對中醫(yī)從業(yè)者來說，如何真正掌握臨床脈診并在臨床中做到憑脈辨證、憑脈診療是一件非常重要的事情。脈診的熟練掌握對于臨床實(shí)踐具有深遠(yuǎn)的指導(dǎo)作用。

近些年來與同行交流，發(fā)現(xiàn)脈學(xué)在臨床實(shí)踐中的價(jià)值并非每位醫(yī)師都能夠正確理解。令人注目的是，有一部分醫(yī)師將脈診的地位低估，以“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切而知之謂之巧”，將脈診置于四診之末。將脈診看作可有可無的環(huán)節(jié)的觀點(diǎn)在臨床實(shí)踐中也并不罕見。這種現(xiàn)象表明，進(jìn)入中醫(yī)領(lǐng)域并形成見解的過程中，對脈診的肯定與否對于脈診的理解產(chǎn)生了顯著影響。每位中醫(yī)醫(yī)生都以自身獨(dú)特的判斷和見解來處理各種醫(yī)學(xué)問題，導(dǎo)致在相同醫(yī)學(xué)事件中診療方案認(rèn)可程度產(chǎn)生巨大差異。這也反映了中醫(yī)學(xué)診療模式涵蓋了豐富的個(gè)體化經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特的理論體系，不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化臨床指南。

（圖來自網(wǎng)絡(luò)）

脈診又稱切脈、按脈、持脈、把脈、候脈、摸脈等，是醫(yī)者運(yùn)用手指對患者身體某些特定部位的淺表動(dòng)脈進(jìn)行切按，古代有診人迎脈、診寸口脈、診趺陽脈、診太溪脈。因寸口脈與臟腑經(jīng)絡(luò)的密切聯(lián)系以及其易于觀察的特點(diǎn)。現(xiàn)代中醫(yī)大部分脈診多采用寸口脈診來了解病情，故本文只對寸口脈診展開講解。

西醫(yī)認(rèn)為脈搏的形成與心肌的收縮能力、心輸出量、輸出速度、動(dòng)脈彈性、外周阻力等有關(guān)。如臨床觀察發(fā)現(xiàn)心氣虛患者的左室收縮力及左室后負(fù)荷的大小、左室壓力上升率、心肌縮短度和縮短速率等參數(shù)均較正常人減少。目前認(rèn)為動(dòng)脈壓力波的形成，決定于左心室射血速度和容積以及動(dòng)脈、小動(dòng)脈的硬度、彈性和緊張度。亦即取決于心血管狀態(tài)和血液動(dòng)力學(xué)變化等多種因素。醫(yī)生以手指感觸的脈象是動(dòng)脈血管的膨脹性搏動(dòng)波。一般來說，這種膨脹波與動(dòng)脈壓力波是相關(guān)的。因此，脈象的形成同樣決定于上述因素。

中醫(yī)認(rèn)為脈為血之府，與心相連，心氣推動(dòng)血液在脈管中運(yùn)行。血液的運(yùn)行除心的指導(dǎo)作用外，還需要其他臟腑的協(xié)調(diào)配合，如肺朝百脈，即循行于全身的血液，均匯聚于肺，且肺主氣，肺氣促進(jìn)血液布散全身；脾統(tǒng)血，固攝血液在脈管中運(yùn)行；肝藏血，能貯藏血液并調(diào)節(jié)血量；腎藏精，精可化血。由此可見，五臟均與血脈密切相關(guān)。心又是五臟六腑之大主，所以，臟腑和陰陽氣血的盛衰情況均可反映于脈象。當(dāng)臟腑氣血發(fā)生病變時(shí)，必然會(huì)影響到脈，出現(xiàn)脈象的變化，因此中醫(yī)認(rèn)為脈象能夠反映全身臟腑功能、氣血、陰陽的綜合信息，通過切脈有助于臨床診斷疾病。

 （圖來自網(wǎng)絡(luò)）

寸口診法是醫(yī)生用手指觸按患者寸口脈（手腕內(nèi)側(cè)橈動(dòng)脈）來了解病情的診法。根據(jù)脈象的各種變化，可以判斷疾病的部位和性質(zhì)，推斷疾病的進(jìn)退和預(yù)后。

切脈的時(shí)間：古人認(rèn)為平旦診脈最宜，其根據(jù)出于《黃帝內(nèi)經(jīng)·脈要精微論》：“診法常以平旦，陰氣未動(dòng)，陽氣未散，飲食未進(jìn)，經(jīng)脈未盛，絡(luò)脈調(diào)勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈。”此處只是最宜，但在真實(shí)世界中很難能夠做到每個(gè)人都平旦診脈，故在診脈上不必拘泥于最佳時(shí)間。其中，診脈跟大家平時(shí)測血壓的要求一樣，在內(nèi)外環(huán)境安靜的條件下，平臂直腕仰掌，心手相平，保證血脈流通，即可診脈。

現(xiàn)代中醫(yī)規(guī)定醫(yī)者每次不應(yīng)少于1分鐘，即古人所謂“五十動(dòng)”。而為什么是1分鐘/“五十動(dòng)”。古人認(rèn)為，氣血一晝夜可運(yùn)行五十周，因此每次診脈，必滿五十動(dòng)。即每次按脈時(shí)間，每側(cè)脈搏跳動(dòng)不應(yīng)少于五十次。但是，把脈不是數(shù)脈率，很多初學(xué)者剛開始學(xué)把脈時(shí)特別注意這個(gè)“五十動(dòng)”，卻忘了我們把脈的目的，最后就變成了數(shù)脈率。這個(gè)只能應(yīng)付考試，真正的臨床要做到用心的感受脈動(dòng)形象，必要時(shí)可以延至第二第三個(gè)五十動(dòng)也是合理的，以此達(dá)到辨清脈象的目的，所以每次候脈時(shí)間最少一分鐘以上，三分鐘為宜。這樣，才能發(fā)現(xiàn)有過與不及的病脈，達(dá)到“視死別生”的目的。

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布指：即三指定位。醫(yī)生一般是“交叉取脈”，即醫(yī)者左手按患者右手脈，用右手按患者左手脈。首先用中指先定患者的關(guān)脈，然后再用食指按其寸部、無名指按其尺部。布指疏密應(yīng)根據(jù)患者的高矮做適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)。小兒寸口位置短，可用一指（拇指）定關(guān)法，而不細(xì)分三部。臨床上經(jīng)常看到一些“名醫(yī)”伸手便搭，沒有做到交叉取脈、先定關(guān)后布指，雖然看似不拘小節(jié)，可能這里邊包含了多年的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者建議初學(xué)者還是應(yīng)該遵循規(guī)范操作，切莫弄虛作假、馬虎了事。

指法：三指略成弓形，指頭平齊，以“指目”（指尖和指腹交界棱起之處）按觸脈體。三指同時(shí)切脈，稱為“總按”；單用一指按某一部脈，稱為“單按”?？偘吹挠?xùn)練要點(diǎn)主要是三指同時(shí)用力要均衡，所到達(dá)的層面要一致；單按則是其他二指輕輕抬起，以不脫離皮膚為止。

指力：輕按在皮膚上為“舉”，又稱浮??；重按在筋骨間為“按”，又稱沉取；指力不輕不重按在肌肉上為“尋”，又稱中取。切脈時(shí)一般順序是先舉，再尋，然后按，即由表及里。在此過程是感受脈象的關(guān)鍵，通常遵循一定的次序以確保系統(tǒng)而全面的觀察。常規(guī)步驟可遵循從整體脈象開始，再則單部脈象，再則微觀脈象；或由顯現(xiàn)出的脈象特征開始，再則單部脈象，最后全面考察整體脈象。這兩種方式都為全面理解和感知脈象提供了系統(tǒng)而有序的方法。

調(diào)息切脈：一呼一吸稱為一息。診脈時(shí)，醫(yī)生的呼吸要自然均勻，計(jì)算患者脈搏在醫(yī)生一呼一吸的時(shí)間內(nèi)搏動(dòng)的至數(shù)（搏動(dòng)一次為“一至”）。另外，調(diào)息還有利于醫(yī)生思想集中和專一，可以仔細(xì)辨別脈象。在診脈時(shí)最好不要參入問診，避免患者因情緒波動(dòng)引起脈象變異。

通過手指單因素感覺所感覺到的各種單因素物理信息，我們稱之為“脈象要素”。這些脈象要素分別來自于脈體、脈管壁、脈搏波和血流。晚清醫(yī)家周學(xué)海在《重訂診家直訣》中指出“夫脈有四種，位數(shù)形勢而已。位者，浮沉尺寸也；數(shù)者，遲數(shù)促結(jié)也；形者，長短廣狹厚薄粗細(xì)剛?cè)幔q算學(xué)家之有線面體也。勢者，斂舒伸縮進(jìn)退起伏之有盛衰也。”

今天的大部分中醫(yī)在“位、數(shù)、形、勢”的基礎(chǔ)上又增加“律”的要素，作為脈象辨識的五個(gè)關(guān)鍵角度和支撐脈象的主要屬性。五個(gè)要素不同程度的組合可構(gòu)成各種單脈和復(fù)合脈。

（一）脈位

脈位是指脈動(dòng)部位的淺深。脈位的變化受氣溫、季節(jié)、形體的影響，夏秋季較浮，冬季較沉；消瘦者較浮，肥胖者較沉。當(dāng)外邪侵人機(jī)體時(shí)，邪在肌表脈較浮，外邪深入于里時(shí)，浮脈少見；內(nèi)傷雜病脈位多不浮。

（二）脈率

脈率是指脈搏頻率的快慢。脈率的快慢與病性、情緒、運(yùn)動(dòng)、飲酒、睡眠等因素有關(guān)發(fā)熱脈數(shù)，陽虛脈遲，情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、飲酒可致脈率加快，睡眠則使脈率減慢。

（三）脈形

脈形是指脈動(dòng)的形狀和性狀，具體是指脈形的粗細(xì)、長短，脈管的硬度及脈搏往來的流利度。正常脈象指感盈滿和緩，從容有力。如來盛去衰為洪脈；中空外堅(jiān)為革脈，脈勢緊硬為弦脈；脈勢細(xì)軟為濡脈；脈勢怠緩為緩脈；往來勢弱為弱脈，往來流利為滑脈，往來艱澀為澀脈。脈形還受形體高矮影響，形體高大者則脈形較大較長，形體矮小者則脈形較細(xì)較短。

（四）脈勢

脈勢是指脈搏應(yīng)指的強(qiáng)弱、與脈的硬度和流利度也相關(guān)。正常脈象，應(yīng)指和緩，力度適中，說明心氣旺盛，氣血充盈。應(yīng)指有力為實(shí)脈；應(yīng)指無力為虛脈。

（五）脈律

脈律是指脈動(dòng)周期間隔時(shí)間的規(guī)律性。在常見脈象中脈律不規(guī)則的脈有結(jié)、代、促、澀、散等。

脈象的辨別，主要依據(jù)醫(yī)者指下感覺。因此，醫(yī)者察脈，必須細(xì)心體察，將各種脈象要素綜合起來進(jìn)行分析，才能逐步掌握各種脈象的形態(tài)特征，對各種病脈正確地進(jìn)行甄別和判斷。正如周學(xué)海所說：“蓋求明脈理者，須將位數(shù)形勢，講得真切，便于百脈無所不賅，不必立二十八脈之名可也”。掌握上述幾項(xiàng)主要因素，就能執(zhí)簡馭繁，知常識變，逐步學(xué)會(huì)辨識各種脈象的形態(tài)特征。

正常脈象（又稱平脈）至數(shù)是一呼一吸（即一息），脈來四至。脈象和緩有力，從容有節(jié)。平脈與生理變異及環(huán)境有密切關(guān)系，如嬰兒脈急數(shù)，老年脈緩弱，瘦人脈多浮，胖人脈多沉，運(yùn)動(dòng)員脈多緩而有力，勞動(dòng)后脈快而有力，饑餓時(shí)脈細(xì)而弱。又如隨四季氣候變化而脈有春弦、夏洪、秋浮、冬沉的變化；南方人脈多細(xì)軟或略數(shù)，北方人脈多沉實(shí)等。這都屬于正常脈范疇。此外，有的人兩手六部脈都特別沉細(xì)，但無病候，稱為“六陰脈”；還有的人兩手六脈都特別實(shí)大，但無病候，稱為“六陽脈”。六陰脈、六陽脈都屬于平脈的生理變異，不是病脈。所以不能單憑切脈診斷疾病，必須四診合參。

【浮脈類】

【沉脈類】

【遲脈類】

【數(shù)脈類】

【虛脈類】

【實(shí)脈類】