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1.病例資料 1.1病史回顧 患者女性，44歲，身高172 cm，體重60kg。因“子宮肌瘤”就診，擬于全身麻醉下行“腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)+取環(huán)術(shù)”。患者平素體健，無慢性基礎(chǔ)疾病，否認(rèn)藥物、食物過敏史?；颊咦栽V平日感冒時咳嗽、咳痰較多，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管擴(kuò)張”，因未見既往影像學(xué)資料和實驗室檢查結(jié)果，具體病情不詳。 患者曾于2002年行剖宮產(chǎn)術(shù)，此次入院半年前于地方醫(yī)院在全身麻醉下實施“乳腺纖維腺瘤切除術(shù)”，麻醉與手術(shù)過程均順利，患者術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)前訪視評估患者臨床心功能Ⅰ級，氣道評估Mallampati分級Ⅰ級，張口度大于3指，頸椎后仰度、甲頦距離和胸頦距離未見異常指征?；颊咧髟V7d前患有輕微上呼吸道感染，偶有咳嗽、咳痰，體溫正常（約36.7℃）。術(shù)前胸部X線、ECG檢查結(jié)果未見明顯異常。實驗室檢查結(jié)果：白細(xì)胞9.17×109g/L（正常值4.00×109~10.00×109g/L）,中性粒細(xì)胞百分比50.1%（正常值50.0%~70.0%），嗜酸性粒細(xì)胞百分比6.2%（正常值0.5%~5.0%），凝血功能各項檢查結(jié)果未見異常。 1.2麻醉經(jīng)過 患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈通路，連接監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓100mmHg/65mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率72次/min，在未吸氧狀態(tài)下SpO2 97%。經(jīng)面罩純氧預(yù)吸氧5min后，經(jīng)靜脈小壺給入咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)批號：20180509，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）1mg、昂丹司瓊（生產(chǎn)批號：8J0161016，齊魯制藥有限公司）4mg、地塞米松（生產(chǎn)批號：1805031，天津金耀藥業(yè)有限公司）5mg以及芬太尼（生產(chǎn)批號：8D06031，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）100μg，靜脈推注利多卡因（生產(chǎn)批號：201808011，遂成藥業(yè)股份有限公司）20mg、丙泊酚（生產(chǎn)批號：X18007B，CordenPharmaS.P.A，意大利）150mg、羅庫溴銨（生產(chǎn)批號：12006938，HamelnPharmaceuticalsGmbH,德國）50mg，實施快速麻醉誘導(dǎo)，面罩通氣順暢，胸廓起伏良好。 靜脈推注羅庫溴銨3min后，選用7.0號普通型氣管導(dǎo)管（型號：16L0182JZX，Covidien公司，墨西哥）實施氣管插管，插管過程順利，固定導(dǎo)管置入深度距門齒22 cm處，隨后，在手控通氣時，感覺阻力極大，呈“鐵肺”手感，聽診雙肺無呼吸音，因懷疑發(fā)生氣道外插管，故迅速拔除氣管導(dǎo)管；擬行雙人雙手面罩純氧通氣，但經(jīng)多次努力，無法獲得有效的面罩通氣。 隨即采用可視喉鏡（型號：PV112042，VerathonMedicalULC公司，加拿大）在直視聲門下完成氣管插管操作，在確認(rèn)氣管導(dǎo)管位于氣道內(nèi)后，雙手?jǐn)D壓呼吸囊阻力仍然很大，依然呈“鐵肺”手感，聽診雙肺無呼吸音，連接呼吸機(jī)（型號：S/5Advance，Datex-OhmedaInc公司，美國）行機(jī)械控制容量通氣，未出現(xiàn)呼末二氧化碳（end-tidal carbondioxide，EtCO2）波形，在迅速排除回路堵塞、滑脫、插管過深、肺水腫、肺栓塞、氣胸、嚴(yán)重過敏反應(yīng)和誤吸等因素后，高度懷疑患者此時發(fā)生了臨床罕見的麻醉后重度支氣管痙攣，即“寂靜肺”。 1.3麻醉處理 針對此臨床判斷，迅速給予一系列處理，包括增大七氟醚（生產(chǎn)批號：S044C829，Baxter Healthcare公司，西班牙）濃度至8%、新鮮氧氣流量增至8L/min，向患者氣管導(dǎo)管內(nèi)噴射入沙丁胺醇?xì)忪F劑（生產(chǎn)批號：K63J，Glaxo WellcomeS.A，西班牙）3撳，聽診雙肺依然無呼吸音，在靜脈推注腎上腺素（生產(chǎn)批號：1709301，天津金耀藥業(yè)有限公司）10μg后，逐漸出現(xiàn)不規(guī)則EtCO2波形，聽診雙肺出現(xiàn)哮鳴音，隨后每間隔2min靜脈推注腎上腺素10μg，共給予腎上腺素30μg，同時間斷向氣管導(dǎo)管內(nèi)噴射沙丁胺醇?xì)忪F劑，每次2撳，共4次。 積極處理后，逐漸出現(xiàn)較為規(guī)則的EtCO2波形，此時聽診雙肺布滿哮鳴音。隨后將氫化可的松（生產(chǎn)批號：021703066，天津生物化學(xué)制藥有限公司）100mg溶于100ml生理鹽水靜脈滴注。整個處理過程中，SpO2最低降至88%，后逐漸恢復(fù)到100%。待患者循環(huán)穩(wěn)定，MAP70~80mmHg，氣道壓18 cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa），EtCO2波形逐漸規(guī)則，PETCO2穩(wěn)至35~40mmHg，聽診雙肺哮鳴音明顯減輕后，逐漸降低七氟醚吸入濃度和氧氣流量。 在手術(shù)過程中，七氟醚吸入濃度3.5%，氧氣流量2L/min，并間斷給予芬太尼共300μg，患者各項生命指征平穩(wěn)，MAP70~80mmHg，氣道壓15~25 cmH2O，PETCO2維持在35~42mmHg。手術(shù)歷時約1.5h，術(shù)后在深麻醉狀態(tài)下吸痰，聽診患者雙肺哮鳴音較前明顯減輕。在患者清醒狀態(tài)下順利拔管后，純氧面罩通氣，SpO2可維持100%，聽診雙肺小氣道輕微哮鳴音。術(shù)中輸液乳酸鈉林格液1700ml，尿量50ml。術(shù)后送入PACU監(jiān)護(hù)觀察，在未吸氧時，SpO2仍可維持95%以上，患者神志清楚、循環(huán)穩(wěn)定，主訴無不適感，安返病房。 2.討論 2.1“寂靜肺”的發(fā)生原因分析 “寂靜肺”通常是指支氣管哮喘患者因支氣管強(qiáng)烈痙攣或廣泛黏液栓堵塞而出現(xiàn)哮鳴音、呼吸音明顯減弱或消失的一種危重征象。本例患者既往曾診斷為“支氣管擴(kuò)張”，因未進(jìn)行高分辨力CT檢查，故不明確是否存在氣道結(jié)構(gòu)改變?；颊咧髟V既往無明顯哮喘發(fā)作，但感冒時咳嗽、咳痰較多，此次入院7d前有輕微上呼吸道感染，偶有咳嗽、咳痰，表明此時患者氣道仍處于高反應(yīng)狀態(tài)，且術(shù)前實驗室檢查已提示嗜酸性粒細(xì)胞百分比升高；這些病史、臨床癥狀和實驗室檢查結(jié)果對于預(yù)防和診斷麻醉后支氣管痙攣均具有重要指導(dǎo)意義。 術(shù)后經(jīng)呼吸內(nèi)科會診，本例患者更傾向診斷為“咳嗽變應(yīng)性哮喘”（即無哮喘典型發(fā)作，僅以咳嗽、咳痰為唯一不典型征象的特殊類型的哮喘）。對于類似的哮喘不典型患者，麻醉醫(yī)師一定要謹(jǐn)慎評估、充分預(yù)防并給予積極有效的處理。 2.2“寂靜肺”臨床表現(xiàn)及診斷 圍手術(shù)期嚴(yán)重支氣管痙攣，即“寂靜肺”，是一種氣道的危重癥象，具有發(fā)病急、病程進(jìn)展快等特點，其臨床表現(xiàn)對于其診斷具有重要意義，包括聽診雙肺無呼吸音、人工通氣阻力極大呈“鐵肺”手感、氣道壓急劇升高、氣管插管后無EtCO2波形以及低氧血癥等。圍手術(shù)期“寂靜肺”與哮喘具有相類似的發(fā)病機(jī)制。因而，對于上呼吸道感染、哮喘以及過敏體質(zhì)等氣道高反應(yīng)患者，在麻醉誘導(dǎo)和拔管過程中，麻醉醫(yī)師需提高警惕。 在全身麻醉時，因嗆咳反射被抑制，氣道黏膜功能受損，咽顎肌張力降低，膈肌功能受抑制以及氣道分泌物增多等一系列生理機(jī)能改變，與“寂靜肺”的發(fā)生有明顯相關(guān)性。尤其是癥狀未完全控制的哮喘患者以及長期吸煙史并伴有近期上呼吸道感染的患者發(fā)生圍手術(shù)期“寂靜肺”的概率顯著增高。 需要注意的是，某些麻醉藥物可誘發(fā)圍手術(shù)期“寂靜肺”的發(fā)生，例如，阿曲庫銨、美維庫銨等肌肉松弛藥具有組胺釋放作用，故不宜用于哮喘患者。對于特異性過敏體質(zhì)患者（如過敏性鼻炎患者），有組胺釋放作用的藥物更易誘發(fā)支氣管痙攣，甚至是“寂靜肺”。 本患者雖未使用上述可誘發(fā)“寂靜肺”的藥物，但羅庫溴銨有輕微組銨釋放作用，故不排除其為誘發(fā)因素之一。雖然最近有關(guān)于順苯磺酸阿曲庫銨在體內(nèi)引起組胺釋放的相關(guān)報道，但是對于“寂靜肺”高危患者，使用順苯磺酸阿曲庫銨可能更加安全。 2.3“寂靜肺”的預(yù)防 為預(yù)防圍手術(shù)期“寂靜肺”的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者病史，對上呼吸道感染以及哮喘患者，控制病情在穩(wěn)定水平，術(shù)前需進(jìn)行呼吸功能測定，必要時請呼吸內(nèi)科會診。麻醉誘導(dǎo)前充分預(yù)氧合，并保證足夠的麻醉誘導(dǎo)深度。Takiguchi等研究表明，應(yīng)用利多卡因在氣管插管前進(jìn)行充分的氣道表面麻醉，可降低支氣管痙攣和“寂靜肺”的發(fā)生風(fēng)險，但要控制噴藥的速度和濃度，避免因其對氣道的刺激作用而引起氣道收縮。在麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)靜脈給予利多卡因1.5mg/kg，亦可以降低氣管插管時的氣道反應(yīng)。 此外，為預(yù)防圍手術(shù)期“寂靜肺”的發(fā)生，還需要在圍手術(shù)期維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋⒁⒁膺M(jìn)行氣道內(nèi)操作時，動作輕柔，盡可能減輕對氣道的刺激。在淺麻醉狀態(tài)下，鎮(zhèn)痛、肌松不完全以及氣管插管、氣管拔管、吸痰等氣道內(nèi)操作和手術(shù)牽拉等刺激均與圍手術(shù)期“寂靜肺”的發(fā)生顯著相關(guān)。并且，當(dāng)氣管導(dǎo)管插入過深刺激隆突時，可引起膽堿能神經(jīng)亢奮而誘發(fā)支氣管痙攣，嚴(yán)重者也可導(dǎo)致“寂靜肺”的發(fā)生。 本例患者在麻醉誘導(dǎo)過程中，不排除因輸液管路彎折、輸液速度過慢，導(dǎo)致藥物沒有充分進(jìn)入靜脈管路，并在肌肉松弛藥未完全起效的情況下即實施了首次氣管插管操作，氣管導(dǎo)管對氣道的強(qiáng)刺激、插管操作不夠輕柔等都可能成為“寂靜肺”的誘發(fā)因素。 尤其需要注意的是，氣管插管后一旦出現(xiàn)聽診雙肺無呼吸音，人工通氣阻力極大呈“鐵肺”手感，氣道壓急劇升高，不可見EtCO2波形時，不應(yīng)急于拔除氣管導(dǎo)管，首先需要借助可視喉鏡或軟鏡等氣道管理工具確認(rèn)氣管導(dǎo)管是否在氣道內(nèi)，從而有效避免盲目拔管、再插管等機(jī)械性操作對氣道的不必要刺激。因其不僅可能會加重氣道痙攣狀態(tài)，甚至可能出現(xiàn)因無法完成再次氣管插管操作，不能建立安全、有效的氣道，從而威脅患者圍手術(shù)期生命安全。 吸入麻醉藥七氟醚有很強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張作用，是預(yù)防和緊急處理支氣管痙攣患者的理想用藥。對于一般狀況良好、血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，可采用丙泊酚實施靜脈麻醉誘導(dǎo)；對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，麻醉誘導(dǎo)用藥可考慮使用氯胺酮或依托咪酯。盡管阿片類藥物可增加氣道反應(yīng)性，但是芬太尼、瑞芬太尼以及舒芬太尼因其很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用在臨床實踐中仍然作為氣道高反應(yīng)性患者麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持的首選用藥。 2.4“寂靜肺”的治療 如果患者臨床表現(xiàn)與“寂靜肺”極為相似，并快速排除回路阻塞、滑脫、插管過深、肺水腫、肺栓塞、氣胸、嚴(yán)重過敏反應(yīng)和誤吸等因素后，應(yīng)迅速給予積極、有效的治療。包括：①立即增加吸入純氧濃度，加大氧氣流量，進(jìn)行手動通氣維持氧合，并且增加吸入七氟醚濃度至最大，和（或）輸注丙泊酚增加麻醉深度。②應(yīng)用β2受體激動劑，如經(jīng)氣管導(dǎo)管噴入沙丁胺醇?xì)忪F劑8~10撳至氣管內(nèi)以擴(kuò)張支氣管。③腎上腺素因具有β2受體激動作用，擴(kuò)張支氣管作用較強(qiáng)，并且其α受體作用可以改善黏膜水腫，是緩解“寂靜肺”的首選藥物，通常首次10~30μg靜脈滴注，并根據(jù)患者“寂靜肺”緩解的具體情況逐漸增加劑量，但由于腎上腺素的α受體作用，需要密切監(jiān)測，防止心動過速以及高血壓的發(fā)生。④氫化可的松和甲強(qiáng)龍具有抗炎、減輕氣道水腫的作用，采用氫化可的松100mg或甲強(qiáng)龍80mg靜脈滴注，均有利于更好地進(jìn)行氣道管理。 2.5“寂靜肺”拔管過程注意事項 手術(shù)結(jié)束后，在深麻醉狀態(tài)下拔管，可有效降低支氣管痙攣及喉痙攣發(fā)生的風(fēng)險。拔管前應(yīng)當(dāng)在深麻醉狀態(tài)下充分吸痰、清理口咽腔分泌物。在拔管過程中，需要確保通氣良好，警惕誤吸發(fā)生。新斯的明作為肌肉松弛藥拮抗劑可增加支氣管分泌物，并且提高氣道反應(yīng)性，進(jìn)而易引發(fā)支氣管痙攣，故在使用新斯的明時需要謹(jǐn)慎。此外，拔管前經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)噴射沙丁胺醇?xì)忪F劑以及靜脈注射利多卡因也能有效降低氣道反應(yīng)性。 2.6“寂靜肺”術(shù)后氣道管理 對于“寂靜肺”高風(fēng)險患者或圍手術(shù)期已發(fā)生“寂靜肺”的患者，需要加強(qiáng)術(shù)后氣道管理，盡可能避免對氣道的不良刺激。包括調(diào)整患者枕頭高度，預(yù)防胃食管反流；對有胃食管反流病的患者，視情況應(yīng)用抑酸藥；對于術(shù)后劇烈疼痛及緊張焦慮的患者，應(yīng)及時給予對癥支持治療；對于哮喘患者，術(shù)后需及早恢復(fù)術(shù)前的規(guī)律治療；并根據(jù)患者手術(shù)后具體情況，鼓勵其及早進(jìn)行肺功能鍛煉及下地活動，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。 3.結(jié)語 總之，對于哮喘以及氣道高反應(yīng)患者，需要警惕圍手術(shù)期支氣管痙攣，甚至是“寂靜肺”的發(fā)生。應(yīng)做好充分的術(shù)前評估，并采用合適的麻醉藥物及氣道管理工具進(jìn)行預(yù)防，一旦發(fā)生“寂靜肺”，要迅速診斷，避免盲目拔管、再插管，并采取及時、有效的處理以保障患者圍手術(shù)期的安全。 原始出處： |
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