咳而遺尿，中醫(yī)學(xué)稱之為“膀胱咳”，“膀胱咳”的病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”“腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺。”

初年臨證之時(shí)，我遇膀胱咳多從腎虛論治，因考慮膀胱與腎乃表里臟腑相關(guān)，常處以麥味地黃丸或八味腎氣丸治療，雖可取小效，但療效欠佳，常百思不解。后讀明代方隅的《醫(yī)林繩墨》，書中有云：“婦人咳嗽而溺出者，宜生脈散加歸、術(shù)、柴、黃芩。”又見明代武之望在《濟(jì)陰綱目》中記載：“一妊婦，嗽則便自出，此肺氣不足，腎氣虧損，不能司攝，用補(bǔ)中益氣湯以培土生金，六味丸加五味以生腎氣而愈。”我自以為得其要，然驗(yàn)之臨床，效亦不佳。

為能在膀胱咳方面應(yīng)手取效，我每日白天臨證，夜晚便翻閱大量醫(yī)學(xué)書籍，直至讀到《秦伯未醫(yī)案》中一篇，提到可用五苓散加人參治之。

前幾年臨證，每遇咳而遺尿之膀胱咳患者，我皆處以五苓散加人參（春澤湯）治之，本以為此方乃膀胱咳之秘方，當(dāng)屢試屢效，實(shí)則不然，療效常是喜憂參半。

臨證之余，我常靜坐品茗思考，回顧日間所診治之膀胱咳患者，其取效捷者常是以遺尿?yàn)橹鞯幕颊?，稍咳或打噴嚏皆可引起；而療效欠佳者，多是以久咳不愈為主的患者，咳甚則尿遺。前者處以五苓散加人參治之，每獲良效；后者以苓甘五味姜辛湯治之，亦應(yīng)手取效。

時(shí)至今日，我已經(jīng)接觸、運(yùn)用經(jīng)方多年，細(xì)思之，初年運(yùn)用經(jīng)方常按照書本，簡(jiǎn)單地方證對(duì)應(yīng)，不思證之出現(xiàn)機(jī)理，隨著臨證的增多，慢慢體會(huì)到方機(jī)（即病機(jī)）對(duì)應(yīng)才是活用經(jīng)方的大道，證乃表象，亦有假象，而機(jī)乃本質(zhì)。

對(duì)于膀胱咳的病機(jī)和方藥，我總結(jié)如下。

1.水蓄下焦，膀胱氣化失司  選方宜五苓散加人參。

2.上虛不能治下，土虛不能制水  選方宜苓甘五味姜辛湯。

驗(yàn)案1：張某，女，46歲，2017年8月7日初診。

主訴：咳嗽伴遺尿半月余。

病史：患者半月前因受涼感冒出現(xiàn)咳嗽，后經(jīng)當(dāng)?shù)鼐C合醫(yī)院予抗生素和中藥止咳化痰治療，咳嗽雖減輕，但每次咳嗽常有少量尿液遺出，患者十分苦惱，曾四處求治，效果不佳，經(jīng)人介紹前來就診。刻下癥：精神疲倦，咳嗽偶作，無痰，訴每咳必有尿液遺出，有時(shí)打噴嚏亦如此，常致內(nèi)褲濕透，甚為苦惱，口干無口苦，大便正常。舌淡，苔白膩，脈關(guān)尺沉細(xì)，寸微浮。

輔助檢查：門診查血常規(guī)、尿常規(guī)無異常。

辨證：太陽、太陰合病。

治則：溫陽化飲，助膀胱氣化。

方藥：五苓散加味。

桂枝10g，茯苓15g，豬苓15g，鹽澤瀉15g，蒼術(shù)15g，干姜10g，黨參30g，五味子15g，炙甘草20g。3劑，每日1劑，水煎服，1日之內(nèi)當(dāng)茶慢慢飲。囑忌食海鮮、辛辣食物。

二診：患者訴服完第2劑中藥，咳嗽遺尿已愈，為鞏固療效遂把第3劑亦服完。囑其平時(shí)適度鍛煉身體，晚上早點(diǎn)休息。

按：患者咳嗽、打噴嚏，寸脈微浮，為太陽病；遺尿，咳嗽、打噴嚏均有尿液遺出，脈關(guān)尺沉細(xì)，為膀胱蓄水證；精神疲倦，舌淡苔白膩，為太陰病；口干為水液內(nèi)停，津不上承所致。故處以五苓散和理中湯加五味子收斂止咳，應(yīng)手取效。

驗(yàn)案2：李某，女，48歲，2017年1月10日初診。

主訴：咳嗽伴遺尿1個(gè)月。

病史：患者1個(gè)月前因咽痛發(fā)燒在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液抗生素治療，咽痛發(fā)燒癥狀消失，但出現(xiàn)頻繁咳嗽，咳嗽頻作且用力咳嗽時(shí)常有尿液排出，有時(shí)量多，有時(shí)量少，曾到處求醫(yī)，效果皆不明顯。經(jīng)人介紹前來就診，刻下癥：精神疲倦，咳嗽呈陣發(fā)性發(fā)作，自覺氣頂咽癢則咳，少有痰咳出，咳時(shí)胸滿，用力咳嗽時(shí)常有尿液排出，常致內(nèi)褲濕透，無法上班，口干咽干不欲飲，無口苦，大便偏爛，日1次。舌淡，苔白膩，脈寸浮，關(guān)尺沉弦。

輔助檢查：門診查胸片提示肺紋理增粗，血常規(guī)、尿常規(guī)無異常。

辨證：太陽、太陰合病。

治則：溫陽化飲，助膀胱氣化。

方藥：苓甘五味姜辛湯加味。

桂枝20g，茯苓30g，法半夏25g，紫蘇子30g，細(xì)辛10g，干姜15g，厚樸20g，五味子15g，柴胡30g，黃芩15g，黨參15g，紅棗15g，炙甘草10g。3劑，每日1劑，水煎服，1日之內(nèi)當(dāng)茶慢慢飲。囑忌食海鮮、辛辣食物。

二診：患者訴服完第1劑中藥，咳嗽明顯減輕，遺尿已除，服完3劑，咳嗽盡止。為防止復(fù)發(fā)，予苓桂術(shù)甘湯5劑善后。囑其平時(shí)適度鍛煉身體，晚上早點(diǎn)休息。

按：患者咳嗽，口干不欲飲，苔白膩、關(guān)尺脈沉，為寒飲咳嗽之苓甘五味姜辛湯方證；咳嗽呈陣發(fā)性發(fā)作，自覺氣頂咽癢則咳，寸脈浮，為寒飲上沖之桂苓五味甘草湯方證；咽干，咳嗽時(shí)胸滿，脈關(guān)尺弦，為少陽小柴胡湯方證；精神疲倦，大便偏爛，舌淡苔白膩，為太陰病理中湯方證。另加法半夏化飲，紫蘇子降氣化痰。故處以苓甘五味姜辛湯、桂苓五味甘草湯、小柴胡湯和理中湯合方，效如桴鼓。

1.膀胱之機(jī)，過寒則遺，過熱則閉  臨床上，我們?cè)谥委煱螂准膊r(shí)，一定要了解膀胱疾病的發(fā)生機(jī)理，大道至簡(jiǎn)，無非一熱一寒，正如《黃帝外經(jīng)》所云：“膀胱可寒，但不可過寒，可熱但不可過熱！過寒則遺，過熱則閉。寒則可用桂枝、干姜、附子；熱則可用滑石、瞿麥、車前子。”

2.咳嗽忌海鮮，遺尿縮泉丸  海鮮作為異體蛋白，很容易引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)，所以咳嗽期間一定要忌食海鮮。對(duì)于單純性下焦虛衰導(dǎo)致的遺尿，可以使用本人經(jīng)驗(yàn)方加味縮泉丸，藥物組成：菟絲子15g，金櫻子15g，覆盆子15g，桑螵蛸15g，麻黃10g，烏藥10g，山藥30g，益智仁15g。

咳而遺尿膀胱咳，若兼氣虛化春澤。

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