【每日一誦】傷寒論第68條

醫(yī)貴仁心 2016-11-25

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第68條

發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。

上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分溫三服。

導讀：歷代傷寒學者對《傷寒論》多有注釋，受個人認知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書則不如無書！文末有留言，大家可以發(fā)表自己的注解，一起提高！

金·成無己《注解傷寒論》

發(fā)汗病解，則不惡寒；發(fā)汗病不解，表實者，亦不惡寒。今發(fā)汗病且不解，又反惡寒者，榮衛(wèi)俱虛也。汗出則榮虛，惡寒則衛(wèi)虛，與芍藥甘草附子湯，以補榮衛(wèi)。

清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》

發(fā)汗病不解之「不」字，當是衍文。蓋發(fā)汗病不解，則當惡寒，今日反惡寒者，正所謂病解之義也，病解惡寒，始謂之虛。

傷寒、發(fā)汗病不解，則當惡寒，非表虛也，是表邪猶在不解，仍當汗也。今發(fā)汗汗出，病已解，不當惡寒矣。反惡寒者，非表邪也，乃陽虛不能衛(wèi)外所致，故以芍藥甘草附子湯主之。蓋用附子以扶陽，芍藥以補陰，甘草佐附芍補陰陽而調(diào)榮衛(wèi)也。

方有執(zhí)曰：未汗而惡寒，邪盛而表實；已汗而惡寒，邪退而表虛，汗出之后，大邪退散，榮氣衰微，衛(wèi)氣疏慢，而但惡寒，故曰虛。

清·柯琴《傷寒來蘇集》

發(fā)汗后反惡寒，里虛也，表雖不解，急當救里，若反與桂枝攻表，此誤也。故于桂枝湯去桂、姜、棗，加附子以溫經(jīng)散寒，助芍藥、甘草以和中耳。

腳攣急與芍藥甘草湯，本治陰虛，此陰陽俱虛，故加附子，皆仲景治里不治表之義。

清·黃元御《傷寒懸解》

汗泄血中溫氣，木郁陽陷，故表病不解，而反加惡寒。芍藥甘草附子湯，芍藥清風而斂營血，甘草培土而榮木氣，附子暖水以補溫氣也。

清·曹穎甫《傷寒發(fā)微》

發(fā)汗病不解，未可定為何證也。汗大出惡熱，則為白虎湯證。外證不解，汗出惡風，則宜發(fā)汗，為桂枝湯證。若反惡寒者，則為營氣不足。血分中熱度太低，不能溫分肉而濡皮毛，故反惡寒。芍藥甘草湯在誤服陽旦湯條下，原為血不養(yǎng)筋，兩腳攣急，疏導營血下行之方治。今微絲血管中血熱不充，至于不能抵御外寒，故用芍藥甘草以疏達營血，使得充滿于微絲血管中，更加熟附子一枚以助之，使血分中熱度增高，而惡寒之證自愈。

劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

第70條：發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也。當和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。（本條與第70條同講）

第68條與第70條密切相關。因此，我們把這兩條合起來學習。這兩條告訴我們：發(fā)汗既可傷陽，也可傷津液。傷陽者多從寒化，傷津液者多從燥化。究其原因，發(fā)病有寒熱之分，有陰陽之別。這些都體現(xiàn)中醫(yī)辨證思想不是機械的，而是因人而異的。

發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，為什么要發(fā)汗？

意在言外，就是有表證。表證就會有惡寒，有一分惡寒便有一分表證，經(jīng)過發(fā)汗就會解除。如果發(fā)汗以后反惡寒，指惡寒不僅沒有解除，反而更加嚴重了。憑脈辨證，如果脈浮，浮為在表，還可以發(fā)汗。《傷寒論》有一汗不愈而再汗、一下不愈可以再下之說。如果脈不浮，反見沉、遲，則惡寒就是虛故也，發(fā)汗以后傷了營衛(wèi)之氣，不能固密體表，也不能溫分肉，肥腠理，就會出現(xiàn)惡寒。針對這種情況，就不要再發(fā)汗了，應當以芍藥甘草附子湯主之。芍藥配甘草，酸甘化陰，主補營陰；附子配甘草，辛甘化陽，主補衛(wèi)陽。

不惡寒，但熱者，但字有限定的意思，強調(diào)只有發(fā)熱，沒有惡寒。不惡寒，提示發(fā)熱并非表證所致。發(fā)汗以后，津液耗傷，胃中干燥，雖表解而里未和，就會出現(xiàn)蒸蒸而熱，也就是但熱者。實也，陽明胃家實了。

雖然是陽明實證，但還沒達到大便燥結的程度，只是蒸蒸而熱，所以既不能用小承氣湯治大便硬，也不能用大承氣湯治大便燥結，只需用調(diào)胃承氣湯微和胃氣，清胃泄熱即可。

這一條是一個問題，兩個方面，都是發(fā)汗后病不解，既有陽虛生寒者，也有津傷化燥者，體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證論治思想。

胡希恕《胡希恕講傷寒論》

這個它是一種什么??？就是簡約的說法，這篇文字擱這塊就不成立，發(fā)汗之后病不解，還反倒惡寒，那么就用芍藥甘草附子湯是不對的，這怎么能對呢。他這個書啊，這些地方都不是主要地給你解釋太陽病，他略略提一提，可是你自己應該知道，因為頭前咱們講過芍藥甘草湯，芍藥甘草湯不治腳攣急嘛，芍藥有育陰作用，由于津液虛而攣急，同時再惡寒，那么就是芍藥甘草附子證。這個附子加到芍藥甘草湯里，他說如果發(fā)汗喪失體液，而病不好，病要好就不惡寒了，不好反倒惡寒。這個反惡寒，反倒增加其惡寒，以前太陽病的惡寒沒有這么厲害，反倒惡寒加甚，那么說明這個病是由陽入陰了，那么現(xiàn)什么證候呢，就這你不能用這個方劑，他總是現(xiàn)四肢拘急，或者腹攣痛，你才用芍藥甘草加附子呢，要不然怎么能用這個藥啊。

那么仲景他提到這，他沒詳細解釋這個證候，因為芍藥甘草湯在旁處講的很多，所以在這里就不那么詳細分析，主要目的講的這個太陽病，太陽病應該發(fā)汗，在發(fā)汗的過程上，由于發(fā)汗不得法呀，由于濫用發(fā)汗藥啊，或者是他有些宿疾，就是正當發(fā)汗，也許他有些什么毛病，就講這個，這個當大夫也應該知道。所以這個不是主要目的，但是我們研究治太陽病，是應該知道的事情，所以他都不夠詳細。

子恒試注

發(fā)汗治療后，病沒有解除，卻更惡寒，原因是榮衛(wèi)虛，治療主方選擇芍藥甘草附子湯。

發(fā)汗病不解，說明是太陽病，汗法是正治。既然是太陽病，必然會有惡寒的表現(xiàn)，“反”字說明治療后惡寒不但沒有減輕反而加重，原因在于平素榮衛(wèi)已虛，本應桂枝新加湯一類既有補益又有解表的方劑治療，卻用了單純發(fā)汗的方劑，則榮衛(wèi)氣血更虛，而惡寒加重。治療用芍藥合甘草以補營血，附子以溫衛(wèi)氣。

為何去掉了桂、棗、姜？

原因大概是沒有“汗出”的問題，桂枝加附子湯是應用在漏汗證治之中，而桂枝湯本身治療太陽中風也是有汗出的表現(xiàn)（互參13、20條），本條中沒有涉及汗出的問題，而是以惡寒為重。沒有汗出就不用桂枝配合芍藥調(diào)和營衛(wèi)，也不用姜棗補脾胃滋汗源了。

【互參條文】第13條：太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。

第20條：太陽病發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。

繼承和發(fā)揚中醫(yī)，是我們的責任！

版權說明

版權說明：本文部分內(nèi)容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉載旨在傳播中醫(yī)文化知識，版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請隨時與我們聯(lián)系協(xié)商。

前文提要

第47條：太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者，愈。

第48條：二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗。設面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當解之熏之。若發(fā)汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越，當汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣但坐，以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈。何以知汗出不徹?以脈澀故知也。

第49條：脈浮數(shù)者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出愈。

第50條：脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然?以榮氣不足，血少故也。

第51條：脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。

第52條：脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。

第53條：病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯。

第54條：病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。

第55條：傷寒，脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。

第56條：傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗。若頭痛者，必衄。宜桂枝湯。

第57條：傷寒，發(fā)汗己解，半日許復煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。

第58條：凡病，若發(fā)汗、若吐、若下，若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈。

第59條：大下之后，復發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。

第60條：下之后，復發(fā)汗，必振寒，脈微細。所以然者，以內(nèi)外俱虛故也。