“ 時間就是大腦，確定缺血半暗帶是缺血性腦卒中治療基礎(chǔ)。”
動脈取栓時代的“缺血半暗帶”
2018年DAWN和DEFUSE-3研究，根據(jù)“缺血半暗帶”，即存在不匹配的急性梗死患者，采用動脈取栓及時開通血管，擴大了缺血性腦血管病動脈取栓治療的時間窗。因此在動脈取栓時代，掌握半暗帶的理論和實踐更加重要。
DEFUSE-3試驗入組的每個患者，其錯配相關(guān)的兩個指標：灌注缺血區(qū)和梗死核心，均采用了第三方軟件平臺--- RAPID?自動計算。
基于影像的缺血半暗帶判定
基于影像的缺血半暗帶判定，即Mismatch，又叫'不匹配'或'錯配'，采用CT/MR成像方法，間接測定缺血半暗帶，選擇合適的病人干預。
方法一、基于CTP的Mismatch成像法
目前最常用的影像學半暗帶判定是基于CTP的mismatch（CBF-CBV、TTP-CBV、MTT-CBV、Tmax-rCBF）
CTP的常見參數(shù)有：腦血容量（CBV）、相對腦血容量（rCBV）、腦血流量（CBF）、平均通過時間（MTT）、相對平均通過時間（rMTT）、相對延遲時間（rDT）。
目前，梗死核心影像學定義：CBV降低（<2mL/100g/min）；而缺血低灌注區(qū)域，有兩個選擇：CBF降低區(qū)域或MTT延長（較對側(cè)延長>145%）。臨床上多采用CBF/CBV的Mismatch
基于CTP中CBF/CBV的Mismatch
患者突發(fā)左側(cè)偏癱和遺忘，NIHSS=14分；發(fā)病3.5h后多模CT；CTA可見右側(cè)M2上干閉塞；CBF提示右側(cè)額葉大面積低灌注區(qū)域；CBV提示梗死核心，范圍比CBF小，提示CBF/CBV存在錯配；取栓再通4天后，CT提示梗死，與CBV梗死核心相吻合4
患者是，女性，65歲，突發(fā)右肢無力言語不清4.5小時，基于CTP的評估發(fā)現(xiàn)，CBF/TTP/MTT減低而腦血容量（CBV）下降不明顯，存在“缺血半暗帶”
另一例患者男性54歲，突發(fā)意識障礙5小時，同樣行CTP的評估，發(fā)現(xiàn)CBF/TTP/MTT和CBV均減低，不存在“缺血半暗帶”
實際臨床應用中有RAPID和MIStar軟件，它們均將Tmax大于6秒的區(qū)域定義為半暗帶（penumbra,低灌注區(qū)）；CBF較正常減少30%以上的作為核心梗死（core）。而最新研究Defuse-3設(shè)置的需要溶栓和機械取栓的標準是：影像檢查存在梗死-灌注不匹配，核心梗死區(qū)<70 mL；低灌注區(qū)/核心梗死區(qū)≥1.8；不匹配區(qū)域（缺血半暗帶）>15ml。
基于RAPID軟件的Tmax/CBF的Mismatch。RAPID全稱為RApid processing of PerfusIon and Diffusion，是由美國斯坦福大學卒中中心主任Greg Albers教授，聯(lián)合硅谷軟件工程師和投資人，合伙共同開發(fā)的一款自動影像處理平臺，兼容CT/MR。隨后RAPID通過美國FDA認證，先后用于EXTEND-IA、DAWN和DEFUSE-3等著名的取栓臨床試驗，自動化計算Mismatch，篩選合適的患者入組。其較傳統(tǒng)CBF/CBV的Mismatch優(yōu)勢在于，快速、全自動化、定量測量，彌補了主觀判斷的缺陷。
RAPID這里的缺血低灌注區(qū)域定義為Tmax>6秒；梗死核心定義為rCBF<30%對側(cè)正常腦組織。這里引入了CTP的另外一項參數(shù)指標。我們知道CTP常見的指標包括，CBF、CBV、MTT和TTP，而Tmax代表著殘余功能的達峰時間，指對比劑注射后在局部腦組織達到殘留功能達到最大值的時間，為檢測低灌注和梗死核心的一項敏感參數(shù)。至于Tmax為什么定義在>6s，則另有一番故事。
圖：DEFUSE-3試驗中，展示基于CTP的RAPID??自動影像處理結(jié)果。男59歲，醒后卒中，發(fā)病13h，NIHSS=23分。左圖中紫色代表梗死核心（23ml），梗死核心定義為rCBF<30%對側(cè)正常腦組織；右圖中綠色區(qū)域代表缺血低灌注區(qū)域（128ml），Tmax>6s。Tmax/rCBF存在Mismatch，絕對差值為105ml，相對比值5.6；提示患者存在小梗死核心，大面積缺血低灌注區(qū)域，具有動脈取栓再通指征。
什么是Tmax？
我們知道CT或MR灌注常用的指標包括：
腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過時間（MTT）和達峰時間（TTP）
而Tmax則是獨立于上述4個指標之外，代表著殘余功能的達峰時間，指對比劑注射后在局部腦組織達到殘留功能達到最大值的時間，為檢測低灌注和梗死核心的一項敏感時間參數(shù)。Tmax與TTP的關(guān)系如下圖：
方法二、基于PWI的Mismatch成像法
大致可以分為3類：MTT/DWI、MTT/DWI和Tmax/DWI。
基于MTT/DWI的錯配
圖：基于MTT/DWI的錯配：左圖：白色DWI提示右側(cè)急性梗死核心；中圖：紅色提示灌注缺陷區(qū)域；右圖：PWI-DWI提示為半暗帶
基于TTP/DWI的Mismatch
圖：基于TTP/DWI的Mismatch；急性卒中患者，Tmax和rTTP的缺血區(qū)域，具有良好的吻合度；Tmax>6s與rTTP>4.5s，在判定缺血低灌注區(qū)域，具有良好的一致性。
基于Tmax/DWI的Mismatch
圖：展示基于Tmax/DWI的RAPID??自動影像處理Mismatch。左圖中紫色代表梗死核心（10.6ml），梗死核心定義為DWI（Sb=1000）；右圖中綠色區(qū)域代表缺血低灌注區(qū)域（77.8ml），Tmax>6s。Tmax/rCBF存在Mismatch，絕對差值為67.2ml，相對比值7.3；提示患者存在小梗死核心，大面積缺血低灌注區(qū)域，具有動脈取栓再通指征。
