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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 輸液是最常見(jiàn)的治療方式之一，是指采用連續(xù)輸注的方式通過(guò)一定途徑將藥物與醫(yī)用體液混合后注入患者體內(nèi)，以靜脈輸液最為常用[1]。但因輸液過(guò)程中輸液相關(guān)反應(yīng)（Infusion-related Reaction，IR ）時(shí)有發(fā)生，其具有突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)性，可有不同程度的反應(yīng)癥狀，嚴(yán)重時(shí)可致死亡。故掌握輸液反應(yīng)危險(xiǎn)因素、表現(xiàn)類型、發(fā)生機(jī)制、對(duì)癥處理措施及預(yù)防措施，對(duì)處理輸液反應(yīng)有重要意義。一項(xiàng)對(duì)2019年的3882例輸液反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，輸液反應(yīng)的危險(xiǎn)因素有以下特點(diǎn)：- 輸液反應(yīng)的發(fā)生與患者的性別無(wú)相關(guān)性。
- 隨著患者年齡的增大，輸液反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)隨之增高，其中61～80歲年齡段發(fā)生率最高（46.34 %）；
- 季節(jié)以秋季（9月-11月）發(fā)生率最高（31.09 %）；
- 藥物類別以抗感染藥物發(fā)生率（26.12 %）最高，其次分別為抗腫瘤藥物、心血管系統(tǒng)用藥、中藥注射劑和中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥等。
輸液反應(yīng)多表現(xiàn)為速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)。調(diào)查[2]發(fā)現(xiàn)具體表現(xiàn)形式可有體溫升高、寒戰(zhàn)、喘憋、皮膚發(fā)紅發(fā)熱、惡心嘔吐等，嚴(yán)重的有低血壓休克、呼吸衰竭等，部分患者可同時(shí)合并多種類型。按嚴(yán)重程度分級(jí)，可分為Ⅰ~Ⅳ級(jí)：Ⅰ級(jí)：只有皮膚黏膜系統(tǒng)癥狀和胃腸系統(tǒng)癥狀，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、呼吸系統(tǒng)功能穩(wěn)定。皮膚黏膜系統(tǒng)癥狀：皮疹，瘙癢或潮紅，唇舌紅腫和/或麻木等；胃腸系統(tǒng)癥狀：腹痛、惡心、嘔吐等。Ⅱ級(jí)：出現(xiàn)明顯呼吸系統(tǒng)癥狀（胸悶、氣短、呼吸困難、喘鳴、支氣管痙攣、發(fā)呼氣流量峰值下降、血氧不足等）或血壓下降（成人收縮壓80~90mmHg或比基礎(chǔ)值下降30% ~40%；嬰兒與兒童：＜1歲，收縮壓<70 mmg；1~10歲，收縮壓<（70mmHg+2×年齡）；11~17歲：收縮壓<90 mmHg或比基礎(chǔ)值下降30%～40%）。Ⅲ級(jí)：出現(xiàn)神志不清、嗜睡、意識(shí)喪失、嚴(yán)重的支氣管和/或喉頭水腫、發(fā)紺、重度血壓下降（收縮壓<80 mmg或比基礎(chǔ)值下降>40%）、大小便失禁等。Ⅳ級(jí)：發(fā)生心跳和/或呼吸驟停[7]。導(dǎo)致輸液反應(yīng)的原因有很多，主要為以下幾種①輸入了致熱的物質(zhì)。致熱物質(zhì)的輸入，主要是因?yàn)檩斠浩康那鍧嵓跋竟ぷ魅狈侠硇浴⑾颈４娌豢茖W(xué)、輸液器消毒被污染等[4]。一起輸液不良反應(yīng)聚集事件的分析結(jié)果顯示輸液反應(yīng)的原因之一為配藥護(hù)士衛(wèi)生消毒手菌落數(shù)超標(biāo)，以致細(xì)菌污染[3]。②循環(huán)負(fù)荷過(guò)重反應(yīng)。由于輸液的速度相對(duì)較快，如果在短時(shí)間內(nèi)輸入過(guò)多的液體，那么就會(huì)導(dǎo)致人體血液循環(huán)血量不斷提升，從而導(dǎo)致心臟的負(fù)荷過(guò)重，進(jìn)而引發(fā)輸液反應(yīng)[4]。③空氣栓塞。在實(shí)際的靜脈輸液過(guò)程中，由于輸液導(dǎo)管內(nèi)部的空氣沒(méi)有排除干凈，使得導(dǎo)管的連接缺乏緊密性，出現(xiàn)漏氣情況，再加上輸液期間缺乏人員看護(hù)，使得在液體輸入完成之后不能及時(shí)的進(jìn)行更換，最終導(dǎo)致空氣栓塞的危險(xiǎn)，進(jìn)而對(duì)患者的生命健康造成了很大威脅[4]。④患者本身是易感人群和特異質(zhì)體質(zhì)。目前已發(fā)現(xiàn)有特定的人類白細(xì)胞抗原（Human Leukocyte Antigen，HLA）等位基因的表達(dá)與藥物過(guò)敏和/或藥物超敏反應(yīng)存在高度遺傳相關(guān)，其中典型的是治療HIV感染的藥物阿巴卡韋[5]。⑤生物制劑（Biological Agents，BA）過(guò)敏反應(yīng)。BA包括細(xì)胞因子在內(nèi)的單克隆抗體和融合蛋白類制劑，它產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的機(jī)制不同于傳統(tǒng)藥物，因其自身相對(duì)分子質(zhì)量較大，代謝產(chǎn)物為內(nèi)源性氨基酸，所以BA具有內(nèi)在的免疫原性，可以直接刺激免疫系統(tǒng)，誘導(dǎo)產(chǎn)生藥物抗體[5]。發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)不拔針，避免因再次行靜脈穿刺難度的增加而延誤搶救時(shí)機(jī)：對(duì)于出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道不適感的輕微不良反應(yīng)患者，如患者生命體征平穩(wěn)可通過(guò)適當(dāng)減緩滴速來(lái)進(jìn)行控制。對(duì)于出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹、胸悶、頭暈、寒戰(zhàn)等生命體征較為穩(wěn)定的患者，要立即停止給藥并觀察[6]?？刹槐亓⒖谭寐缺侥敲簟①惛?、氯雷他定、西替利嗪、非索非那定等H1受體拮抗劑，若皮膚黏膜癥狀緩解不明顯在服用，需要知道這類藥物對(duì)呼吸或心血管癥狀無(wú)作用[8]。對(duì)于Ⅱ~Ⅳ輸液反應(yīng)發(fā)現(xiàn)后，要立即停藥并更換生理鹽水和輸液器，對(duì)原輸液器及輸液進(jìn)行更換并封存保留，同時(shí)給予患者平臥、輸氧、吸痰等處理，必要時(shí)還要給予患者心肺復(fù)蘇[6]。對(duì)心臟、血壓、呼吸、血氧飽和度實(shí)施密切監(jiān)護(hù)，當(dāng)發(fā)生氣道水腫或支氣管痙攣而導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難時(shí)，應(yīng)考慮氣管插管或氣管切開(kāi)，緊急情況下對(duì)成人可行環(huán)甲膜穿刺[7]。- 對(duì)癥緩解治療藥物首選腎上腺素抗過(guò)敏治療！因?yàn)樗鼘?duì)所有輸液反應(yīng)癥狀都有效，比使用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素都更有效！
腎上腺素首選給藥方式：大腿前外 1/3 處肌注腎上腺素（1ml：1mg）；劑量按0.01 mg/kg體重給予，14歲及以上患者單次最大劑量不超過(guò)0.5 mg，14歲以下患者單次最大劑量不超過(guò)0.3 mg[7]；或12歲以上兒童及成人0.5mg，6-12歲兒童0.3mg，6月-6歲兒童0.15mg，＜6月兒童0.1-0.15mg[8]。5～15 min后效果不理想者可重復(fù)給藥。腎上腺素備選給藥方式1：對(duì)于已發(fā)生或即將發(fā)生心跳和/或呼吸驟停的患者，應(yīng)靜脈注射腎上腺素；對(duì)發(fā)生Ⅲ級(jí)反應(yīng)且在ICU內(nèi)/手術(shù)期間已建立靜脈通路并得到監(jiān)護(hù)的患者，可靜脈注射腎上腺素。單次劑量根據(jù)嚴(yán)重程度劃分，即Ⅲ級(jí)反應(yīng)：14歲以上兒童及成人0.1～0.2 mg，≤14歲兒童2～10 μg/kg；Ⅳ級(jí)：14歲以上兒童及成人0.5～1 mg，≤14歲兒童0.01～0.02 μg/kg[7]。5～15 min后效果不理想者可重復(fù)給藥。腎上腺素備選給藥方式2：對(duì)于Ⅱ、Ⅲ級(jí)反應(yīng)患者，靜脈注射/肌內(nèi)注射腎上腺素2～3次后，或ICU內(nèi)/手術(shù)期間已建立靜脈通路并得到監(jiān)護(hù)后，可靜脈滴注腎上腺素；對(duì)于Ⅳ級(jí)反應(yīng)患者，癥狀改善但未完全緩解時(shí)，可考慮靜脈滴注腎上腺素。劑量為3～20 μg/(kg·h)；濃度為0.1～0.004 mg/ml(1 ∶ 10 000～1 ∶ 250 000)，即將現(xiàn)有1 ml ∶ 1 mg規(guī)格的腎上腺素注射液稀釋10～250倍[7]。當(dāng)出現(xiàn)氣促、喘鳴，可予以霧化吸入腎上腺素1mg+NS 4ml或短效β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、特布他林），作為肌注腎上腺素的補(bǔ)充[9]。H1受體拮抗劑，可作為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)救治的二線用藥，主要用于緩解皮膚黏膜癥狀，不作為搶救藥物使用。Ⅱ級(jí)反應(yīng)及以上患者在給予腎上腺素?fù)尵群罂捎杩诜蜢o脈滴注[8]。糖皮質(zhì)激素，其主要作用是下調(diào)晚期（而不是早期）炎癥反應(yīng)，沒(méi)有證據(jù)表明皮質(zhì)類固醇可降低反應(yīng)嚴(yán)重程度或預(yù)防雙相反應(yīng)，常規(guī)使用皮質(zhì)類固醇治療過(guò)敏反應(yīng)可能是有害的，并且也會(huì)增加發(fā)病率，不推薦常規(guī)使用皮質(zhì)類固醇治療過(guò)敏反應(yīng)[8]。推薦其作為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)救治的二線用藥，當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)的支氣管痙攣，可考慮霧化吸入（如布地奈德1-2mg/次）或靜脈給予糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍，常規(guī)劑量按1-2mg/kg計(jì)算）[7]。液體復(fù)蘇可用于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)伴循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者，液體用量一般為20 ml/kg，根據(jù)患者情況調(diào)整劑量[7]。（1）醫(yī)生嚴(yán)格依據(jù)患者情況選擇藥物，須有相關(guān)適應(yīng)證方可應(yīng)用藥物，盡量選擇最小有效劑量，避免大量和濫用抗菌藥物、心腦血管輔助治療藥物等；（2）醫(yī)生在輸液前對(duì)患者過(guò)敏史進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)并記錄，掌握輸液相關(guān)適應(yīng)證與禁忌證，嚴(yán)格避免藥物過(guò)敏的發(fā)生。對(duì)于有藥物過(guò)敏史或輸液反應(yīng)史患者，盡可能通過(guò)口服給藥；（3）護(hù)理人員應(yīng)在用藥前嚴(yán)格保證輸液器無(wú)有害顆粒、無(wú)菌及無(wú)致熱源，使用前對(duì)輸液器及包裝進(jìn)行檢查，避免過(guò)期或損壞輸液用品的誤用；（4）護(hù)理人員在用藥前核查藥名、有效期及濃度，檢查瓶身、瓶蓋是否完好無(wú)損，藥液有無(wú)渾濁、變色及失效變質(zhì)等；藥液以現(xiàn)配現(xiàn)用為宜，開(kāi)瓶后放置時(shí)間不宜超過(guò)2h，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題嚴(yán)禁使用；（5）加強(qiáng)配藥輸液環(huán)節(jié)手衛(wèi)生，輸液相關(guān)操作均嚴(yán)格無(wú)菌執(zhí)行，保證環(huán)境清潔以減少污染；室內(nèi)溫度較低時(shí)使用熱水袋包裹輸液管，保證藥液溫度適宜；（6）護(hù)理人員在進(jìn)行輸液前與患者、患兒家屬進(jìn)行全面溝通，最大程度提高其對(duì)醫(yī)院的信任程度，建立和諧護(hù)患關(guān)系；輸液過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，以能夠早期發(fā)現(xiàn)輸液反應(yīng)，避免癥狀加重。[1]劉小溪. 應(yīng)急處理及預(yù)防措施在臨床輸液反應(yīng)患兒中的應(yīng)用效果[J]. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2018,24(21)：3271-3273. [2]趙云潔,司繼剛,段磊等.基于我省藥品不良反應(yīng)報(bào)告探討輸液反應(yīng)影響因素及臨床表現(xiàn)[J].中國(guó)藥業(yè),2021,30(18):114-116.[3]周曉紅,李曉君,郭健芬等.一起疑似輸液不良反應(yīng)聚集事件的分析及干預(yù)[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志,2023,33(15):1909-1911.[4]徐國(guó)忠.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈輸液存在的問(wèn)題和對(duì)策[J].海峽藥學(xué),2017,29(05):277-278.[5]藥物過(guò)敏診斷和預(yù)防方案中國(guó)專家共識(shí). 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2022，56(06):682-706.[6]李雪梅. 靜脈輸液中藥物不良反應(yīng)的防范措施及急救處理[N]. 科學(xué)導(dǎo)報(bào),2022-10-14(B02).DOI:10.28511/n.cnki.nkxdb.2022.000370.[7]李曉桐, 翟所迪, 王強(qiáng), 等. 《嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急救指南》推薦意見(jiàn) [J] . 藥物不良反應(yīng)雜志,2019,21( 2 ): 85-91.[8]Dodd A, Hughes A, Sargant N, et al. Evidence update for the treatment of anaphylaxis[J]. Resuscitation, 2021, 163: 86-96.[9]Muraro A, Worm M, Alviani C, Cardona V, DunnGalvin A, Garvey LH, et al. EAACI guidelines: Anaphylaxis (2021 update). Allergy 2022;77:357–77.*'醫(yī)學(xué)界'力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。
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