指南共識(shí) | 《中國老年糖尿病診療指南》看點(diǎn)梳理

浪跡天涯soyxqc 2023-10-03 發(fā)布于浙江

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摘要

老年糖尿病是指年齡≥65歲的糖尿病患者，以2型糖尿?。═2DM）為主，包含少數(shù)的1型糖尿?。═1DM）和其他類型糖尿病。

隨著我國老齡化的加劇，老年糖尿病患病率逐年上升，規(guī)范管理糖尿病患者也是現(xiàn)實(shí)的迫切需要。為此，多家權(quán)威醫(yī)學(xué)組織聯(lián)合發(fā)布了《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》。指南提出了適應(yīng)老年患者的血糖管理路徑和“去強(qiáng)化治療策略”，強(qiáng)調(diào)需進(jìn)行綜合評估并采取個(gè)體化管理。

本文對指南中關(guān)于老年糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病及危險(xiǎn)因素管理進(jìn)行簡要梳理，旨在為廣大醫(yī)務(wù)工作者規(guī)范地管理老年糖尿病患者，改善其臨床結(jié)局提供參考資料。

一、老年糖尿病的診斷

指南采用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行老年糖尿病診斷和分型（表1）。

表1 老年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

二、降糖藥物及治療路徑

指南建議，需結(jié)合患者健康狀態(tài)綜合評估結(jié)果以及相應(yīng)的血糖控制目標(biāo)，經(jīng)過生活方式干預(yù)后血糖仍不達(dá)標(biāo)的老年T2DM患者應(yīng)盡早進(jìn)行藥物治療。

非胰島素治療

指南取消了既往的基礎(chǔ)用藥、二線用藥、三線用藥的建議，改為依據(jù)低血糖風(fēng)險(xiǎn)和患者具體病情，進(jìn)行一級、二級、三級推薦，隨著推薦級別的升高降糖藥物的低血糖風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)逐漸升高（圖1）。

其中一級推薦的非胰島素降糖藥物包括二甲雙胍、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）；二級推薦的非胰島素降糖藥物包括胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）、α-糖苷酶抑制劑、格列奈類；三級推薦的非胰島素降糖藥物包括磺脲類、噻唑烷二酮類。

圖1 老年2型糖尿病患者非胰島素治療路徑圖

胰島素治療

對于健康狀態(tài)綜合評估結(jié)果為良好（Group1）和中等（Group2）的老年T2DM患者在生活方式和非胰島素治療的基礎(chǔ)上，血糖控制仍未達(dá)標(biāo)，可加用胰島素治療，具體路徑如下（圖2）。

圖2 老年T2DM患者胰島素治療路徑圖

此外，短期胰島素強(qiáng)化治療指征更為嚴(yán)格，解除高血糖危機(jī)后需再次評估優(yōu)化治療策略（圖3）。

圖3 老年T2DM患者短期胰島素治療路徑圖

三、老年糖尿病

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病及危險(xiǎn)因素管理

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）包括動(dòng)脈粥樣硬化所導(dǎo)致的冠心病、腦血管疾病和外周血管疾病，是T2DM患者主要的致殘和致死原因。

高血壓

與非老年糖尿病患者相比，老年糖尿病患者同時(shí)患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)更高。

（1）控制目標(biāo)：推薦老年糖尿病患者收縮壓控制目標(biāo)為140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，以降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。合并ASCVD的老年糖尿病患者，如能夠耐受，可考慮將收縮壓控制在130 mmHg以下，但需密切監(jiān)測血壓，以防出現(xiàn)體位性低血壓。

（2）藥物選擇：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）能夠顯著減少糖尿病患者的心血管不良事件、心血管死亡和全因死亡，在老年糖尿病患者中，ACEI和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）同樣可以降低心血管死亡率。

血脂異常

老年糖尿病患者常合并血脂異常，導(dǎo)致ASCVD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。老年糖尿病患者中降脂治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限。

基于現(xiàn)有證據(jù)，建議老年糖尿病患者的低密度脂蛋白膽固醇控制在2.6 mmol/L以下，合并ASCVD的老年糖尿病患者應(yīng)控制在1.8 mmol/L以下。

研究結(jié)果顯示，依折麥布聯(lián)合辛伐他汀可使急性冠脈綜合征患者的缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低24%，特別是對于合并糖尿病或其他危險(xiǎn)因素的患者，獲益更為顯著。

推薦老年糖尿病患者應(yīng)用他汀類藥物以減少心血管事件和全因死亡。如果單用他汀類藥物無法使低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)，可考慮謹(jǐn)慎加用依折麥布或PCSK9抑制劑作為聯(lián)合用藥，但要警惕與他汀類藥物聯(lián)用時(shí)增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

抗血小板治療

ASPREE研究顯示，在年齡≥70歲具有一定心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的人群中，應(yīng)用阿司匹林不會(huì)降低心血管疾病發(fā)生率，但會(huì)增加大出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，不建議老年糖尿病患者常規(guī)應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病事件的一級預(yù)防。推薦合并ASCVD的老年糖尿病患者應(yīng)用低劑量阿司匹林（75~150 mg/d）作為二級預(yù)防。應(yīng)用后需對患者及其家屬進(jìn)行充分宣教，警惕消化道出血。

戒煙

吸煙會(huì)增加患上冠心病、腦卒中等疾病的風(fēng)險(xiǎn)，并且這種風(fēng)險(xiǎn)與吸煙的數(shù)量有關(guān)。此外，被動(dòng)吸煙也會(huì)增加患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。即使在老年人中，吸煙仍然是心血管疾病發(fā)生的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。戒煙對降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)非常有幫助，所以無論老年人的年齡如何，都應(yīng)該積極鼓勵(lì)患有糖尿病的老年人戒煙。

體重管理

肥胖與多種心血管疾病相關(guān)，可以直接或間接增加心血管疾病的發(fā)病率和病死率。但對老年人進(jìn)行體重干預(yù)是否能夠降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)存在爭議。建議對老年人進(jìn)行肥胖評估時(shí)，除了體脂指數(shù)之外還需關(guān)注腰圍、身體肌肉量，綜合評價(jià)體重、身體成分后制定體重管理策略。

表2 老年糖尿病患者ASCVD危險(xiǎn)因素管理目標(biāo)

四、老年人能通過改善哪些日?；顒?dòng)

降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)？

動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與年輕人相比，老年糖尿病患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)更高。為了降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)：

要注意飲食健康，食用低膽固醇、低鹽、低糖的食物，減少飽和脂肪的攝入，增加蔬果、堅(jiān)果、谷物、動(dòng)植物的精益蛋白質(zhì)的攝??；

進(jìn)行規(guī)律的鍛煉也很有好處，能夠降低ASCVD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但要根據(jù)自己的身體狀況選擇合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，量力而行，慢走、干家務(wù)活等都是不錯(cuò)的選擇，使身體活動(dòng)起來，減少靜止?fàn)顟B(tài)；

一定要注意控制血糖和血壓，在醫(yī)生指導(dǎo)下服用藥物。

總之，生活方式治療和多種因素風(fēng)險(xiǎn)管理對于糖尿病和ASCVD的預(yù)防和治療都非常重要，老年人掌握了正確的調(diào)整方法，才能降低ASCVD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

來源：醫(yī)路講糖

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