與先前的共識(shí)相比，新共識(shí)的主要變化之處在于其基于新的證據(jù)，即GLP-1RA或SGLT2抑制劑可改善伴明確CVD或CKD的T2DM患者的心血管結(jié)局。因此，新共識(shí)推薦，在選擇降糖藥物治療方案時(shí)，首先需要考慮的是患者是否存在ASCVD、HF和CKD，而這些伴隨疾病可影響15%~25%的T2DM人群。

LEADER研究是在9340例具有明確心血管疾病或伴心血管高危因素的T2DM患者進(jìn)行的多中心、安慰劑對(duì)照、雙盲臨床試驗(yàn)，旨在評(píng)估GLP-1RA利拉魯肽對(duì)T2DM患者心血管結(jié)局的影響。中位隨訪時(shí)間為3.8年。結(jié)果顯示，與安慰劑相比，利拉魯肽組主要復(fù)合終點(diǎn)（主要不良心血管事件[MACE]：心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）風(fēng)險(xiǎn)顯著降低13%（優(yōu)效性P=0.01）。利拉魯肽對(duì)主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)的降低是由3個(gè)組分共同推動(dòng)的，其中，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低22%（P=0.007）。此外，利拉魯肽使全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著下降15%（P=0.02）。

在其他GLP-1RA的CVOT研究中，SUSTAIN 6研究顯示，超長(zhǎng)效semaglutide可使MACE顯著降低26%（P<>對(duì)于具有明確CVD的T2DM，僅部分GLP-1RA可帶來(lái)心血管獲益，利拉魯肽心血管獲益的證據(jù)最強(qiáng)，其次是semaglutide。

合并CKD的T2DM患者具有較高的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。CVOT如EMPA-REG OUTCOME、CANVAS、LEADER以及SUSTAIN 6研究中，均納入了大量GFR 30~60 ml/（min·1.73 m²）（CKD 3期）患者。研究發(fā)現(xiàn)，在這些CKD 3期的受試者中主要終點(diǎn)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低。除此之外，大部分GLP-1RA和SGLT2抑制劑的CVOTs都報(bào)告了在次要終點(diǎn)——腎臟終點(diǎn)方面的獲益。LEADER研究中，利拉魯肽顯著降低T2DM患者腎臟事件復(fù)合終點(diǎn)（新發(fā)大量蛋白尿、血清肌酐倍增、終末期腎病或腎病導(dǎo)致的死亡）風(fēng)險(xiǎn)22%（P=0.003），其中，顯著降低新發(fā)大量蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)26%；SUSTAIN 6研究中，semaglitude也可降低新發(fā)腎病或腎病惡化風(fēng)險(xiǎn)36%（P=0.005）。

來(lái)自比較GLP-1RA和胰島素（基礎(chǔ)、預(yù)混或餐時(shí)）的試驗(yàn)顯示，二者降低HbA_1c的效果相似，甚至GLP-1RA更優(yōu)，而GLP-1RA低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，且可降低體重，而胰島素增加體重。因此，對(duì)于確診為T(mén)2DM且需要注射治療的患者可優(yōu)先選擇GLP-1RA。

最近的臨床試驗(yàn)顯示，與胰島素強(qiáng)化方案相比，基礎(chǔ)胰島素和GLP-1聯(lián)用可有效降低HbA_1c水平，體重增加少，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低。與單獨(dú)用藥相比，固定比例的胰島素和GLP-1RA合劑可有效降低HbA_1c且減少注射次數(shù)。

共識(shí)推薦，在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用另一種藥物時(shí)，應(yīng)基于患者偏好和臨床特征（包括伴明確的ASCVD和其他合并癥如HF、CKD），并考慮特定的藥物不良反應(yīng)，尤其是低血糖和體重增加，以及安全性、耐受性和成本。

臨床試驗(yàn)提示，對(duì)于HbA_1c>7%的T2DM患者，可加用GLP-1RA和SGLT2抑制劑治療，而對(duì)于更關(guān)注降低或維持體重的患者，應(yīng)重點(diǎn)考慮能夠減重的GLP-1RA和SGLT2抑制劑，在GLP-1RA中，semaglutide的減重效果最強(qiáng)，利拉魯肽次之，其他依次為度拉糖肽、艾塞那肽和利司那肽。

對(duì)于不伴ASCVD或CKD的患者，應(yīng)更多關(guān)注糖尿病自我管理的教育與支持，支持減重或維持體重，避免低血糖的發(fā)生，并考慮成本。在中國(guó)，2017年利拉魯肽獲CFDA批準(zhǔn)進(jìn)入醫(yī)保，價(jià)格得到較大幅度調(diào)整，且由醫(yī)保承擔(dān)部分費(fèi)用。同時(shí)利拉魯肽有效降糖、減重、低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，具有多重心血管保護(hù)作用，這將極大有助于其在更多中國(guó)T2DM患者中的臨床應(yīng)用。

利拉魯肽的心血管獲益在多個(gè)最新糖尿病指南中得到認(rèn)可。基于LEADER研究結(jié)果，2016年加拿大糖尿病指南首先進(jìn)行更新，優(yōu)先推薦GLP-1RA利拉魯肽用于伴CVD的T2DM患者，以降低主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。2018年ADA《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》指出，對(duì)于伴ASCVD的T2DM患者應(yīng)該以生活方式管理和二甲雙胍起始治療，在考慮藥物特異性和患者因素后，加入利拉魯肽可以降低主要心血管事件和/或心血管死亡。此次ADA/EASD共識(shí)的發(fā)布，使利拉魯肽對(duì)T2DM合并ASCVD患者的心血管獲益獲得兩大學(xué)會(huì)一致認(rèn)可。

此外，2017年中國(guó)《T2DM合并ASCVD患者降糖藥物應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》推薦，對(duì)于T2DM合并ASCVD的患者，可優(yōu)先考慮聯(lián)合具有明確心血管獲益證據(jù)的降糖藥物(如利拉魯肽或恩格列凈)治療，以最大限度降低患者心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)于二甲雙胍存在禁忌或不能耐受者，視患者具體情況可將利拉魯肽作為一線治療。

2018年《ADA/EASD 2型糖尿病高血糖管理共識(shí)報(bào)告》為臨床醫(yī)生管理T2DM患者提供了最新的指導(dǎo)，再一次明確了在T2DM患者的高血糖管理中制定降糖治療方案時(shí)應(yīng)以患者為中心，并充分考慮降糖藥物對(duì)心血管結(jié)局的影響。對(duì)于T2DM患者，當(dāng)存在下述情況下優(yōu)先推薦利拉魯肽：①合并ASCVD；②ASCVD合并HF或CKD，且存在SGLT2抑制劑禁忌或不耐受以及eGFR低于恰當(dāng)水平；③不合并ASCVD或CKD，但需考慮減重效果和成本時(shí)；④一般情況下需選擇注射治療時(shí)的首選注射類(lèi)降糖藥。新共識(shí)使GLP-1RA在指南中的推薦更加明確，這將極大有助于臨床醫(yī)生合理應(yīng)用利拉魯肽，促進(jìn)T2DM的管理。