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當(dāng) 36 歲的患者走進(jìn)神經(jīng)內(nèi)科的診間，卻差點(diǎn)被診斷出了「老年癡呆」？ 對(duì)一個(gè)年僅 36 歲的患者來(lái)說(shuō)，這樣的情況實(shí)屬罕見(jiàn)。醫(yī)生再次把目光放到了患者身上：這位走進(jìn)診間的中年男性，神智清醒，問(wèn)答自如，卻自述「近半年來(lái)記憶力嚴(yán)重衰退」。 在接下來(lái)的診療中，似乎一切都在被一一驗(yàn)證。中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）檢查報(bào)告顯示：注意力、定向力、記憶力和判斷力方面均存在輕度至中度缺陷——符合患者主訴。 常規(guī)血液學(xué)檢查顯示血紅蛋白 95 g/L，白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)（DLC）顯示臨界嗜酸性粒細(xì)胞增多（7%），而總白細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）和其余各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。[1] 在高度懷疑阿爾茨海默病的情況下，醫(yī)生決定進(jìn)一步進(jìn)行頭顱CT檢查，看是否存在其他器質(zhì)性病變。 但，36 歲真的會(huì)患上阿爾茨海默病嗎？ 等待頭顱 CT 結(jié)果的間隙中，醫(yī)生留意到患者小腿上的靜脈異常清晰，隱約還有一些凸起的包塊，由此展開(kāi)的進(jìn)一步查體讓醫(yī)生對(duì)自己的判斷陷入了懷疑：背部、頸部、胸部、腹壁、前臂、腿部...... 患者全身長(zhǎng)滿(mǎn)了大大小小、直徑從 0.5～4cm 不等的包塊，而這些包塊全是在近 2 年內(nèi)逐漸形成。[1]  腹部多個(gè)突起結(jié)節(jié)分布（左），小腿肌肉假性肥大并充滿(mǎn)結(jié)節(jié)（右），圖源：參考資料[1] 滿(mǎn)目所及的的包塊讓醫(yī)生有些坐不住了：或許記憶減退并不是因?yàn)榘柎暮Ｄ。歉@些包塊有關(guān)？ 隨后返回的頭顱 CT 結(jié)果則讓他直接站起身來(lái)：這些密密麻麻的都是什么？！ 返回的頭顱 CT 掃描結(jié)果顯示，多個(gè)囊性病變分散在整個(gè)腦實(shí)質(zhì)中，部分顯示偏心鈣化灶，提示神經(jīng)囊蟲(chóng)?。^節(jié)和鈣化期）。 也就是說(shuō)，患者的腦子里住滿(mǎn)了蟲(chóng)子，這些生長(zhǎng)的蟲(chóng)子在半年來(lái)逐漸「吞噬」了他的記憶。  頭顱 CT 掃描顯示多個(gè)囊性病變和鈣化灶，圖源，參考資料[1] 很快，從患者前臂切下的一小塊結(jié)節(jié)的病檢結(jié)果證實(shí)了頭顱 CT 的提示：這個(gè)大小為 2×1.2×0.5 厘米的灰白色囊性病變實(shí)際上為一個(gè)雙房的薄壁囊腫，里面除了透明水樣液體，還有一個(gè)微小的白色實(shí)心區(qū)域，即為豬帶絳蟲(chóng)的頭節(jié)。
送病檢的標(biāo)本所見(jiàn)，圖源：參考資料[1] 穿過(guò)身體，住進(jìn)大腦 頭顱 CT 和病檢結(jié)果指向了同一種疾?。翰ド⑿阅椅豺?。 由此，出現(xiàn)在患者身上的種種怪異都有跡可循。「吞噬記憶」的蟲(chóng)子，實(shí)際上為豬帶絳蟲(chóng)的幼蟲(chóng)（囊尾蚴）。當(dāng)囊尾蚴在人體大腦中發(fā)育時(shí)，被稱(chēng)為神經(jīng)囊蟲(chóng)病，可導(dǎo)致頭痛頭暈、精神障礙以及記憶力下降等癥狀[2]；而他平日里不怎么運(yùn)動(dòng)卻膨大的肌肉，是由于骨骼肌嚴(yán)重感染、引起了肌肉假性肥大。[1] 這個(gè)浮出水面的真相，讓醫(yī)生有一些無(wú)法眼前面對(duì)這位患者，不知該怎么告訴他，近半年來(lái)的記憶力喪失、精神障礙是因?yàn)槿斫Y(jié)節(jié)和腦部都住滿(mǎn)了「蟲(chóng)子」。 在 1931 年，一名日本研究者曾開(kāi)展了人感染囊尾蚴的實(shí)驗(yàn)，記錄關(guān)于囊尾蚴感染人體的整個(gè)過(guò)程。當(dāng)豬帶絳蟲(chóng)的蟲(chóng)卵或孕節(jié)被豬、野豬等中間宿主吞食后會(huì)引起豬囊尾蚴病，而豬帶絳蟲(chóng)卵隨生肉、未洗干凈的蔬菜等食物可進(jìn)入人體。[3] 平時(shí)有吃生肉習(xí)慣的人群極有可能經(jīng)被污染的肉類(lèi)感染，和該研究中患者一樣攝入了蟲(chóng)卵，這些蟲(chóng)卵在小腸內(nèi)經(jīng)消化液作用下，胚膜破裂；幼蟲(chóng)破壁而出，在腸道內(nèi)寄生，其孕節(jié)或蟲(chóng)卵最終可在排泄物中被發(fā)現(xiàn)。[3]
研究者主動(dòng)感染后、排出的豬帶絳蟲(chóng)，長(zhǎng)約 223cm，圖源：參考資料[3] 而除了寄生在腸道內(nèi)，它們還會(huì)鉆入腸壁 ，經(jīng)血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)到達(dá)身體各處寄生，發(fā)育為囊尾蚴，其中最常受累的就是皮下組織。除此之外，骨骼肌、肺、腦、眼、肝、心臟、甲狀腺、胰腺等器官均可被囊尾蚴感染，其廣泛傳播可導(dǎo)致全身幾乎任何器官受累。[2]
在脊髓中的囊泡（左，圖源參考資料[4]）；在心臟中的囊尾蚴分布（右，圖源參考資料[5]） 面對(duì)全身如此廣泛的囊尾蚴寄生，直接使用殺囊藥物吡喹酮雖然可以加速他體內(nèi)囊腫的死亡，但與此同時(shí)，也極易讓機(jī)體產(chǎn)生較強(qiáng)烈的過(guò)敏反應(yīng)。因此在患者正式進(jìn)行吡喹酮治療（劑量為 15mg/kg/ 天）前一周，他接受了的潑尼松龍（1mg/kg 體重）以降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。 此后為期 21 天的吡喹酮持續(xù)治療中，他全身結(jié)節(jié)的數(shù)量和大小有所減少，出院后隨訪(fǎng) 5 月，未再出現(xiàn)記憶減退或全身結(jié)節(jié)再生的情況。 致謝：本文經(jīng) 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染綜合科主任醫(yī)師 李侗曾、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院副研究員 馮欣宇 專(zhuān)業(yè)審核 1、播散性多囊蚴常見(jiàn)的診斷方式： 診斷播散性囊尾蚴病，首先是流行病學(xué)資料方面，因?yàn)槟椅豺实奈ㄒ粋魅驹词秦i肉絳蟲(chóng)的感染者，所以囊尾蚴的感染者肯定是曾經(jīng)接觸過(guò)豬肉絳蟲(chóng)感染者或者很可能自己就是豬肉絳蟲(chóng)感染者，如果能追問(wèn)到患者或者其接觸的人有生食肉類(lèi)或喝生水，也提示可能是有流行病學(xué)史。 第二是臨床表現(xiàn)方面，患者往往有頭痛、頭暈、嘔吐、視物模糊、記憶力下降、精神障礙、步態(tài)不穩(wěn)、癲癇發(fā)作等癥狀，也可以有無(wú)痛性、活動(dòng)性、游走性的皮膚下結(jié)節(jié)。 第三是病原學(xué)檢測(cè)方面，如果有皮膚下結(jié)節(jié)，手術(shù)取結(jié)節(jié)活組織檢查發(fā)現(xiàn)囊液及頭節(jié)的白色光滑的囊腫即囊尾蚴，可以明確診斷?？乖贵w檢測(cè)陽(yáng)性也有助于診斷，抗原陽(yáng)性提示有感染并且囊尾蚴可能處于活動(dòng)期，而感染后抗體持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，所以抗體陽(yáng)性無(wú)法獲知是否為近期感染。 另外，糞便中發(fā)現(xiàn)豬肉絳蟲(chóng)蟲(chóng)卵也有助于協(xié)助診斷，眼囊尾蚴患者也可以通過(guò)眼科檢查發(fā)現(xiàn)病變部位有囊尾蚴而確診。頭顱CT或者核磁檢查對(duì)診斷腦囊蟲(chóng)病診斷很重要，特征性的表現(xiàn)為圓形或者橢圓形的低密度灶，內(nèi)壁可見(jiàn)點(diǎn)狀高密度影。 2、播散性多囊蚴常見(jiàn)的治療方案： 播散性囊尾蚴的治療原則上包括一般治療、對(duì)癥治療、手術(shù)治療和病原治療等幾個(gè)方面。 一般治療：播散性囊尾蚴患者需要住院治療，以方便觀察治療效果和及時(shí)處理治療后的病情變化； 對(duì)癥治療：有腦囊尾蚴的需要對(duì)顱內(nèi)壓增高和癲癇發(fā)作等癥狀進(jìn)行脫水、抗癲癇治療等。 手術(shù)治療：眼囊尾蚴患者和一些腦囊尾蚴患者需要手術(shù)治療。需要特別注意的是，有顱內(nèi)壓升高的患者，在開(kāi)始針對(duì)寄生蟲(chóng)治療前需要先使用皮質(zhì)醇激素抑制炎癥反應(yīng)，使用甘露醇脫水減輕顱內(nèi)壓升高，主要是為了避免蟲(chóng)體死亡后引起炎癥反應(yīng)導(dǎo)致癲癇發(fā)作，有時(shí)候治療后的反應(yīng)甚至可能導(dǎo)致患者突然死亡，比囊尾蚴感染本身更危險(xiǎn)。 病原體治療：針對(duì)囊尾蚴的驅(qū)蟲(chóng)治療一般選擇阿苯達(dá)唑聯(lián)合吡喹酮治療，一定要排除禁忌癥后謹(jǐn)慎進(jìn)行抗寄生蟲(chóng)的治療，通?？辜纳x(chóng)治療需要聯(lián)合潑尼松或者地塞米松等激素藥物來(lái)減輕蟲(chóng)體死亡后導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)。 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院副研究員 馮欣宇 審核意見(jiàn)： 豬帶絳蟲(chóng)?。╰aeniasis solium）是由豬帶絳蟲(chóng)（taenia solium）成蟲(chóng)寄生在人體小腸所引起的一種腸絳蟲(chóng)病，又稱(chēng)豬肉絳蟲(chóng)病、鏈狀帶絳蟲(chóng)病。豬帶絳蟲(chóng)成蟲(chóng)寄生在人腸道為腸豬帶絳蟲(chóng)病，而如果其幼蟲(chóng)寄生在人皮下組織、肌肉、腦等組織器官內(nèi)則為豬囊尾蚴病（囊蟲(chóng)?。?。 囊蟲(chóng)病通常無(wú)癥狀，除非幼蟲(chóng)侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致神經(jīng)囊蟲(chóng)病，可能引起癲癇和其他各種神經(jīng)癥狀。播散性囊蟲(chóng)病是一種罕見(jiàn)的囊蟲(chóng)擴(kuò)散到全身各組織的嚴(yán)重疾病。豬囊尾蚴病可通過(guò)幾種途徑發(fā)生，食豬帶絳蟲(chóng)卵經(jīng)口感染為主要傳播途徑。人群普遍易感，因此，良好的衛(wèi)生習(xí)慣、避免食用未煮熟的肉類(lèi)、避免接觸受污染的土壤或糞便、妥善處理人類(lèi)排泄物、以及妥善儲(chǔ)存食物，都是預(yù)防豬囊尾蚴病感染的重要措施。 策劃：sysoon｜監(jiān)制：carollero [1]Bothale KA, Mahore SD, Maimoon SA. A rare case of disseminated cysticercosis. Trop Parasitol. 2012 Jul;2(2):138-41. doi: 10.4103/2229-5070.105183. PMID: 23767025; PMCID: PMC3680869. [2]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《囊尾蚴病診斷標(biāo)準(zhǔn)》 [3]Ito A, Saito M, Donadeu M, Lightowlers MW. Kozen Yoshino's experimental infections with Taenia solium tapeworms: An experiment never to be repeated. Acta Trop. 2020 May;205:105378. doi: 10.1016/j.actatropica.2020.105378. Epub 2020 Feb 11. PMID: 32057776. [4]馬鵬飛,孫鑠,高康等.椎管內(nèi)豬囊尾蚴病一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華腦科疾病與康復(fù)雜志(電子版),2021,11(03):185-187. [5]Sharma S, Deora S, Rajagopal R. A Starry Myocardium at CT: Cardiac Cysticercosis. Radiol Cardiothorac Imaging. 2022 Sep 22;4(5):e220089. doi: 10.1148/ryct.220089. PMID: 36339059; PMCID: PMC9627228. 丁香園是面向醫(yī)療從業(yè)者的專(zhuān)業(yè)平臺(tái)，以「助力中國(guó)醫(yī)生」為己任。在丁香園，可以和同行討論病例 ，在線(xiàn)學(xué)習(xí)公開(kāi)課，使用用藥助手等臨床決策工具，在丁香人才找可靠醫(yī)療崗位。 |
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