雖然現(xiàn)在的麻醉技術(shù)水平有了很大的提高，但術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生率并未明顯降低。但在近兩年中有哮喘發(fā)作史的患者術(shù)中哮喘發(fā)作的概率明顯升高，且時(shí)間越近，術(shù)中和術(shù)后支氣管痙攣的發(fā)生率越高。在圍術(shù)期一旦患者發(fā)生支氣管痙攣，是非常危險(xiǎn)的。若搶救不及時(shí)，其死亡率高達(dá)70%。因此，對(duì)發(fā)生支氣管痙攣的患者需迅速識(shí)別、診斷并處理，否則患者會(huì)在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生呼吸心搏驟停，進(jìn)而導(dǎo)致死亡。

基本信息

患者，男性，15歲，身高175 cm，體重60 kg。

主訴：右眼被肘部擊傷3天。

現(xiàn)病史：患者于入院前3天右眼不慎被肘部擊傷，當(dāng)時(shí)自覺眼痛，視物模糊，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，急診以“右眼眶骨骨折”收入院。

既往史：體健，無合并癥。

體格檢查：右側(cè)眼瞼鼻側(cè)內(nèi)眥部淤血，眼球上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)障礙。

CT：右眼眶下壁骨質(zhì)連續(xù)性中斷，下直肌部分眶脂肪突向臨近上頜竇，右眼下直肌嵌于骨折縫隙，肌肉變形增粗。右側(cè)眼瞼部軟組織腫脹。

診斷：1. 眶壁骨折。2. 右眼非共同性斜視。3. 右眼眶下神經(jīng)損傷。

手術(shù)過程

麻醉誘導(dǎo)

08:30 患者入室：血壓（BP） 115/71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率（HR） 76 次/min，血氧飽和度（SpO2）100%。

08:35 全麻誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖4 mg，舒芬太尼15 μg，依托咪酯15 mg，順阿曲庫銨10 mg。

08:38 可視喉鏡下氣管內(nèi)插管：7#，22 cm，雙肺聽診。

麻醉維持給予丙泊酚250 mg/h，瑞芬太尼0.2 mg/h，七氟烷1%。

08:50 手術(shù)開始

09:33患者發(fā)生眼心反射（OCR）：HR 62 次/min降低至33 次/min，氣道壓>40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼氣末二氧化碳（EtCO2）<20 mmHg。VCV模式無法通氣，手動(dòng)通氣亦無法通氣，聽診提示雙肺哮鳴音。血壓、血氧無明顯變化，提示主刀醫(yī)生暫停操作，HR恢復(fù)60 次/min，通氣順利。

09:37 繼續(xù)回納眶內(nèi)組織及下直肌的操作時(shí)：再次眼心反射+支氣管痙攣，提示主刀醫(yī)生暫停操作，HR與通氣均恢復(fù)（血壓、血氧無明顯變化）。

09:40 靜脈注射氯胺酮10 mg加深麻醉+甲強(qiáng)龍40 mg，手術(shù)順利繼續(xù)。

10:10 手術(shù)結(jié)束，靜脈注射丙泊酚100 mg后拔除氣管內(nèi)插管，置入喉罩。

10:45 患者蘇醒，返回病房。

討論

支氣管痙攣

支氣管痙攣表現(xiàn)為支氣管平滑肌痙攣性收縮，氣道變窄，通氣阻力驟然增加，呼氣性呼吸困難，從而引起嚴(yán)重的缺氧和二氧化碳蓄積，處理不當(dāng)可導(dǎo)致死亡。

誘因

氣道平滑肌張力的調(diào)節(jié)。

迷走神經(jīng)（優(yōu)勢(shì)）：釋放乙酰膽堿，使M受體激動(dòng)，引起平滑肌收縮。

交感神經(jīng)：β2受體激動(dòng)，使平滑肌松弛。

α受體激動(dòng)，使平滑肌收縮。

H1受體：其興奮使支氣管痙攣和黏膜水腫。

臨床表現(xiàn)

聽診：雙肺哮鳴音或呼吸音消失（沉默肺、寂靜肺）。

氣道：阻力增加，峰壓升高，出現(xiàn)自身PEEP。

SpO2：持續(xù)性下降。

動(dòng)脈二氧化碳分壓升高而ETCO2下降、波形改變。

處理原則

1.正確快速地診斷，去除誘因。

2.加壓給氧，避免患者缺氧。

3.通過加深麻醉（提高吸入麻醉藥濃度、給予氯胺酮、丙泊酚等）可緩解大部分支氣管痙攣，對(duì)于不能緩解的可靜脈給予或吸入擬交感類藥物和抗膽堿藥。

4.正確快速推注糖皮質(zhì)激素，靜脈注射甲強(qiáng)龍：40~80 mg或氫化可的松琥珀酸鈉100?200 mg。伴低血壓者給予麻黃堿，緊急時(shí)靜脈注射腎上腺素0.1 mg。

5.酌情慎用氨茶堿，不推薦和β受體激動(dòng)藥同時(shí)使用，吸入麻醉可升高血漿中茶堿的濃度，引起心律失常。

6.調(diào)整呼吸參數(shù)，保證有效的潮氣量，必要時(shí)手控通氣。

7.利多卡因（5 mg/kg）霧化吸入可抑制組胺誘發(fā)的支氣管收縮，但其缺點(diǎn)是先有激惹氣道引起氣道張力增高的過程，利多卡因和沙丁胺醇（1.5 mg）復(fù)合吸入則可以提供更好的氣道保護(hù)作用，效果優(yōu)于單用利多卡因或沙丁胺醇霧化吸入。

本例患者支氣管痙攣誘因

1.導(dǎo)管位置偏淺，刺激氣管隆突部的膽堿能受體。

2.分泌物對(duì)氣道的刺激。

3.麻醉偏淺，不能有效抑制各類刺激引起的神經(jīng)體液反射；淺麻醉下氣管插管、拔管、吸痰也易誘發(fā)支氣管痙攣。

4.手術(shù)刺激，特別是迷走神經(jīng)分布較為密集區(qū)域的手術(shù)。

5.硬膜外麻醉平面過廣，迷走張力升高。