作者：西安市第九醫(yī)院影像一科 王龍龍

來源：醫(yī)學(xué)界影像診斷與介入頻道

腦梗塞是中老年最好發(fā)腦血管疾病，實(shí)際臨床應(yīng)用中，多以常規(guī)CT、MRI平掃檢出病灶，但是在此階段檢查發(fā)現(xiàn)的腦梗塞病灶，腦組織損傷大部分已成不可逆性，多已錯(cuò)過臨床黃金溶栓或介入手術(shù)時(shí)間，治療后臨床恢復(fù)效果有限，如何能早期發(fā)現(xiàn)病灶，成為臨床醫(yī)師治療腦梗塞最為關(guān)注的問題之一。

急性腦缺血分期

首先，從腦血流量（CBF）變化過程來分析腦梗死的發(fā)病機(jī)制，腦血流的下降到急性腦梗死的發(fā)生一般需經(jīng)歷3個(gè)時(shí)期。

1期：腦灌注壓下降并腦儲(chǔ)備代償性改變期，此期內(nèi)機(jī)體通過：1、腦循環(huán)儲(chǔ)備力，即機(jī)體通過小動(dòng)脈和毛細(xì)血管平滑肌的代償性擴(kuò)張或收縮來維持腦血流的相對(duì)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的能力；2、腦代謝儲(chǔ)備力，即機(jī)體通過對(duì)氧、葡萄糖攝取和利用的增加，以維持組織的正常代謝的能力，腦功能尚能維持正常。

2期：腦循環(huán)儲(chǔ)備力失代償并神經(jīng)元功能改變期，此期內(nèi)腦灌注壓更進(jìn)一步下降，腦循環(huán)及腦代謝均失代償。此期可持續(xù)多年，個(gè)體差異較大，血流量約處于25-35 ml/（100g.min）間，主要臨床表現(xiàn)為頭昏，肢體乏力，走路輕飄感或短暫性腦缺血（TIA）等，臨床上常稱為慢性腦供血不足期。

3期：腦梗死期，由于CBF及腦灌注壓繼續(xù)下降，導(dǎo)致神經(jīng)元形態(tài)學(xué)改變。此期是一個(gè)急性期，由于嚴(yán)重缺血，短時(shí)間內(nèi)腦組織出現(xiàn)明顯缺血性損傷，使腦組織軟化壞死。

但是以上各期發(fā)展是一個(gè)漸進(jìn)性的過程，在大范圍梗死灶內(nèi)，3個(gè)時(shí)期灌注特點(diǎn)均可存在，組織學(xué)上及臨床上沒有明確界限。一些學(xué)者將前2個(gè)時(shí)期稱為腦梗死前期。

從臨床上看，1期的意義較小，雖然在生理上有腦血流下降，但由于腦血流及代謝基本處于代償期，患者多無明顯異常癥狀。3期的臨床意義相對(duì)較小，部分腦組織損傷已不可逆，缺血半暗帶區(qū)部分腦組織可挽救。最為重要的是2期，該其內(nèi)腦循環(huán)及腦代謝均處于失代償期，腦組織內(nèi)環(huán)境易發(fā)生改變，甚至在腦血流可下降至30-25 ml/（100g.min），從臨床腦血管病預(yù)防角度，這也是最為關(guān)鍵的時(shí)期，充分關(guān)注及研究這一階段，在組織學(xué)、臨床及預(yù)防上均有重要價(jià)值。

評(píng)價(jià)參數(shù)

 評(píng)價(jià)灌注的參數(shù)主要為以下4項(xiàng)：CBF，單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)一定量腦組織的血液量；CBV，一定量腦組織的血液容量；MTT，對(duì)比劑通過腦組織的路徑不同，通過時(shí)間也不相同，因此用平均通過時(shí)間表示；TTP，從對(duì)比劑開始出現(xiàn)到其濃度達(dá)到峰值的時(shí)間。

檢查注意事項(xiàng)

1、患者無碘過敏史；2、掃描需要快速靜脈團(tuán)注對(duì)比劑，嚴(yán)重意識(shí)障礙、嚴(yán)重心臟病及休克患者必須除外；3、流入動(dòng)脈的選取，對(duì)比劑注射速率，ROI大小以及紅細(xì)胞比容等因素均可對(duì)灌注的測(cè)量結(jié)果產(chǎn)生影響，結(jié)論分析時(shí)應(yīng)予以考慮。

檢查方法

用高壓注射器經(jīng)肘靜脈快速注入對(duì)比劑的同時(shí)，對(duì)感興趣層面進(jìn)行連續(xù)快速掃描。曝光時(shí)間為1 s，連續(xù)掃描40 s，共40層。碘對(duì)比劑(350或300 mg /L) ，每秒注射4-5 ml,總量為40 ml。CT檢查結(jié)束后，經(jīng)數(shù)據(jù)處理，最后獲取局部腦血流量rCBF、局部腦血容量rCBV、 平均通過時(shí)間MTT和最大峰值時(shí)間TTP及偽彩參數(shù)圖。

各期影像學(xué)表現(xiàn)

腦梗死前期

分為2期4個(gè)亞型，初始時(shí)，腦血流灌注壓在一定范圍內(nèi)波動(dòng)，機(jī)體可以通過小動(dòng)脈和毛細(xì)血管平滑肌代償性擴(kuò)張或收縮來維持腦血流相對(duì)穩(wěn)定。

（1）I1期：TTP延長(zhǎng)，MTT、CBF和CBV正常；I2期：TTP和MTT延長(zhǎng)，CBF、CBV正?；蜉p度異常改變。II期，腦循環(huán)儲(chǔ)備力失代償，CBF下降，神經(jīng)元功能出現(xiàn)異常。

（2）II1期，TTP、MTT延長(zhǎng)，CBF下降， CBV基本正常或輕度下降；II2期，TTP、MTT延長(zhǎng)CBF、CBV均下降。如圖。

Figure1（I1期，右側(cè)半球TTP延長(zhǎng)，MTT、CBF、CBV無明顯變化）

Figure2（II2期，右側(cè)大腦半球TTP、MTT延長(zhǎng)，CBF、CBV輕度降低）

腦梗死期

CBF明顯下降，CBF下降而CBV正常提示缺血腦組織可恢復(fù)的可能性大，CBF和CBV均下降提示缺血腦組織不可恢復(fù)的可能性大，CBF發(fā)現(xiàn)腦缺血敏感,CBV確定腦梗死最為可靠。MTT對(duì)慢性缺血組織及小范圍缺血組織的顯示較CBF及CBV敏感。TTP對(duì)側(cè)支循環(huán)的顯示較好。

Figure3（腦梗死期，右側(cè)基底節(jié)區(qū)CBF、CBV明顯下降，TTP中間區(qū)為0，邊緣額顳葉TTP明顯延長(zhǎng)）

CT腦灌注成像可最早檢出發(fā)病30 min的梗塞病灶。一般認(rèn)為發(fā)病6 h之內(nèi)的腦梗死屬于超急性期腦梗死，會(huì)出現(xiàn)“缺血半暗帶”，此時(shí)如能及時(shí)灌注搶救，使這部分腦組織及時(shí)恢復(fù)血供，可挽救部分損傷腦組織，產(chǎn)生更為顯著的臨床治療效果。

 腦CTP與腦MR PWI相比有以下優(yōu)點(diǎn)：圖像時(shí)間分辨率高，操作簡(jiǎn)便，成像速度快，患者容易監(jiān)控、各項(xiàng)量化的絕對(duì)值指標(biāo)，更適合用于急、危重癥及帶有心臟啟博器及其它MR l禁忌癥的患者。但也存在電離輻射、碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的缺陷。