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一、引言 舌型跟骨骨折是一種具有挑戰(zhàn)性的足部損傷，因為20%-21%的此類損傷存在后部軟組織損傷，并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。在這種情況下可能需要緊急手術干預，但在急性情況下對這些損傷的理想治療尚未達成共識，更不用說如何明確治療這些損傷了。盡管有證據(jù)支持舌型跟骨骨折的經(jīng)皮復位內固定治療，則很少關注軟組織的初始管理。手術時機對于跟骨骨折的治療仍然存在爭議，跟骨骨折一直與傷口并發(fā)癥有關。臨時固定早期恢復跟骨形態(tài)可獲得令人滿意的結果，并發(fā)癥發(fā)生率低。本文目的是介紹高能量舌型跟骨骨折的手術技術、病例經(jīng)驗和舌型跟骨骨折分期治療后的臨床結果。
△ 圖示一例高能量舌型跟骨骨折患者足跟后側皮膚水皰形成，軟組織壞死危象。 
△ 圖示一例高能量舌型跟骨骨折骨折移位明顯，鳥嘴樣形態(tài)造成對后方軟組織壓迫。 
Dr. Essex-Lopresti(1916-1951) 
△ 圖示Essex-Lopresti醫(yī)生提出的跟骨關節(jié)內骨折分型：壓縮型骨折及舌型骨折。 
△ 圖示跟骨骨折Essex-Lopresti分型的損傷機制。 
△ 圖示跟骨骨折的初級骨折線及次級骨折線。 
△ 圖示OTA/AO跟骨骨折分型。 
△ 圖示OTA/AO跟骨舌型骨折分型。 對于初始經(jīng)皮復位和固定，患者仰臥位，髖關節(jié)下方墊起，小腿下有一個斜坡墊，這樣髖關節(jié)可以彎曲和內旋，將患足側放在手術臺上。跟骨側位和軸位透視圖用于定位操作Schanz針的進針點。切開皮膚，用2.5mm的鉆頭為4.0mm帶螺紋Schanz針創(chuàng)建一個導向孔，然后用手沿著舌型骨塊的長軸插入，瞄準移位的舌型骨塊后上關節(jié)面的致密軟骨下骨。術前CT掃描的仔細研究為安全有效的Schanz針放置提供了具體的軌跡。使用側位和軸向跟骨透視視圖定位放置導針。前足旋后，用Schanz針將舌形骨塊抬高。一旦復位完成后在跟骨側位、軸位和正位片上確認跟骨力線，再從舌型骨折處將幾根2.5mm克氏針固定到跟骨前突，并同時穿過跟骰關節(jié)，進入骰骨，以維持臨時復位。在第二階段，可以取出克氏針。患者一期處理后患肢被放置在短腿石膏夾板中，直到最終固定。 △ 圖示A-B，跟骨側位片和軸位片顯示關節(jié)內移位的舌型跟骨骨折。C，冠狀面CT顯示Sanders III型跟骨關節(jié)內骨折。D，患足的后方皮膚由于移位的舌型骨折塊壓迫，皮膚變白，存在壓力相關性缺血性壞死的風險。  △ 圖示A，使用2.5mm鉆頭為帶螺紋4.0mmSchanz釘創(chuàng)建導向孔，B和C，沿著舌型骨折塊的長軸放置Schanz釘并用于復位。D，軸向跟骨透視視圖對于確保Schanz針的正確軌跡和隨后的克氏針放置至關重要。E，術后即刻的側位片顯示跟骨整體形態(tài)及骨折復位。F和G，臨時克氏針固定5天后，患者通過外側L形入路或跗骨竇接受ORIF，以恢復關節(jié)一致性和跟骨形態(tài)。
治療舌型跟骨骨折是具有挑戰(zhàn)性的，因為潛在災難性的后方軟組織的損害。目前沒有治療共識存在及理想治療方案。本文提出一個分期治療方案概念，一期初步臨時經(jīng)皮復位和固定，隨后二期切開復位和內固定。雖然不是每個舌型跟骨骨折都需要分期治療，但分期治療對于伴有軟組織損傷的舌型跟骨骨折是一個可行的選擇，一期可以暫時穩(wěn)定軟組織，二期暴露骨折端并解剖復位固定，并發(fā)癥發(fā)生率低。本文主張盡可能對后足伴軟組織損傷的跟骨舌型骨折進行分期治療，以最大限度地降低軟組織并發(fā)癥的風險。本文僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應用。
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