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PPT 注釋 | 腦灌注成像(DSC)的臨床應(yīng)用(1)--李潤(rùn)濤

 懶漢真多 2019-11-25

致謝!內(nèi)容根據(jù)李潤(rùn)濤老師在李神經(jīng)群10內(nèi)的講課語(yǔ)音整理成文字,王潤(rùn)青老師審校。

在此,感謝李久全群主帶領(lǐng)的群10團(tuán)隊(duì)的文字整理工作!


今天晚上從腦灌注的概念、灌注參數(shù)的意義、腦梗塞前的灌注分期和缺血版暗帶四個(gè)方面做一介紹,最后簡(jiǎn)單總結(jié)一下

目前PWI的檢查方法有:PET、PET-CT、CT、MRI,但是目前應(yīng)用比較多的是MRI—PWI,其綠色環(huán)保無(wú)輻射、軟組織高分辨率被廣泛應(yīng)用,分兩種:一是動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比增強(qiáng)(DSC),另外一個(gè)是動(dòng)脈自選標(biāo)記(ASL),后者不需要外源造影劑,僅能CBF一個(gè)參數(shù)。


腦灌注成像從1980年開(kāi)始,首先是CT灌注成像的概念,后來(lái)應(yīng)用于腦腫瘤的CT灌注成像,最早灌注成像主要用于腦腫瘤的檢查,近些年來(lái)因?yàn)槲覈?guó)卒中中心的發(fā)展,灌注成像越來(lái)越多地應(yīng)用于缺血性腦血管疾病


急性腦缺血腦組織生理性改變大家需要知道:Bayliss效應(yīng)、腦循環(huán)儲(chǔ)備力(CCR)、腦代謝儲(chǔ)備力(CMR

上面這張圖清晰告訴我們:CBF進(jìn)一步下降,CBF≤ 10ml/min,腦細(xì)胞不可逆的腦死亡,CBF的下降標(biāo)志著腦梗死的發(fā)生。

腦梗死前期先從血流下降出現(xiàn)細(xì)胞功能異常,最后腦組織結(jié)構(gòu)破環(huán);從CCR到CMR進(jìn)一步的腦血流量的下降,導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)元的壞死,當(dāng)CBF下降超過(guò)CMR才發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)元形態(tài)學(xué)改變,即腦梗死 ;影像學(xué)上:微循環(huán)情況:CT \ MR灌注成像;PET;ECT,細(xì)胞功能主要是DWI、MRS,看組織結(jié)構(gòu)Flair;T2;CT。

腦灌注成像的意義就是評(píng)價(jià)腦組織微循環(huán)的灌注情況,敏感反應(yīng)腦缺血區(qū)的形態(tài)。

MR灌注成像操作非常簡(jiǎn)單,掃描時(shí)間非???,大概2分鐘,注射釓劑進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃描 ,通過(guò)工作站傳到后臺(tái)處理,根據(jù)色階分別形成4種參數(shù)的彩圖,一般1.5T就可以完成,我們醫(yī)院大部分是西門(mén)子1.5T的機(jī)器做的

灌注掃描后有4個(gè)參數(shù):腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、平均通過(guò)時(shí)間(MTT)、達(dá)峰時(shí)間(TTP),其中TTP指對(duì)比劑至腦內(nèi)興趣區(qū)達(dá)到峰值的時(shí)間。其值越大意味著對(duì)比劑團(tuán)峰到達(dá)腦組織的時(shí)間越晚,TTP最敏感。

灌注掃描后有4個(gè)參數(shù):腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、平均通過(guò)時(shí)間(MTT)、達(dá)峰時(shí)間(TTP),其中TTP指對(duì)比劑至腦內(nèi)興趣區(qū)達(dá)到峰值的時(shí)間。其值越大意味著對(duì)比劑團(tuán)峰到達(dá)腦組織的時(shí)間越晚,TTP最敏感。

上面4張圖就是1.5T的西門(mén)子灌注的4個(gè)參數(shù):CBF、CBV、MTT、TTP;上面的4種偽彩圖,反映了4種血液動(dòng)力學(xué)的參數(shù),灌注成像,是看腦組織微循環(huán)的灌注圖,更是看參數(shù)!

MTT平均通過(guò)時(shí)間,TTP是平均達(dá)峰時(shí)間,還有CBV、CBF,上圖實(shí)際上時(shí)間密度曲線(xiàn)(TDC)。

給大家介紹4個(gè)參數(shù):TTP的意義其延長(zhǎng)的主要原因是血流速度減慢,它的范圍最廣泛,其異常灌注區(qū)包括:梗死期、真正缺血區(qū)、良性缺血區(qū);MTT對(duì)組織的低灌注最敏感,對(duì)區(qū)分正常腦和缺血腦極敏感,但對(duì)缺血損害程度、發(fā)生腦梗死危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)不如CBF和CBV;CBV異常灌注區(qū)多代表梗塞核心;CBF反映血流動(dòng)力學(xué)改變,異常灌注區(qū)代表缺血組織;PWI顯示缺血范圍大小的順序:TTP/MTT> CBF > CBV,根據(jù)rCBF、rCBV、rTTP和rMTT的關(guān)系可以判斷出CCR是否發(fā)揮調(diào)節(jié)作用,CCR調(diào)節(jié)作用進(jìn)一步降低,CMR啟動(dòng)下降腦梗塞區(qū)域就會(huì)出來(lái)。

把腦缺血狀態(tài)(腦梗塞)根據(jù)PWI不同參數(shù)分:無(wú)灌注(梗死區(qū))、灌注不足、側(cè)枝循環(huán)建立、血流再灌注和過(guò)度灌注5個(gè)階段。

上面圖像顯示:左側(cè)頂枕葉長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2、FLAIR低信號(hào),周?chē)心z質(zhì)增生,DWI和ADC都不受限,典型的軟化灶。

????左側(cè)頂枕葉軟化灶MTT和TTP是延長(zhǎng)的,CBV和CBF是一致的,大家知道CBV說(shuō)反映腦梗塞區(qū),當(dāng)然,軟化灶沒(méi)有半暗帶。

????T1、T2、FLAIR、DWI和ADC沒(méi)有明顯異常,沒(méi)有新鮮腦梗塞??聪旅娴墓嘧D像

????灌注圖像:右側(cè)大腦半球有MTT、MTT延長(zhǎng),CBF正常,CBV灌注增加,說(shuō)明有大面積的缺血,而側(cè)枝循環(huán)建立完全可以滿(mǎn)足腦組織的供血

????左側(cè)側(cè)腦室旁DWI高ADC低:彌散受限,而T1、T2和FLAIR基本上正常,說(shuō)明是急性期的梗塞

????灌注可以看到頂顳葉MTT、MTT延長(zhǎng)的,而CBF范圍大,CBV比較小是梗塞核心,其他區(qū)域是灌注減低期。屬于灌注減低期

????T1、T2、FLAIR、DWI和ADC沒(méi)有明顯病灶,MRA是正常的

????灌注發(fā)現(xiàn)問(wèn)題:額葉MTT和TTP延長(zhǎng),CBF降低,而CBV是基本上正常。三個(gè)參數(shù)是異常的,最后梗塞核心是正常,說(shuō)明灌注減低,但是還沒(méi)有達(dá)到完全引起腦組織的壞死,所以CBV是正常的

腦灌注成像(DSC)對(duì)急性缺血性
腦卒中的臨床評(píng)估
李潤(rùn)濤
  鄭州市中心醫(yī)院  

????右側(cè)枕葉T1、T2和FLAIR高信號(hào)、DWI高信號(hào)ADC受限,典型的亞急性腦梗塞;DWI白ADC黑才是彌散受限

????MTT、TTP延長(zhǎng),尤其是TTP比較敏感:范圍比較大,CBF小范圍的灌注減低區(qū),CBV部分梗塞,說(shuō)明這個(gè)病人有明顯的拯救區(qū)。

????同一個(gè)病人,發(fā)現(xiàn)右側(cè)頂葉軟化灶,沒(méi)有看到明顯的彌散受限。

????灌注發(fā)現(xiàn)問(wèn)題:額葉MTT、TTP左側(cè)大腦半球延長(zhǎng),而CBF降低,CBV正常,說(shuō)明這個(gè)額葉病人有代償;右側(cè)頂葉軟化灶的MTT、TTP延長(zhǎng),而CBF降低,CBV和上面的三個(gè)參數(shù)一致。

????同一個(gè)病人,發(fā)現(xiàn)右側(cè)頂葉軟化灶(fla周?chē)心z質(zhì)增生),沒(méi)有看到明顯的彌散受限;軟化灶灌注是無(wú)灌注區(qū)。

????軟化灶的灌注CBV和CBF一樣的,MTT和TTP也是同樣范圍,左側(cè)大腦半球的大范圍缺血。這個(gè)病人有三種期:無(wú)灌注期、灌注減低期、側(cè)枝循環(huán)代償期;不要時(shí)期的病灶有不同程度的灌注改變

????還是這個(gè)病人的MRA,左側(cè)大腦中動(dòng)脈的M1段基本上閉掉了,這就解釋了左側(cè)大腦半球的大范圍缺血(MTT和TTP延長(zhǎng)、CBF和CBV正常,說(shuō)明側(cè)枝代償可以),右側(cè)大腦后動(dòng)脈P1、P2狹窄,P3和P4看不到,右側(cè)頂枕葉的梗塞是新的梗塞

????通過(guò)PWI我們把“腦梗死前期”展示出來(lái),腦局部病理生理變化:?期腦循環(huán)儲(chǔ)備力(CCR)發(fā)揮作用和∥期腦代謝儲(chǔ)備力(CMR)發(fā)揮作用。

????上面張圖展示的PWI“腦梗死前期”腦灌注分期、缺血狀態(tài)和灌注參數(shù)的改變的關(guān)聯(lián),分為兩大期:?期分為?1和?2,∥分為∥1和∥2,不同的時(shí)期TTP和MTT,CBF和CBV下4個(gè)參數(shù)有不同的變化

????為了方便記憶,“腦梗死前期”腦灌注分期簡(jiǎn)單分為?和∥期,不同的時(shí)期TTP和MTT,CBF和CBV下4個(gè)參數(shù)有不同的變化。

????男,70歲 的 腦CT,基本上沒(méi)有看到明顯的病灶

????:同一個(gè)病人的MRI5個(gè)序列沒(méi)有看到超急性期、急性期和亞急性期梗塞灶

????:同一個(gè)病人的的CTA,CTA清晰看到左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有狹窄,大腦中、后動(dòng)脈尚可。

????:灌注怎么樣了:左側(cè)大腦半球MTT和TTP延長(zhǎng),CBV輕度升高,CBF正常的

????:左側(cè)大腦半球CBV和CBF輕度升高,MTT和TTP延長(zhǎng)。

????:再往上面層面看左側(cè)大腦半球CBV輕度升高和CBF正常,MTT和TTP延長(zhǎng),屬于?2期

????:這是我們醫(yī)院心內(nèi)科一個(gè)主任,突然言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體無(wú)力,發(fā)病15小時(shí)后CT;CT發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室旁梗塞,MR上DWI出現(xiàn)側(cè)腦室旁高信號(hào)、ADC低,彌散受限;MRA沒(méi)有異常。

????:PWI顯示左側(cè)側(cè)腦室旁MTT和TTP延長(zhǎng),CBV部分顯影和CBF減低,屬于??1期

????男 50歲 病人右側(cè)額葉彌散受限、顳葉、基底節(jié)散在的新鮮梗塞灶

????MRA顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄,和MR顯示的病灶是吻合的。

????PWI顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)MTT和TTP延長(zhǎng),CBF大范圍減低和CBV部分顯影(梗塞核心區(qū))

????還是這個(gè)(上面)病人PWI顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)MTT和TTP延長(zhǎng),CBF大范圍減低和CBV部分顯影(梗塞區(qū)),屬于??2期。

????PWI還有一個(gè)重要功能就是明確缺血半暗帶  IP,我們卒中中心所有的努力就是挽救IP。2003年,國(guó)外學(xué)者提出新的腦缺血演變模式,分4個(gè)區(qū):中心梗死區(qū)、擴(kuò)散異常區(qū)、灌注異常區(qū)和最外層良性血供減少區(qū)。IP如上圖所示。

????PWI>DWI,黃色是DWI,綠色PWI,后者減去前者就是IP。典型不匹配模型,在梗死核外圍存在待挽救的半暗帶(灰色)

????PWI= DWI,無(wú)不匹配,DWI病變(黃)與PWI的灌注異常(綠)基本對(duì)等,無(wú)半暗帶

????關(guān)于IP的爭(zhēng)議:1)成功溶栓后DWI異常區(qū)域也可以部分恢復(fù)正常,2)PWI灌注減低區(qū)除了缺血半暗帶區(qū)還包括良性灌注減低區(qū),3)良性灌注減低區(qū)是不需要溶栓即可自發(fā)再灌注的區(qū)域,簡(jiǎn)單地用PWI與DWI不匹配來(lái)區(qū)別梗死中心區(qū)和缺血半暗帶似乎不太準(zhǔn)確。

????如何通過(guò)影像判斷IP  ?左邊是DWI,右邊是PWI,但是PWI有四個(gè)參數(shù),我們?nèi)绾闻袛郔P呢?

????如何判斷IP ?通過(guò)上面7個(gè)方面動(dòng)態(tài)模糊的看待IP

????IP的評(píng)估普遍采用PWI-DWI不匹配,超出DWI的區(qū)域 → IP ,急性缺血性梗死發(fā)生3-6h,高達(dá)80%的患者可檢測(cè)到PWI-DWI不匹配;臨床上我們可以看到三種情況:PWI = DWI、PWI > DWI、PWI < DWI。

????通過(guò)PWI和DWI的關(guān)系,分了6期,如上圖。

????病例1,醒后卒中,相關(guān)臨床資料如上圖。

????按照常規(guī)卒中病人常規(guī)CT,2分鐘搞定,沒(méi)有看到腦出血。

????醒后卒中,開(kāi)啟多模式MR,看到右側(cè)小腦半球彌散受限,ADC是黑的,其他地方基本上正常。

????MRA顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄,和病變部位不一致,說(shuō)明右側(cè)大腦中動(dòng)脈非責(zé)任血管。

????立即PWI,右側(cè)小腦半球MTT和TTP延長(zhǎng),CBF血流量的下降,和CBV部分顯影,梗塞核心區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)—這一部分是不可以挽救的。

????立即PWI,右側(cè)小腦半球MTT和TTP延長(zhǎng),CBF血流量的下降,和CBV部分顯影,梗塞核心區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)—這一步分是不可以挽救的。

????這個(gè)病人再往上,右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)MTT和TTP延長(zhǎng),CBF和CBV正常,右側(cè)大腦中動(dòng)脈的狹窄導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)導(dǎo)致灌注的減低,但CBF和CBV正常說(shuō)明處于代償期。

????這是上面病人的溶栓記錄

????相應(yīng)的病程記錄,病情明顯減輕。

????復(fù)查CT,右側(cè)小腦半球的梗塞區(qū)域已經(jīng)清晰出現(xiàn)。

????PWI的意義何在,溶栓獲益了嗎?上面的參數(shù)DWI<CBF的,IP存在,CBV和CT一致是梗塞區(qū)域。

????再往上面的層面看,TTP明顯延長(zhǎng),CBV和CT一致是梗塞區(qū)域。溶栓挽救了TTP的大部分,溶栓是獲益的,溶栓不是挽救梗塞區(qū)域,而是挽救IP。

????亞急性腦梗塞,靜脈溶栓后患者癥狀改善明顯,成功案例;在我們醫(yī)院醒后卒中一般啟動(dòng)多模式影像。

????這個(gè)病人影像學(xué)意義如上(上圖),建議:右側(cè)大腦中動(dòng)脈高分辨管壁MRI成像

????MR提示左側(cè)額頂葉新發(fā)的梗塞灶,還有雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)陳舊梗塞,MRA左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄。

????立即PWI,左側(cè)大腦半球MTT和TTP延長(zhǎng),CBF大范圍血流量的下降,和CBV部分顯影,說(shuō)明梗塞核心區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)——CBV部分顯影這一部分是不可以挽救的。

????再次復(fù)查MR,DWI的范圍是越來(lái)越大。

????病人PWI成像和靜脈溶栓,CT左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的梗塞,CBF大范圍血流量的下降,和CBV部分顯影比CBF比CBV小得多。DWI發(fā)病1天、2天、天逐漸變大。

????腦CT沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腦出血。

????溶栓治療后病人NIHSS評(píng)分變成7分,病情加重。

????MR右側(cè)基底節(jié)彌散受限:DWI高、ADC低

????腦MRA沒(méi)有異常

????溶栓后病情加重立即PWI,左側(cè)基底節(jié)斑片狀MTT和TTP延長(zhǎng),CBF相應(yīng)范圍血流量的下降,而CBV沒(méi)有顯影。

????同一個(gè)病人PWI,左側(cè)基底節(jié)斑片狀MTT和TTP延長(zhǎng),CBF相應(yīng)范圍血流量的下降,而CBV沒(méi)有顯影。

????溶栓后病情好轉(zhuǎn)不明顯,但是仍有TIA發(fā)作

????復(fù)查MRI,發(fā)現(xiàn)DWI’的病灶越來(lái)越明顯,SWI同樣部位有病灶。

????病例總結(jié),超急性腦梗塞,靜脈溶栓后患者病情加重,發(fā)病2個(gè)小時(shí),DNT時(shí)間37分鐘,溶栓后立刻開(kāi)啟多模態(tài)影像學(xué)評(píng)估,病情加重原因?

????DWI和TTP是一致的,這個(gè)病人基本上沒(méi)有IP,DWI和CT檢查同樣部位有新發(fā)梗塞。

????另外一個(gè)病人,DWI、ADC左側(cè)側(cè)腦室旁的病灶和PWI范圍一致,沒(méi)有IP,右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段的狹窄。

????下面講TIA:

TIA不是良性病變,

與卒中一樣嚴(yán)重!

未完待續(xù)

編輯:伊萬(wàn)

????(講座PPT+注釋?zhuān)㏒WI在顱腦神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷價(jià)值--李潤(rùn)濤  鄭州市中心醫(yī)院

????如何進(jìn)李神經(jīng)會(huì)診中心群?

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