例 1. 女，28 歲，產(chǎn)后 6 個(gè)月，月經(jīng)周期縮短，婦科檢查無異常，基礎(chǔ)體溫曲線呈雙向型，提示為：

A．無排卵型功血

B．子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落

C．黃體功能不足

D．早期妊娠

E．不能確定診斷

例 2. Asherman 綜合征屬于：

A．子宮性閉經(jīng)

B．卵巢性閉經(jīng)

C．垂體性閉經(jīng)

D．下丘腦性閉經(jīng)

E．精神性閉經(jīng)

題目解析

例 1：考察功能失調(diào)性子宮出血的診斷及其鑒別診斷。題中患者月經(jīng)周期縮短，未停經(jīng)可排除早孕，基礎(chǔ)體溫曲線呈雙向型提示有排卵，子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落者月經(jīng)周期是正常的且經(jīng)期延長，不符合本題情況，黃體功能不足導(dǎo)致的功血呈月經(jīng)周期縮短，有排卵，符合題干信息，故本題答案選 C。

例 2：考察常見的閉經(jīng)原因，Asherman 綜合征為子宮性閉經(jīng)中常見的原因，常由于刮宮過度或刮宮損傷伴有子宮內(nèi)膜炎時(shí)引起的宮腔粘連而導(dǎo)致閉經(jīng)，屬于子宮性閉經(jīng)，故本題答案選 A。注意區(qū)別 Asherman 綜合征和 Sheehan 綜合征，后者屬于垂體性閉經(jīng)。

知識點(diǎn)詳解

一、功能失調(diào)性子宮出血

A. 無排卵性功能失調(diào)性子宮出血

1. 病因及病理生理

（1）病因

各種內(nèi)外界因素導(dǎo)致 HPO 軸功能或靶細(xì)胞異常導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。

（2）好發(fā)年齡

青春期和絕經(jīng)過渡期，也可發(fā)生在生育年齡。

（3）病理生理

① 各種原因引起的無排卵可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜接受單一雌激素刺激而無孕激素對抗而發(fā)生雌激素突破性出血或撤退性出血。

② 異常子宮出血與子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷有關(guān)：組織脆性增加、子宮內(nèi)膜脫落不全導(dǎo)致修復(fù)困難、血管結(jié)構(gòu)與功能異常、凝血與纖溶異常、血管舒張因子異常等。

2. 病理

（1）子宮內(nèi)膜增生癥

① 單純性增生

② 復(fù)雜型增生

③ 不典型增生

（2）增殖期子宮內(nèi)膜

（3）萎縮型子宮內(nèi)膜

3. 臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)為子宮不規(guī)則出血、月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)期長短不一、經(jīng)量不定或增加，具體為

（1）月經(jīng)過多

周期規(guī)則，經(jīng)期延長（ > 7日）或經(jīng)量過多（ > 80 mL）。

（2）子宮不規(guī)則過多出血

周期不規(guī)則、經(jīng)期延長，經(jīng)量過多。

（3）子宮不規(guī)則出血

周期不規(guī)則、經(jīng)期延長但經(jīng)量正常。

（4）月經(jīng)過頻：月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短（ < 21 日）。

4. 診斷及鑒別診斷

（1）診斷

根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可以基本確診，但要排除其他疾病。

（2）輔助檢查

① 診斷性刮宮

止血，明確子宮內(nèi)膜病理診斷（排除子宮內(nèi)膜癌）。

② 子宮內(nèi)膜活檢

③ B 超

④ 宮腔鏡檢查

⑤ 基礎(chǔ)體溫測定

基礎(chǔ)體溫呈單相型。

⑥ 激素測定

⑦ 妊娠試驗(yàn)

⑧ 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查

⑨ 感染病原體檢查

⑩ 血常規(guī)

凝血功能

（3）鑒別診斷

① 異常妊娠或妊娠并發(fā)癥

② 生殖器官腫瘤

③ 生殖器官感染

④ 激素使用不當(dāng)、宮內(nèi)節(jié)育器、異物導(dǎo)致的子宮不規(guī)則出血

⑤ 全身性疾病

5. 治療

（1）一般治療

糾正貧血等。

（2）藥物治療

① 止血（聯(lián)合用藥）

a. 口服避孕藥（青春期及生育年齡無排卵性功血首選）。

b. 雌激素

c. 孕激素

停藥后子宮內(nèi)膜脫落較完全，起「藥物性刮宮」的作用

d. 雄激素（絕經(jīng)過渡期功血）

e. 宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)等。

② 調(diào)整月經(jīng)周期

a. 雌孕激素序貫法

模擬自然月經(jīng)周期中雌孕激素的變化，序貫應(yīng)用雌孕激素，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落（人工周期）。

b. 雌孕激素聯(lián)合療法等。

③ 促排卵

適用于生育期功血尤其是不孕癥患者，青春期一般不提倡使用。

（3）手術(shù)治療

① 刮宮術(shù)

② 子宮內(nèi)膜切除術(shù)

③ 子宮切除術(shù)。

B. 排卵性功能失調(diào)性子宮出血

1. 黃體功能不足（LPD）

月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育和排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短。

（1）病因及病理生理

FSH 分泌或卵巢本身異常導(dǎo)致 LH 分泌不足或相對不足。

（2）病理

子宮內(nèi)膜形態(tài)表現(xiàn)為分泌期內(nèi)膜腺體分泌不良，間質(zhì)水腫不明顯或腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步，內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)落后 2 日。

（3）臨床表現(xiàn)

月經(jīng)周期縮短或月經(jīng)周期正常，卵泡期延長、黃體期縮短。

（4）診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合婦檢排除器質(zhì)性病變，基礎(chǔ)體溫呈雙向以及內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)落后 2 日綜合診斷。

（5）治療

① 促進(jìn)卵泡發(fā)育

卵泡期使用低劑量雌激素、氯米芬等。

② 促進(jìn)月經(jīng)中期 LH 峰形成。

③ 黃體功能刺激療法。

④ 黃體功能替代療法。

2. 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落

月經(jīng)周期有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。

（1）病因及病理生理

HPO 軸異常或溶黃機(jī)制失常導(dǎo)致黃體萎縮不全。

（2）病理

月經(jīng)第 5～6 日仍見呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜（確診依據(jù)）。

（3）臨床表現(xiàn)

月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長，長達(dá) 9～10 日，且出血量多。

（4）診斷

結(jié)合經(jīng)期延長、基礎(chǔ)體溫雙相但下降緩慢、月經(jīng) 5～6 日診刮見分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜綜合診斷。

（5）治療

孕激素、絨促性素。

二、閉經(jīng)

1. 病因與分類

（1）原發(fā)性閉經(jīng)

（2）子宮性閉經(jīng)

（3）卵巢性閉經(jīng)

（4）垂體性閉經(jīng)（希恩綜合征）

（5）下丘腦性閉經(jīng)（最多見）

（6）其他

2. 診斷及診斷步驟

（1）病史

（2）體檢

注意是否有原發(fā)性閉經(jīng)的體征。

（3）輔助檢查

① 功能試驗(yàn)

藥物撤退試驗(yàn)（孕激素實(shí)驗(yàn)、雌孕激素序貫實(shí)驗(yàn)），垂體興奮試驗(yàn)。

② 激素測定

③ 影像學(xué)檢查

④ 宮腔鏡、腹腔鏡檢查

⑤ 染色體檢查等

3. 處理

（1）全身治療

（2）激素治療

① 性激素替代治療

雌激素替代治療、雌孕激素人工周期療法、孕激素療法。

② 促排卵

氯米芬、促性腺激素、GnRH。

③ 溴隱亭

④ 腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素等

（3）輔助生殖技術(shù)

（4）手術(shù)治療

三、多囊卵巢綜合癥（PCOS）

1. 病理生理及內(nèi)分泌特征

（1）內(nèi)分泌特征

雄激素過多、雌酮過多、LH / FSH 比值增大、胰島素增多。

（2）病理生理變化

① HPO 軸調(diào)節(jié)功能異常。

② 胰島素抵抗和高胰島素血癥。

③ 腎上腺內(nèi)分泌功能異常。

2. 病理

（1）卵巢變化

雙側(cè)卵巢均勻性增大，呈灰白色，切面見卵巢白膜均勻性增厚，白膜下可見大小不等，不少于 10 個(gè)囊性卵泡，直徑一般不大于 1 cm。

（2）子功能膜變化

呈現(xiàn)不同程度增殖性改變。

3. 臨床表現(xiàn)

（1）月經(jīng)失調(diào)

月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)。

（2）不孕

（3）多毛、痤瘡

（4）肥胖

（5）黑棘皮癥

4. 診斷及鑒別診斷

（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)

① 稀發(fā)排卵或無排卵。

② 高雄激素臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥。

③ 卵巢多囊變化：超聲提示單側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑 2～9 mm 卵泡 ≥ 12 個(gè)和（或）卵巢機(jī)體 ≥ 10 mL。

④ 3 項(xiàng)中符合 2 項(xiàng)并排除其他高雄激素病因

先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤。

（2）鑒別診斷

卵泡膜細(xì)胞增殖癥、腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤、卵巢分泌雄激素的腫瘤等。

5. 治療

（1）一般治療

控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)。

（2）藥物治療

① 調(diào)整月經(jīng)周期

口服避孕藥、孕激素后半周期療法。

② 降低血雄激素水平

糖皮質(zhì)激素、環(huán)丙孕酮、螺內(nèi)酯。

③  改善胰島素抵抗：二甲雙胍。

④ 誘發(fā)排卵：氯米芬。

（3）手術(shù)治療

腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)、卵巢楔形切除術(shù)。

四、絕經(jīng)綜合征

1. 概念

婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列精神心理癥狀。

2. 內(nèi)分泌變化

（1）雌激素

雌激素水平波動(dòng)性降低，絕經(jīng)后雌激素維持較低水平。

（2）孕酮

絕經(jīng)過渡期孕酮水平逐漸降低，絕經(jīng)后無孕酮分泌。

（3）雄激素

雄激素總體水平下降，雄烯二酮為絕經(jīng)前一半，雄激素比絕經(jīng)前高。

（4）促性腺激素

① 絕經(jīng)過渡期 FSH 波動(dòng)性升高，LH 正常，F(xiàn)SH / LH < 1。

② 絕經(jīng)后 FSH 和 LH 都升高，且 FSH 升高更明顯，F(xiàn)SH / LH > 1。

（5）促性腺激素釋放激素

GnRH 分泌增加，與 LH 平行。

（6）抑制素

抑制素水平降低。

3. 臨床表現(xiàn)

（1）近期癥狀

① 月經(jīng)紊亂

② 血管舒縮現(xiàn)象

③ 自主神經(jīng)失調(diào)癥狀

④ 神經(jīng)精神癥狀

（2）遠(yuǎn)期癥狀

① 泌尿生殖道癥狀

② 骨質(zhì)疏松

③ 阿茲海默病

④ 心血管病變。

4. 診斷

（1）結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)不難診斷。

（2）輔檢可明確診斷

① 血清 FSH 及 E2 測定

② 氯米芬興奮試驗(yàn)。

5. 治療

（1）一般治療

（2）性激素治療

① 適應(yīng)證

緩解絕經(jīng)癥狀，預(yù)防骨質(zhì)疏松。

② 禁忌證

a. 絕對禁忌證包括有或懷疑乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、生殖道異常出血、6 個(gè)月內(nèi)活動(dòng)性血栓病、重癥肝臟疾病，腦膜瘤禁用孕激素。

b. 相對禁忌證包括心臟病、偏頭痛、肝膽疾病史、子宮內(nèi)膜癌病史、血栓性疾病史、乳腺良性疾病和乳腺癌家族史。

③ 制劑選擇

雌激素、組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、孕激素制劑。

（3）非激素藥物

選擇性 5-HT 再攝取抑制劑、鈣劑、維生素 D。