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來源--實用骨科學
【概述】 腕關節(jié)不穩(wěn)定是指由腕部損傷的一組疾患。損傷輕則為腕部扭傷，重則為骨折脫位。1972年Linscheid等將其概念定義為腕部不穩(wěn)是指早期或遲發(fā)的因腕骨正常序列消失引起的腕部損傷。
1975年Dobyns等報導所有腕部損傷中有10％發(fā)生腕關節(jié)不穩(wěn)。1988年Jones研究100例腕部損傷但無腕骨骨折的病例，19例舟骨、月骨間隙增寬，5例有舟、月骨間不穩(wěn)，Stanley 1990年行98例腕關節(jié)鏡檢查，確定大多數(shù)有不同程度的韌帶損傷。
在腕關節(jié)的活動中，傳統(tǒng)的理論是將腕骨分成兩排來解釋關節(jié)的活動，但由于舟狀骨的解剖位置決定了它參與中腕關節(jié)的運動。Navarro 1919年提出了腕關節(jié)的柱狀概念，以后Taleisnik對此進行了改進又提出了目前普遍應用的分區(qū)方法。即舟骨構(gòu)成外側(cè)柱，大多角骨、小多角骨、頭狀骨、月骨、鉤骨構(gòu)成中柱。三角骨構(gòu)成內(nèi)側(cè)柱。它與傳統(tǒng)理論的主要區(qū)別在于，橈骨、月骨、頭狀骨的軸線與中柱的主要屈伸力線一致。舟骨起維持穩(wěn)定，連接中腕關節(jié)的作用，而三角骨是腕和手旋轉(zhuǎn)的一個軸點。
Weber根據(jù)腕關節(jié)生物力學的研究，將腕骨分成兩個縱柱。一個是負重柱，它是由腕部橈側(cè)的橈骨遠側(cè)關節(jié)、月骨、舟骨的近端2／3、頭狀骨、大多角骨構(gòu)成。主要作用是將產(chǎn)生于手部的力傳遞到前臂。另一個是控制柱，由尺骨遠端、三角軟骨板、三角骨、鉤骨和四、五掌骨基部構(gòu)成。三角骨、鉤骨間關節(jié)呈一斜坡狀，該斜坡主要起到固定月骨位置，相對穩(wěn)定頭狀骨的作用。三角骨、鉤骨關節(jié)的螺旋狀結(jié)構(gòu)，導致壓力經(jīng)鉤骨傳遞到尺側(cè)的三角骨。
【病因與發(fā)病機制】 主因腕骨間、腕骨與尺橈骨間的韌帶遭受強大過伸外力，韌帶受損傷所致。
【診斷要點】
 診斷要點概述 除注意患者腕部損傷時的姿勢、疼痛位置、腫脹情況、壓痛部位、手部動度及握力外，在傷后2～3周可做以下試驗，判斷有無腕部不穩(wěn)。 1．腕部前側(cè)滑動試驗 試者一手握患者的手及腕部，另手握住患者前臂遠側(cè)，將腕部做前側(cè)滑動活動，腕部不穩(wěn)時，由于肌肉痙攣的保護性作用，腕部向前滑動的動度喪失。 2．沃森試驗（Watson test） 為檢查舟、月骨分離方法。試者一手固定患者前臂下份，另手拇指緊壓舟狀骨結(jié)節(jié)，將腕尺側(cè)屈，并使其向橈側(cè)旋轉(zhuǎn)，使舟骨抗外力向下屈，如舟、月骨有分離，舟骨向背側(cè)半脫位，出現(xiàn)響聲及疼痛。
（1）舟骨-月骨分離：是腕關節(jié)不穩(wěn)中最常見的一種類型。急性期患者常有明確的外傷史，腕關節(jié)背伸著力，在舟、月間隙處有明顯疼痛及壓痛，腕關節(jié)活動明顯受限。Watson試驗陽性。
（2）三角骨-月骨分離：屬中腕關節(jié)不穩(wěn)的一種，發(fā)生在三角骨和月骨之間。多數(shù)病人有明確外傷史。常見于腕背伸時受傷所致。主要癥狀是腕尺側(cè)壓痛，伴關節(jié)內(nèi)響聲。最重要的體征是三角骨、月骨間有一壓痛點。
（3）三角骨-鉤骨分離：當維持中腕關節(jié)的主要韌帶即頭-三角V形韌帶損傷后即可出現(xiàn)鉤骨一三角骨分離。臨床特點為患側(cè)腕部主動活動時反復出現(xiàn)彈響，伴有疼痛。當檢查者將腕關節(jié)被動橈偏和尺偏時可誘發(fā)出彈響聲。
分型分期 腕關節(jié)不穩(wěn)的分類。目前仍沿用Linscheid（1972）及Dobyns（1975）的分類。將腕關節(jié)不穩(wěn)分為4種類型①背伸型不穩(wěn)（dosal flexion instability， DISI）；②掌屈型不穩(wěn)（volar flexionInstability，VISI）；③尺側(cè)移位；④背側(cè)半脫位。
在DISI中，側(cè)位看近排腕骨向橈骨方向背伸。而在VISI中，近排腕骨向橈骨方向屈曲。在以上類型中又可視腕骨間有無分離分成分離型腕關節(jié)不穩(wěn)和非分離型腕關節(jié)不穩(wěn)。根據(jù)解剖柱分類分為：①外側(cè)不穩(wěn)；②內(nèi)側(cè)不穩(wěn)；③中間不穩(wěn)；④近側(cè)不穩(wěn)等。
1．背側(cè)間介骨塊不穩(wěn)（dorsal intercalated segment instability） 跌下時腕伸位外展，大魚際先著地，旋后力加重腕伸及壓縮力，腕骨橈側(cè)韌帶嚴重受損。舟骨及月骨倒塌變位。
2．掌側(cè)間介骨塊不穩(wěn)（volar intercalated segment instability） 跌下時，小魚際先著地，旋前力使背側(cè)尺、三角骨韌帶斷裂，三角骨、月骨間韌帶及腕關節(jié)前側(cè)關節(jié)囊撕裂，頭狀骨過伸，月骨掌屈。X線片可見腕中關節(jié)半脫位。
3．尺側(cè)移位（ulnar translation） 為腕骨自橈側(cè)向尺側(cè)滑動。常見于類風濕性關節(jié)炎。外傷性者做橈、月骨融合術(shù)治療。
4．背側(cè)半脫位（dorsal sublaxation） 腕骨向背側(cè)移動，見于橈骨遠側(cè)骨折畸形愈合。
1985年Taleisnik又提出腕骨靜態(tài)不穩(wěn)（static instability）和動態(tài)不穩(wěn)（dynamic instability）的概念。靜態(tài)不穩(wěn)為腕骨損傷的最終結(jié)果，舟、月骨顯著分離，舟骨固定在屈位，月骨固定在伸位，動態(tài)不穩(wěn)是指腕部韌帶損傷后，X線片上看不到腕骨間關系的變化或僅有輕微改變，活動腕部照X線片，或做關節(jié)鏡檢查來診斷。
1990年Dobyns又提出腕骨分離性不穩(wěn)（carpal instability dislocation）、腕骨無分離性不穩(wěn)（carpal instability non-dislocation）和綜合性的腕部不穩(wěn)（carpal instability complex）等看法。
影像學檢查 在前后位X線片，舟、月骨間隙不能大于月、三角骨間隙。舟、月骨間角正常45°（圖1），＞80°，為背側(cè)間介骨塊不穩(wěn)。在電視X線下，活動腕部，可看到腕部不穩(wěn)所在。CT、MRI、超聲及關節(jié)造影術(shù)陽性率不大。關節(jié)鏡檢查為診斷關節(jié)不穩(wěn)的最好方法。
攝腕關節(jié)中位、尺偏，橈偏時的正位與側(cè)位片，同時與對側(cè)作比較。 1．正常腕部X線測量
（1）腕部高度比：第3掌骨基部到橈骨關節(jié)緣高度與第3掌骨高度比。正常為0．54±0．02。腕關節(jié)不穩(wěn)時該值減?。▓D2）。
（2）舟月角：舟骨縱軸線與月骨關節(jié)面中央垂直線間夾角。正常為45°～60°。舟骨、月骨分離時該角＞60°，月骨、三角骨分離時，該角＜30°。
（3）頭月角：理論上該角為0°，但有±15°正?；顒臃秶?。
（4）橈月角：橈骨軸線與月骨關節(jié)面中點垂線間夾角。＞15°為異常（圖3）。
圖1 舟、月骨長軸間的正常角度為45°
圖2 腕部高度比L2／L1
圖3 常用測定腕關節(jié)不穩(wěn)的腕骨角
A．正常；B．異常
2．常見腕關節(jié)不穩(wěn)時X線改變
（1）舟骨-月骨分離：側(cè)位片示舟月角＞60°。月骨與三角骨之間背側(cè)成角，頭月角＞15°，中立位和尺偏正位片示舟骨和月骨間隙增加＞4mm，與對側(cè)相比形成戒指圈，這是由于舟骨在垂直位異常，造成該骨遠側(cè)半重疊后在X線片上表現(xiàn)為戒指圈（圖4）。在這種情況下，同時伴有腕骨的高度降低。
（2）三角骨-月骨間不穩(wěn)：在分離型三角骨、月骨間不穩(wěn)，正片示（舟狀骨）“戒圈征”，月骨背側(cè)柱變銳重疊于頭狀骨。除此而外，在尺偏時三角骨近側(cè)，橈偏時三角骨遠端相對于月骨分別形成臺階。側(cè)位片示舟月角＜30°，舟骨和月骨呈掌屈位。在非分離型三角骨、月骨間不穩(wěn)時，正片示近排腕骨屈曲，月骨與頭狀骨重疊。但舟月間隙消失，或無三角骨、月骨間臺階。側(cè)位片示月骨掌屈，舟月角正?；驕p小，頭月角＜15°。
另外，在關節(jié)鏡下，舟月不穩(wěn)可見舟月韌帶撕裂，舟骨遠側(cè)的相鄰關節(jié)軟骨軟化；三角骨月骨不穩(wěn)可見三角骨月骨間韌帶撕裂，并可見月骨的鉤骨面軟骨軟化。
圖4 舟-月分離時X線片正位
【治療概述】 1．舟骨-月骨分離（scapho-lunate dissociation） 早期病例即手法復位，石膏固定。傷后4周，在X線控制下手法復位，用兩枚克氏針固定復位的舟、月骨，用石膏固定8周。傷后3個月或更晚病例，用韌帶修復法治療。將舟、月骨復位后，用橈側(cè)伸腕肌的一部分或游離肌腱穿過舟、月骨固定、術(shù)后石膏固定。無骨性關節(jié)炎時，可直接修復舟、月韌帶，同時做橈、舟關節(jié)囊固定術(shù)，治療舟骨半脫位，防止向掌側(cè)屈曲。舟、月骨或舟、大小多角骨間的腕骨融合術(shù)減少腕部活動，尤以橈側(cè)屈為著，但握力好。 2．月骨-三角骨分離（luno-triquetral dislocation） 急性病人，手法復位石膏固定4周。晚期病例需做關節(jié)囊固定及肌腱固定術(shù)；關節(jié)融合術(shù)以做三角、鉤及頭狀骨融合術(shù)為佳。 3．三角骨-鉤狀骨不穩(wěn) 三角、鉤及頭狀骨融合術(shù)，通稱為十字路口融合術(shù)（four-corner fusion）。 4．橈骨遠側(cè)骨折畸形愈合 所致腕部不穩(wěn)：做橈骨遠側(cè)截骨術(shù)糾正畸形后，效果滿意。 5．腕中關節(jié)不穩(wěn)（midcarpal instability） 因遠、近排腕骨分離所致。檢查時使腕尺側(cè)屈并壓之旋前，如遠、近排腕骨有分離，則出現(xiàn)疼痛的響聲，X線平片看不到異常，連續(xù)透視法（cinefluoroscopy）可看到遠、近排腕骨有分離，并向掌側(cè)倒塌。實驗研究發(fā)現(xiàn)，腕中關節(jié)不穩(wěn)時，頭、鉤狀骨自月及三角骨向掌側(cè)半脫位。如修復腕骨間韌帶效果不滿意，可做三角、鉤狀骨融合術(shù)。 6．繼發(fā)性骨性關節(jié)炎（secondary osteoarthritis） 視情況做舟骨切除及腕骨“十”字切口融合術(shù)。 7．晚期創(chuàng)傷后腕關節(jié)不穩(wěn) 手術(shù)方法分為二大類，一是韌帶修復或重建術(shù)，另一類屬關節(jié)固定術(shù)。
（1）背側(cè)關節(jié)囊固定術(shù)：背側(cè)縱行切口顯露橈舟關節(jié)，切取寬為1．0cm的關節(jié)囊、韌帶組織瓣，向近端掀起到橈骨附麗處，將舟骨復位后，確認舟骨與大、小多角骨關系正常后用一枚克氏針從舟骨結(jié)節(jié)穿入固定到頭狀骨，然后在舟骨遠端背側(cè)鑿成一骨槽深達松質(zhì)骨，將關節(jié)囊韌帶組織瓣采用拉出鋼絲法固定于骨槽內(nèi)。術(shù)后石膏固定8周（圖5）。
（2）肌腱移植韌帶重建術(shù)：主要適用于重建背側(cè)舟月韌帶和掌側(cè)的橈舟月韌帶。由于手術(shù)顯露范圍大而且需在舟骨和月骨上鉆足夠大的孔，因此，可能帶來的問題是：a.鉆孔處易發(fā)生骨折；b.骨的血運受到影響；c.術(shù)后瘢痕可能帶來腕關節(jié)僵硬。以下情況不宜行該手術(shù)：a.伴有創(chuàng)傷性關節(jié)炎；b.無癥狀的舟月分離和背側(cè)不穩(wěn)。
①舟月韌帶重建術(shù)：用掌、背側(cè)切口，便于復位，應使舟骨、月骨、頭狀骨三者完全恢復正常解剖關系。往往因舟月間隙內(nèi)有瘢痕，復位比較困難，因此，應徹底切除間隙內(nèi)瘢痕組織。復位后可先用2枚克氏針分別經(jīng)舟骨固定在月骨和頭狀骨上。用手鉆在舟骨與月骨上分別鉆一小孔備用。顯露橈側(cè)腕長或腕短伸肌，自近端將尺側(cè)半切斷向遠端游離直至止點。將肌腱按圖中所示穿過骨洞并縫合固定于關節(jié)囊上。術(shù)中要點：a.鉆洞形成骨隧道時應仔細，防止隧道頂部骨折；b.移植肌腱質(zhì)量要好；c.準確、完全復位；d.延長術(shù)后固定時間。術(shù)后行長臂石膏固定，6～8周后拔除克氏針，并繼續(xù)石膏固定6周，康復治療需要6～12個月（圖6）。
②橈舟月韌帶重建術(shù)：掌背側(cè)聯(lián)合切口，將橈側(cè)腕屈肌腱尺側(cè)半自止點切下，分別在舟骨、月骨及橈骨遠端掌側(cè)緣各鉆一骨洞，將游離的肌腱先由掌側(cè)到背側(cè)穿過月骨骨洞，再從舟骨骨洞穿至掌側(cè)，最后穿過橈骨遠端掌側(cè)緣骨洞后將肌腱縫合固定在橈骨骨膜上。為維持舟月關節(jié)復位后的穩(wěn)定性也可用克氏針先固定舟月關節(jié)。術(shù)后患肢制動6～8周。
（3）腕骨間關節(jié)融合術(shù)：對晚期外傷后腕關節(jié)不穩(wěn)的治療采用腕骨間關節(jié)融合術(shù)能夠取得好的療效，常用的方法有：
①舟骨-大多角骨-小多角骨融合術(shù)：是治療舟月分離的常用方法，手術(shù)要點是要保證三骨融合后的正常解剖位置；另外三骨融合后作為一個整體，其外形上的大小應與正常三骨外觀及大小一致。因此在關節(jié)軟骨切除后留下的腔隙必須靠松質(zhì)骨植骨來填塞。
②舟骨-月骨融合術(shù)：是治療晚期舟月分離的一種理想辦法，但常發(fā)生兩骨間不連接。但也有作者認為二骨間的纖維連接可明顯減輕癥狀。
③舟骨-月骨-頭狀骨融合術(shù)：晚期舟月分離的患者大部分都同時伴有背側(cè)不穩(wěn)（DISI）。由于頭狀骨亦被融合，中腕關節(jié)活動必將受到影響，術(shù)后腕關節(jié)活動喪失50％。因此該手術(shù)適用于嚴重的腕背側(cè)不穩(wěn)（DISI）且舟骨近端及橈骨關節(jié)面無退變及破壞的病人。
圖6 Blatt背側(cè)關節(jié)囊修復方法
圖7 背側(cè)舟-月韌帶重建術(shù)
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