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今天我們繼續(xù)來(lái)講傷寒論。
第二十三條。
太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。
太陽(yáng)病，也就是在表的病，一個(gè)人得了太陽(yáng)病，醫(yī)生給他發(fā)汗，結(jié)果發(fā)完汗之后呢，病人出現(xiàn)了一直漏汗不止的情況。然后出現(xiàn)惡風(fēng)，惡風(fēng)是因?yàn)橐恢甭┖梗壮ｉ_(kāi)，表虛了。其次小便難，四肢微急，難以屈伸，這些是因?yàn)榻蛞阂恢绷魇?，津液流失太多，身體缺津了。缺津，自然小便就沒(méi)有了，汗尿同源。四肢得不到津液的滋養(yǎng)，所以感覺(jué)屈伸不利。
這里面有幾個(gè)問(wèn)題。
第一個(gè)是發(fā)汗。
太陽(yáng)病，是在表的病，太陽(yáng)病為什么就一定要發(fā)汗呢？
如果說(shuō)他是因?yàn)槭芎鴮?dǎo)致的病，在外之玄府不開(kāi)，這時(shí)我們給他發(fā)汗，目的是為了打開(kāi)玄府，讓玄府開(kāi)合正常，這還容易理解。可是有些人不是因?yàn)槭芎畬?dǎo)致的太陽(yáng)病呀。比如病毒性的，像之前的新冠，現(xiàn)在流行的流感、支原體感染等，它不是因?yàn)槭芎畬?dǎo)致的，但同樣也會(huì)出現(xiàn)太陽(yáng)病的證狀，比如惡寒，發(fā)熱，身體疼痛等，那這時(shí)發(fā)汗的意義在哪里呢？
難道是為了通過(guò)發(fā)汗，讓病毒隨著汗液流走？
不是這樣的。
首先大家要明白發(fā)汗的意義何在。
首先，人體不管是受到任何外邪的影響，受寒也罷，受濕也罷，受毒感染也罷，像我們之前講過(guò)的，人體都會(huì)先做出一個(gè)防御的姿態(tài)，也就是太陽(yáng)收縮，把太陽(yáng)之表先關(guān)閉起來(lái)。所以人會(huì)出現(xiàn)太陽(yáng)病的證狀。
就像我之前跟大家說(shuō)的，人突然碰到熱水，會(huì)先感覺(jué)到?jīng)?，然后再感覺(jué)到熱一樣。這是兩個(gè)步驟。
其次就是發(fā)汗的意義。發(fā)汗，一是可以打開(kāi)毛孔，另外它還有更深層的含義，就是代表人體內(nèi)的津液循環(huán)起來(lái)了。
舉例來(lái)說(shuō)。比如一個(gè)人流淚，我們從表面上來(lái)看，就是他的眼淚從眼睛里流出來(lái)了，僅此而已。而從實(shí)際來(lái)看呢，則代表著他很傷心，他因?yàn)閭亩鴮?dǎo)致體內(nèi)氣機(jī)流轉(zhuǎn)，最終出現(xiàn)了流淚這一現(xiàn)象。
有些人內(nèi)心有郁結(jié)，一直不好，結(jié)果哭了一場(chǎng)，病好了。這個(gè)哭了一場(chǎng)，并不是因?yàn)樗难蹨I流出來(lái)了，所以病好了，而是因?yàn)榭蕹鰜?lái)說(shuō)明他體內(nèi)氣機(jī)流轉(zhuǎn)了，郁結(jié)消散了，所以病好了。流淚只是在這整個(gè)過(guò)程中表現(xiàn)出來(lái)的一種現(xiàn)象而已。
發(fā)汗也是同樣的道理，汗出代表著人體內(nèi)的氣機(jī)流通了，津液循行了。就像一根水管一樣，如果你把出口的地方堵住了，那整個(gè)水管內(nèi)的水就都是不流動(dòng)的，而一旦你把水龍頭打開(kāi)呢，整個(gè)水管里的水就都流動(dòng)起來(lái)了。毛孔就相當(dāng)于人體內(nèi)各個(gè)水管的水龍頭。
我之前跟大家講過(guò)，病毒，像現(xiàn)在的流感病毒，主要是聚集在人體的水液中，人體水液不行，病毒就會(huì)越發(fā)滋生，而一旦人體中水液運(yùn)作起來(lái)了，則流水不腐，病毒自然也就沒(méi)有了生存之地。人體的抵抗力就把它們消滅了。所以像流感病毒所導(dǎo)致的太陽(yáng)病，自然也可以通過(guò)發(fā)汗的方法來(lái)治療。
我們說(shuō)解毒，一個(gè)是中和毒素，一個(gè)是排出毒素。中醫(yī)常說(shuō)的清熱解毒，所謂清熱，是降低病毒滋生的環(huán)境溫度，相當(dāng)于是抑制病毒的增長(zhǎng)，而所謂解毒，就是運(yùn)轉(zhuǎn)津液。
很多人說(shuō)中醫(yī)是辨證論治，不管是受寒也好，病毒性感染也好，反正只要是太陽(yáng)病，我就按照太陽(yáng)病的方法治，有是證就用是藥，最后形成了所謂的方證學(xué)派，一證一方。這樣說(shuō)當(dāng)然也是有一定道理的，也是最方便大家去學(xué)習(xí)和使用的。但同時(shí)我們也要知道，既然有是證，則必然有是證之理，身體不可能憑空出現(xiàn)一個(gè)證狀，而既然用是藥，則必然有用是藥之道，而不僅僅是因?yàn)榉阶C對(duì)應(yīng)而已。
好，這是發(fā)汗的問(wèn)題。因?yàn)樽罱孟裢饷娴昧鞲械暮芏啵晕揖投嘀v一點(diǎn)。
然后呢，就是發(fā)汗之后，遂漏不止。
為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況呢？
有兩個(gè)原因。一種，可能是因?yàn)檫@個(gè)病人本來(lái)就是玄府常疏的人，本身就比較容易流汗，這次得病以后呢，身體玄府暫時(shí)閉合了，不流汗了，結(jié)果醫(yī)生用藥以后，毛孔打開(kāi)了，然后汗就開(kāi)始又一直流了，所以漏汗不止。還有一種呢，可能是醫(yī)生的原因，醫(yī)生用藥劑量太大了，導(dǎo)致病人如水流漓，病不除，而一直漏汗不止。
不管是因?yàn)槭裁丛?，反正現(xiàn)在病人出現(xiàn)了這種情況。那我們就還是要治呀。你不能跟病人說(shuō)，這是你自己身體的原因，跟我沒(méi)有關(guān)系，你回去吧。
我們還是要給他處理才行。
那怎么處理呢？就還是用桂枝湯，然后里面給他加上一枚炮附子。
炮附子是固表陽(yáng)的。
他因?yàn)榱骱固?，已?jīng)津液虛了，所以還是用桂枝湯補(bǔ)津液，又表氣虛，表陽(yáng)虛，所以用桂枝湯，再加上炮附子。
這里大家要注意一點(diǎn)，就是比如附子，大家要把它理解成陽(yáng)藥，而不是簡(jiǎn)單地把它理解成熱藥。
你不能說(shuō)，他一直在流汗，他已經(jīng)很熱了，怎么還能用附子這樣大熱的藥呢？
附子是陽(yáng)藥，不是熱藥，這一點(diǎn)大家要記清楚。所謂陽(yáng)藥，也就是可以增加人體功能的藥，讓人體的功能恢復(fù)正常的藥。
生附子壯的是里陽(yáng)，是增加人體內(nèi)部生化功能的，而炮附子呢，固的是表陽(yáng)，是增加人體外部玄府功能的。
同樣的道理還有干姜。干姜也是陽(yáng)藥，而不僅是熱藥。比如有的人吐血，我們會(huì)給他用干姜。干姜是用來(lái)固陽(yáng)的，讓血不肆意流的，而不是說(shuō)已經(jīng)吐血了，就不能用干姜。
附子，也就是玄武，這味藥后面會(huì)經(jīng)常用到。
好，這就是這一條講的意思。補(bǔ)津液，固表陽(yáng)，用桂枝加附子湯。不需要去治四肢，津液足，則四肢得養(yǎng)，微急自愈。
第二十四條。
太陽(yáng)病，下之后，脈促，胸滿(mǎn)者，桂枝去芍藥湯主之；若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。
這里又出現(xiàn)了太陽(yáng)病誤下的情況，可能是仲景的徒弟治的，給病人開(kāi)錯(cuò)了藥，現(xiàn)在治壞了，所以找仲景來(lái)救誤。
仲景看病人現(xiàn)在的情況，是有太陽(yáng)病，然后呢，脈促，胸滿(mǎn)。脈促，是氣血往上涌，胸滿(mǎn)是表現(xiàn)出來(lái)的證狀，這說(shuō)明病人的氣血聚于胸，而沒(méi)有足夠的動(dòng)力把它打出去。這時(shí)呢，把負(fù)責(zé)陰成的芍藥拿掉，只單一用桂枝，一力往外去行氣血，氣血行于外了，則脈促胸滿(mǎn)就解了。這就是桂枝去芍藥湯，目標(biāo)更為明確。
那如果是病人脈澀，脈弦，腹中急呢，則說(shuō)明病人是里虧，是陰成不足，里面供應(yīng)不上，這時(shí)就要加重芍藥，把芍藥加到六兩，然后再加上飴糖，這就是后面會(huì)學(xué)到的小建中湯。
這就是桂枝湯的一些加減，看是需要桂枝多一點(diǎn)，還是需要芍藥多一點(diǎn)，是需要去桂枝，還是需要去芍藥，加加減減，根據(jù)病人的身體而定。
總的來(lái)說(shuō)，胸中滿(mǎn)，氣上沖心，就多用桂枝，少用或不用芍藥。腹中急，腹中痛，就多加芍藥。偏于外者，多加桂枝，偏于內(nèi)者，多加芍藥。當(dāng)然這只是大概的原則，不能說(shuō)桂枝就不治內(nèi)，也不能說(shuō)芍藥就不治外。最終還是要根據(jù)病人身體的情況而定。
若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。這個(gè)微惡寒，不是單純太陽(yáng)病的那種惡寒，太陽(yáng)病玄府不開(kāi)，病人也會(huì)惡寒，但是桂枝湯中并不加附子，只要病人玄府打開(kāi)了，惡寒就解了。這個(gè)惡寒是因?yàn)檎`下的藥大多是寒涼的藥，病人吃了以后，正氣虛了點(diǎn)，這個(gè)惡寒是那種感覺(jué)身上皮膚表面從內(nèi)向外透出有點(diǎn)冷颼颼的那種寒，這種是說(shuō)明他不是單純的玄府不開(kāi)，是在表之陽(yáng)不足了，所以呢，就再給他加上一枚炮附子。用炮附子來(lái)強(qiáng)表陽(yáng)。
第二十五條。
太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也，脈微而惡寒者，此陰陽(yáng)俱虛，不可更發(fā)汗，更下，更吐也，面色反有熱色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。
得這個(gè)病的應(yīng)該是一個(gè)老太太，老太太年紀(jì)大了，腿腳不方便，晚上起夜著涼了，得了太陽(yáng)傷寒證，因?yàn)獒t(yī)生離的比較遠(yuǎn)，又不想去看，想著受點(diǎn)風(fēng)寒而已，過(guò)兩天就好了，所以就一直拖著，等到八九天了，結(jié)果病還沒(méi)有好，反而出現(xiàn)了像瘧疾似的，忽冷忽熱，一天發(fā)作兩三次，發(fā)作的時(shí)候熱的比較厲害，而惡寒并不是很?chē)?yán)重。然后她就去看醫(yī)生了，醫(yī)生問(wèn)嘔不嘔，不嘔，不嘔說(shuō)明病雖然拖的時(shí)間長(zhǎng)，但并沒(méi)有傳變，不在少陽(yáng)，又問(wèn)大小便怎么樣，說(shuō)大小便也正常，說(shuō)明她陽(yáng)明也沒(méi)事，里面也沒(méi)有熱。然后醫(yī)生給她摸脈，發(fā)現(xiàn)她脈微而緩。然后醫(yī)生就說(shuō)，老太太呀，您來(lái)晚了，如果您早點(diǎn)來(lái)，生病第一天就來(lái)，那么一劑柴胡展衛(wèi)湯，或者一劑麻黃湯輕劑就可以好了，但是呢，也可以說(shuō)您來(lái)早了，您現(xiàn)在脈微而緩，說(shuō)明病已經(jīng)自己要好了，不用再吃藥了，您回去吧。然后老太太就又回去了。
當(dāng)然這是脈微而緩的情況，說(shuō)明病要自愈了。如果醫(yī)生一摸脈發(fā)現(xiàn)她脈微而緊呢，然后又問(wèn)她，你平時(shí)會(huì)覺(jué)得怕冷嗎？她說(shuō)有點(diǎn)怕冷。剛才她說(shuō)發(fā)作的時(shí)候會(huì)發(fā)熱惡寒，熱多寒少，現(xiàn)在醫(yī)生又問(wèn)會(huì)不會(huì)怕冷，自然不是指的剛才她所說(shuō)的怕冷這種情況，仲景肯定不會(huì)上面寫(xiě)了發(fā)熱惡寒，這里又加一句脈微而惡寒者，要不然這個(gè)惡寒不就重復(fù)了嘛，這個(gè)惡寒指的是她平時(shí)身體的溫度感覺(jué)，是看一下她平時(shí)陽(yáng)虛不虛，表陽(yáng)足不足，她說(shuō)平時(shí)怕冷，那就說(shuō)明她有陽(yáng)虛的證狀，又脈微，說(shuō)明身體氣血津液也不足，所以說(shuō)這是陰陽(yáng)俱虛。這時(shí)就不能再發(fā)汗吐下了，那怎么辦呢，還是給她用桂枝湯，補(bǔ)補(bǔ)津液，然后可以加一點(diǎn)炮附子，就是上面講的桂枝加附子湯。
那如果一看老太太臉紅紅的，面色反有熱色呢，就說(shuō)明她陽(yáng)氣并不虛，只是陽(yáng)氣怫郁在表而不得出，外面的玄府打不開(kāi)，津液也不足，沒(méi)有水涵熱，只有熱氣往上沖了，所以臉紅紅的，津液不足，玄府不開(kāi)，所以汗也出不來(lái)。這時(shí)呢，就給她用桂枝麻黃各半湯。用桂枝湯補(bǔ)津液，同時(shí)呢，用麻黃湯開(kāi)玄府。
為什么說(shuō)這個(gè)病是老太太得的呢？意思就是這種一般是身體比較虛弱的人得的，體虛的人得了傷寒麻黃湯證，不能只用麻黃湯去給他解表，還要顧他的津液，所以在用麻黃湯的同時(shí)，還要給他再加上桂枝湯。
麻黃湯大家還沒(méi)有學(xué)。麻黃湯就是麻黃三兩，桂枝二兩，炙甘草一兩，杏仁七十個(gè)。
杏仁七十個(gè)，也就是三兩。其實(shí)應(yīng)該是七十二個(gè)，但是仲景覺(jué)得不用這么麻煩，所以直接用七十個(gè)整數(shù)就可以了。這里桂麻各半湯呢，是用三分之一的藥量，所以杏仁就是二十四個(gè)。那如果是二兩呢，應(yīng)該是四十八個(gè)，仲景一般就用五十個(gè)。
麻黃湯，麻黃是開(kāi)玄府的，杏仁是利肺氣，補(bǔ)肺液的，桂枝是增加推動(dòng)的，甘草是守中的。這個(gè)我們后面講到麻黃湯時(shí)會(huì)再詳細(xì)講。
好了，今天我們就講這么多吧。我每次講太多，大家就沒(méi)有時(shí)間提問(wèn)。
大家有什么問(wèn)題沒(méi)有？
答疑
曉飛：老師好！你剛才說(shuō)“脈促，胸滿(mǎn)”時(shí)去芍藥，“脈澀，脈弦，腹中急”時(shí)重芍藥。請(qǐng)問(wèn)老師：1. 脈促和脈澀、脈弦的區(qū)別？2. 胸滿(mǎn)與脈促、腹中急與脈澀、脈弦，是成對(duì)出現(xiàn)嗎？謝謝。
歸真老師：區(qū)別就是脈象不一樣呀，這個(gè)你去多摸一摸脈就有體會(huì)了，脈主要是靠多摸，就是一種指下感覺(jué)。這兩個(gè)不是成對(duì)出現(xiàn)的，只是病人會(huì)有這種情況出現(xiàn)。
白雪：感恩老師！老師炮附子怎么制作好??？
歸真老師：就像烤紅薯一樣，拿一塊生附子埋在火堆里烤就行了。
既白：請(qǐng)問(wèn)老師：附子是陽(yáng)藥，不是熱藥，那陽(yáng)藥是怎么判斷的呢？本草經(jīng)上只是寫(xiě)藥物的性味，不知道陰陽(yáng)？
歸真老師：我講課的時(shí)候會(huì)告訴你們呀。一般有幾種分法，比如辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰，等等。
晉明：請(qǐng)問(wèn)老師，老太太回去后，病是真的好了，還是入里隱藏了，或者說(shuō)成后遺癥了。謝謝！
歸真老師：回去多喝幾碗熱粥，好好補(bǔ)養(yǎng)身體，就好了。
Qing：老師好，記得前面課程中講，附子可發(fā)命門(mén)火，以激發(fā)陽(yáng)氣，作固表之用是否有大材小用之嫌，黃芪也有固表作用，能否替代，二者固表有何區(qū)別？另外，柴胡主通三焦，多治少陽(yáng)病，為何太陽(yáng)輕癥用展衛(wèi)湯，柴胡發(fā)揮作用機(jī)理是什么，麻黃湯不是更對(duì)癥么？
歸真老師：藥無(wú)所謂大材小用，該用就用。炮附子固的是表陽(yáng)，與黃芪不同，黃芪是實(shí)表，也就是把人身元?dú)饨蛞旱韧w表去提，黃芪補(bǔ)氣在外，人參補(bǔ)氣在內(nèi)，這兩個(gè)是相對(duì)的。風(fēng)寒輕證，用柴胡苗輕輕向外升提即可。
五角楓：那如果是病人脈澀，脈弦，腹中急呢，則說(shuō)明病人是里虧，是陰成不足，里面供應(yīng)不上……請(qǐng)問(wèn)老師，為什么說(shuō)這是陰成不足呢？
歸真老師：脈澀說(shuō)明血流不足，就像沙上行水，水不足，就走的慢。腹中急，是里面得不到滋養(yǎng)，所以急痛，所以就是身體內(nèi)部血液的供應(yīng)跟不上了，所以是陰成不足，用芍藥把血從下面拉回來(lái)。相當(dāng)于回收靜脈的血，補(bǔ)充給動(dòng)脈使用。脈促胸滿(mǎn)的時(shí)候，說(shuō)明動(dòng)脈的血壅積了，所以去掉芍藥，只用桂枝。
戊己土：老師好，柴胡苗與根藥性有啥不同？
歸真老師：苗升提性強(qiáng)，根上下行，疏通性強(qiáng)。
好了，今天就講到這里吧。
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