病
• 由于創(chuàng)傷和韌帶松弛的病因，通常不涉及橈月關(guān)節(jié)
• 可同時(shí)見舟月分離
• SNAC腕：進(jìn)行性腕骨塌陷合并骨折不愈合
• 一舟骨骨折不愈合
• 起始于橈骨莖突變尖
• 進(jìn)展為橈舟遠(yuǎn)端、腕中關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病
• 舟狀骨近端碎片與橈骨、橈月關(guān)節(jié)的輕微關(guān)節(jié)病

• 后前位圖：不穩(wěn)征象
• 舟月骨關(guān)節(jié)平行度喪失；月骨可呈現(xiàn)三角形外觀
• 舟月骨分離＞3mm即為舟月骨分離
• 靶征或環(huán)征；如果異常掌屈，舟狀骨縮短
• 側(cè)位圖：不穩(wěn)征象
• 月骨背側(cè)或掌側(cè)屈曲，頭月角異常（＞30°）；舟月角（＜30°或＞60°）：分別為VISI或DISI
• 橈側(cè)舟狀骨成角＞80°：舟狀骨掌屈異常（常見于舟月骨分離和DISI）
• 握拳位視圖可能顯示動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定
• 獲得后前位，尺側(cè)和橈側(cè)偏離

• 透視可見動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定性或靜態(tài)不穩(wěn)定性的嚴(yán)重性

• T1WI：骨質(zhì)排列缺失；骨反應(yīng)性變化
• 液體敏感序列
• 內(nèi)部韌帶撕裂或變薄
• 滑膜炎或外部韌帶（特別是橈腕掌側(cè)）的損傷
• MR關(guān)節(jié)造影（直接或間接）：提高內(nèi)/外部韌帶穿孔/撕裂、軟骨變薄的顯著性
• 在患者定位期間，手腕通常會(huì)出現(xiàn)一定程度的尺偏
• 可能造成DISI的錯(cuò)誤印象
• 可能會(huì)掩蓋內(nèi)側(cè)病變，例如LTL（月三角韌帶）撕裂

• 最佳影像方案
• 平片用于靜態(tài)不穩(wěn)定
• 透視檢查用于動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定
• MR用于評(píng)估內(nèi)部和外部韌帶
• MR關(guān)節(jié)造影增加顯著性

鑒別診斷

• 后前位X線片上月骨的三角形外觀和關(guān)節(jié)平行度的喪失提示脫位
• 側(cè)位視圖區(qū)分異常角度與腕間關(guān)節(jié)脫位

• 焦磷酸鹽關(guān)節(jié)病可能導(dǎo)致SLAC腕；累及橈舟骨和橈月骨關(guān)節(jié)
• 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可能導(dǎo)致各種畸形，特別是尺側(cè)移位和VISI

病理

• 病因
• 軸向壓縮/過伸和內(nèi)旋
• 伸展位時(shí)跌倒或向后跌倒時(shí)手掌朝下或落在旋前的手上
• 如果在受傷初始成像時(shí)未見骨折，則經(jīng)常被誤診為手腕扭傷
• 相關(guān)解剖學(xué)
• 在中立位，橈骨、月骨和頭狀骨在側(cè)位圖上共線
• 屈曲或伸展，1/2的正常運(yùn)動(dòng)發(fā)生在月骨與橈骨之間；另一半發(fā)生在頭狀骨和月骨間
• 側(cè)位正常的舟月角：30°~60°
• 側(cè)位正常的頭月角：≤30°
• 外側(cè)腕骨間韌帶提供大體穩(wěn)定性
• 內(nèi)在腕骨間韌帶“對(duì)”腕骨穩(wěn)定性起一種精細(xì)調(diào)節(jié)作用

• PLI
• Ⅰ期：SLL撕裂，SL分離士旋轉(zhuǎn)半脫位；Poirier間隙的開放（由于頭狀骨和月骨之間的掌側(cè)間隙缺乏韌帶導(dǎo)致的脆弱區(qū)域）
• Ⅱ期：頭骨背側(cè)脫位+頭月關(guān)節(jié)分離
• Ⅲ期：LTL損傷；月骨與三角骨分離（中腕脫位）
• Ⅳ期：頭骨向近端遷移；月骨完全不受約束，掌側(cè)脫位
• SLAC
• Ⅰ期：橈舟骨關(guān)節(jié)間隙變窄；骨贅形成
• Ⅱ期：進(jìn)行性橈舟關(guān)節(jié)間隙狹窄
• Ⅲ期：漸進(jìn)性關(guān)節(jié)炎累及頭月和舟頭關(guān)節(jié)

臨床問題

• 最常見的體征/癥狀
• 急性不穩(wěn)定
• 疼痛和腫脹，與受傷部位有關(guān)
• 重復(fù)性痛苦的滴答和碰撞聲
• 慢性不穩(wěn)定
• 腕部扭傷史
• 疼痛和不穩(wěn)定
• 握力降低
• 叩痛

• 年齡
• 成年患者
• 性別
• 年輕人中男=女
• 患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的老年女性
• 流行病學(xué)
• 舟月骨撕裂導(dǎo)致最常見的腕骨不穩(wěn)定類型
• 導(dǎo)致不穩(wěn)定的韌帶損傷可能是孤立的，也可能是以前的月周傷的殘留物
• 發(fā)病率：SLL分離＞MCI＞LTL不穩(wěn)定

• 舟月骨分離可能會(huì)導(dǎo)致SLAC腕關(guān)節(jié)畸形
• 由于慢性異常運(yùn)動(dòng)
• 舟狀骨內(nèi)側(cè)和月骨外側(cè)塌陷
• MCI（動(dòng)態(tài)）可以發(fā)展為VISI（靜態(tài)）

• 保守：限制活動(dòng)，NSAIDs，類固醇注射，腕關(guān)節(jié)固定
• 持續(xù)疼痛和不穩(wěn)定應(yīng)手術(shù)治療
• 急性：閉合復(fù)位+內(nèi)固定
• 韌帶重建：急性或慢性
• 慢性：關(guān)節(jié)囊收緊
• 慢性：關(guān)節(jié)融合術(shù)（例如，包括月骨、三角骨、頭狀骨、鉤骨的4角融合）

診斷要點(diǎn)

• 典型疼痛部位的臨床檢查，叩診，結(jié)合影像學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)估
• 腕骨的滴答聲，在無癥狀手腕上很常見
• 由于腕部定位，MR可能不適用于腕角測(cè)量