絕經(jīng)綜合征指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀。

分為自然絕經(jīng)和人工絕經(jīng)。

自然絕經(jīng)指卵巢內(nèi)卵泡生理性耗竭所致的絕經(jīng);人工絕經(jīng)指兩側(cè)卵巢經(jīng)手術(shù)切除或放射線照射等所致的絕經(jīng)。

人工絕經(jīng)者更易發(fā)生絕經(jīng)綜合征。

內(nèi)分泌變化

絕經(jīng)前后最明顯變化是卵巢功能衰退,隨后表現(xiàn)為下丘腦-垂體功能退化。

整個絕經(jīng)過渡期雌激素水平并非逐漸下降,只是在卵泡完全停止生長發(fā)育后雌激素水平才迅速下降。絕經(jīng)后卵巢極少分泌雌激素,但婦女循環(huán)中仍有低水平雌激素,主要來自腎上腺皮質(zhì)和來自卵巢的雄烯二酮經(jīng)周圍組織中芳香化酶轉(zhuǎn)化的雄酮。絕經(jīng)后婦女循環(huán)中雌酮(E?)高于雌二醇(E?)。

絕經(jīng)過渡期因卵泡發(fā)育質(zhì)量下降,黃體功能不良,導致孕酮分泌減少。絕經(jīng)后無孕酮分泌。

絕經(jīng)后雄激素來源于卵巢間質(zhì)細胞及腎上腺,總體雄激素水平下降。卵巢主要產(chǎn)生睪酮，其水平較絕經(jīng)前增高。

絕經(jīng)過渡期FSH水平升高,呈波動型,LH仍在正常范圍,FSH/LH仍<1。絕經(jīng)后雌激素水平降低,誘導下丘腦釋放促性腺激素釋放激素增加,刺激垂體釋放FSH和LH增加,其中FSH升高較LH更顯著, FSH/LH>1。卵泡閉鎖導致雌激素和抑制素水平降低以及FSH水平升高,是絕經(jīng)的主要信號。

分泌增加,并與LH相平衡。

絕經(jīng)后婦女血抑制素水平下降,較雌二醇下降早且明顯，可能成為反映卵巢功能衰退更敏感的指標。

絕經(jīng)后抗米勒管激素水平下降 較PSH升高、雌二醇下降早,能較早反映卵巢功能衰退。

表現(xiàn)

(1)月經(jīng)紊亂:月經(jīng)紊亂是絕經(jīng)過渡期的常見癥狀。

(2)血管舒縮癥狀:主要表現(xiàn)為潮熱,其特點是反復出現(xiàn)短暫的面部和頸部及胸部皮膚陣陣發(fā)紅,伴有轟熱,繼之出汗,一般持續(xù)1-3分鐘。癥狀輕者每日發(fā)作數(shù)次,嚴重者十余次或更多,夜間或應(yīng)激狀態(tài)易促發(fā)。該癥狀可持續(xù)1-2年，有時長達5年或更長。

(3)自主神經(jīng)失凋癥狀:常出現(xiàn)如心悸、眩暈、頭痛、失眠、耳鳴等自主神經(jīng)失調(diào)癥狀。

(4)精神神經(jīng)癥狀:圍絕經(jīng)期婦女常表現(xiàn)為注意力不易集中,情緒波動大,如激動易怒、焦慮不安或情緒低落、抑郁、不能自我控制等情緒癥狀。記憶力減退也較常見。

(1)泌尿生殖器絕經(jīng)后綜合征(GSM) :主要表現(xiàn)為泌尿生殖道萎縮癥狀,出現(xiàn)陰道干燥、性交困難及反復陰道感染,排尿困難、尿痛、尿急等反復發(fā)生的尿路感染。

(2)骨質(zhì)疏松:絕經(jīng)后婦女雌激素缺乏使骨質(zhì)吸收增加,導致骨量快速丟失,而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。50歲以上婦女半數(shù)以上會發(fā)生絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松,一般發(fā)生在絕經(jīng)后5~10年內(nèi),最常發(fā)生在椎體。

(3)阿爾茨海默病:絕經(jīng)后期婦女比老年男性患病風險高，可能與絕經(jīng)后內(nèi)源性雌激素水平降低有關(guān)。

(4)心血管病變:絕經(jīng)后婦女糖脂代謝異常增加,動脈硬化、冠心病的發(fā)病風險較絕經(jīng)前明顯增加,可能與雌激素低下有關(guān)。

診斷

根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)不難診斷。

卵巢功能評價等實驗室檢查有助于診斷。

絕經(jīng)過渡期血清FSH>10U/L,提示卵巢儲備功能下降。閉經(jīng)、FSH>40U/L且E?<10 ~ 20pg/ ml ,提示卵巢功能衰竭。

AMH 低至1.1ng/ml提示卵巢儲備下降;若低于0.2ng/ml提示即將絕經(jīng);絕經(jīng)后AMH 一般測不出。

治療

治療目標:緩解近期癥狀,并能早期發(fā)現(xiàn)、有效預(yù)防骨質(zhì)疏松癥、動脈硬化等老年性疾病。

通過心理疏導 ,使絕經(jīng)過渡期婦女了解絕經(jīng)過渡期的生理過程,并以樂觀的心態(tài)相適應(yīng)。必要時選用適量鎮(zhèn)靜藥以助睡眠,如睡前服用艾司唑侖2.5mg。谷維素有助于調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，口服20mg,每日3次。鼓勵建立健康生活方式，包括堅持身體鍛煉,健康飲食,增加日曬時間,攝入足量蛋白質(zhì)及含鈣豐富食物,預(yù)防骨質(zhì)疏松。

有適應(yīng)證且無禁忌證時選用。HRT是針對絕經(jīng)相關(guān)健康問題而采取的一種醫(yī)療措施，可有效緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀,從而改善生活質(zhì)量。

(1)適應(yīng)證

1)絕經(jīng)相關(guān)癥狀:潮熱、盜汗、睡眠障礙、疲倦、情緒障礙如易激動、煩躁、焦慮、緊張或情緒低落等。

2)泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題:陰道干澀、疼痛、排尿困難、性交痛、反復發(fā)作的陰道炎、反復泌尿系統(tǒng)感染、夜尿多、尿頻和尿急。

3)低骨量及骨質(zhì)疏松癥:有骨質(zhì)疏松癥的危險因素(如低骨量)及絕經(jīng)后期骨質(zhì)疏松癥。

(2)禁忌證

已知或可疑妊娠原因不明的陰道流血、已知或可疑患有乳腺癌、已知或可疑患有性激素依賴性惡性腫瘤、最近6個月內(nèi)患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病、嚴重肝及腎功能障礙、血卟啉癥、耳硬化癥、腦膜瘤(禁用孕激素)等。

(3)慎用情況

慎用情況并非禁忌證,慎用情況包括:子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜增生史、尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓、有血栓形成傾向、膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史,及已完全緩解的部分性激素依賴性婦科惡性腫瘤,如子宮內(nèi)膜癌、卵巢上皮性癌等。

(4)制劑及劑量選擇

主要藥物為雌激素,輔以孕激素。單用雌激素治療僅適用于子宮已切除者,單用孕激素適用于絕經(jīng)過渡期功能失調(diào)性子宮出血。劑量和用藥方案應(yīng)個體化，以最小劑量且有效為佳。

1)雌激素制劑:應(yīng)用雌激素原則上應(yīng)選擇天然制劑。

常用雌激素有:

①戊酸雌二醇口服

②結(jié)合雄激素口服

③17β-雌二醇經(jīng)皮貼膜:有每周更換兩次和每周更換一次劑型;

④尼爾雌醇:為合成長效雌三醇衍生物。

2)組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑:替勃龍口服,根據(jù)靶組織不同,其在體內(nèi)的3種代謝物分別表現(xiàn)出雄激素、孕激素及弱雄激素活性。

3)孕激素制劑:常用醋酸甲羥孕酮(MPA)口服。

近年來傾向于選用天然孕激素制劑,如微粒化孕酮口服。

(5)用藥途徑及方案

1)口服:主要優(yōu)點是血藥濃度穩(wěn)定，但對肝臟有一定損害,還可刺激產(chǎn)生腎素底物及凝血因子。

用藥方案有:

①單用雌激素:適用于已切除子宮的婦女;

②雌孕激素聯(lián)合:適用于有完整子宮的婦女，包括序貫用藥和聯(lián)合用藥:前者模擬生理周期，在用雌激素的基礎(chǔ)上，每后半月加用孕激素10~14日。兩種用藥又分周期性和連續(xù)性,前者每周期停用激素5~7日,有周期性出血,也稱為預(yù)期計劃性出血,適用于年齡較輕、絕經(jīng)早期或愿意有月經(jīng)樣定期出血的婦女;后者連續(xù)性用藥,避免周期性出血,適用于年齡較長或不愿意有月經(jīng)樣出血的絕經(jīng)后期婦女。

2)胃腸道外途徑:能緩解潮熱,防止骨質(zhì)疏松,能避免肝臟首過效應(yīng),對血脂影響較小。

①經(jīng)陰道給藥:常用藥物有E?栓和E?陰道環(huán)及結(jié)合雌激素霜。主要用于治療下泌尿生殖道局部低雌激素癥狀。

②經(jīng)皮膚給藥:包括皮膚貼膜及涂膠,主要藥物為17β-雌二醇， 每周使用1-2次。可使雌激素水平恒定,方法簡便。

(6)用藥劑量與時間

選擇最小劑量和與治療目的相一致的最短時期 ,在卵巢功能開始衰退并出現(xiàn)相關(guān)癥狀時即可開始應(yīng)用。需定期評估,明確受益大于風險方可繼續(xù)應(yīng)用。停止雌激素治療時,應(yīng)緩慢減量或間歇用藥，逐步停藥。

(7)副作用及危險性

1)子宮出血:性激素補充治療時的子宮異常出血,多為突破性出血,須高度重視,查明原因,必要時行診斷性刮宮,排除子宮內(nèi)膜病變。

2)性激素副作用

①雌激素:劑量過大可引起乳房脹、白帶多、頭痛、水腫、色素沉著等,應(yīng)酌情減量,或改用雌三醇;

②孕激素:副作用包括抑郁、易怒、乳房痛和水腫,患者常不易耐受;

③雄激素:有發(fā)生高血脂、動脈粥樣硬化、血栓栓塞性疾病危險,大量應(yīng)用出現(xiàn)體重增加、多毛及痤瘡,口服時影響肝功能。

3)子宮內(nèi)膜癌:長期單用雌激素,可使子宮內(nèi)膜異常增生和子宮內(nèi)膜癌危險性增加，所以對有子宮者,已不再單用雌激素。聯(lián)合應(yīng)用雌孕激素,不增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)病風險。

4)卵巢癌:長期應(yīng)用HRT,卵巢癌的發(fā)病風險可能輕度增加。

5)乳腺癌:應(yīng)用天然或接近天然的雌取激素可使增加乳腺癌的發(fā)病風險減小,但乳腺癌患者仍是HRT的禁忌證。

6)心血管疾病及血栓性疾病:絕經(jīng)對心血管疾病的發(fā)生有負面影響,HRT對降低心血管疾病發(fā)生有益,但一般不主張HRT作為心血管疾病的二級預(yù)防。對于有血栓疾病者盡量選擇經(jīng)皮給藥。

7)糖尿病:HRT能通過改善胰島素抵抗而明顯降低糖尿病風險。

(1)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑:鹽酸帕羅西汀口服,可有效改善血管舒縮癥狀及精神神經(jīng)癥狀。

(2)鈣劑:氨基酸鰲合鈣膠囊口服,可減緩骨質(zhì)丟失。

(3)維生素D:適用于圍絕經(jīng)期婦女缺少戶外活動者,口服,與鈣劑合用有利于鈣的吸收完全。