來(lái)源：同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 張明珠

本文集中匯總了同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院足踝外科俞光榮教授發(fā)表的文章和相關(guān)觀點(diǎn)，對(duì)新鮮跟骨骨折治療相關(guān)的骨折評(píng)估、分型、治療等方面進(jìn)行了系統(tǒng)概要總結(jié)。

● 19世紀(jì)，基本采用非手術(shù)治療，以防止出現(xiàn)威脅生命的感染為基本目標(biāo);

● 1931年，B?hler倡導(dǎo)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折;

● 1948年，Palmer采用外側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合植骨治療跟骨骨折;

● 近20年，手術(shù)治療尤其是微創(chuàng)治療跟骨骨折取得了顯著的進(jìn)步和成果。

● 跟骨骨折的確診并不困難，其嚴(yán)重性的評(píng)估則需要較為完善和詳細(xì)的檢查;

● X線檢查為首要也是最重要的手段，內(nèi)容包括：跟骨側(cè)位片、軸位片、Broden位片和足前后位片;

● CT檢查能對(duì)跟骨骨折的嚴(yán)重程度作出準(zhǔn)確判斷，同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折和微小骨折，并對(duì)治療起到指導(dǎo)作用

● MRI可以評(píng)估韌帶肌腱和軟骨損傷情況。

1.跟骨骨折的X線檢查與評(píng)估

● 側(cè)位片可提供的信息最多：B?hler角減小、Gissane角增大、后關(guān)節(jié)面雙重影的提示，側(cè)位片還用于評(píng)估跟骨高度、長(zhǎng)度的變化;

● 軸位片有助于評(píng)估跟骨骨折后縱軸縮短、橫向增寬、后關(guān)節(jié)面移位及內(nèi)/外翻成角情況;

● Broden位片可評(píng)估跟距后關(guān)節(jié)面的較好方法，用于術(shù)中評(píng)估關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位情況;

● 足前后位片可顯示累及跟骰關(guān)節(jié)的骨折或跟骨撕脫性骨折，同時(shí)可提示足部其他部位骨折。

2.跟骨骨折的CT檢查與評(píng)估

● 冠狀面能很好地顯示跟距關(guān)節(jié)面、跟骨高度、跗竇底及載距突的改變;

● 矢狀面能很好顯示后關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)累及情況，同時(shí)評(píng)價(jià)B?hler角和Gissane角及跟骨高度變化;

● 水平面能顯示跟骰關(guān)節(jié)和跟骨寬度變化。

● 目前文獻(xiàn)報(bào)道的跟骨骨折分型有58種，與臨床預(yù)后符合率最高的有4種，分別為Essex-Lopresti分型、Crosby分型、Sanders分型和Zwipp分型;

● Essex-Lopresti分型基于X線，其他均基于CT技術(shù);

● Essex-Lopresti分型和Sanders分型在臨床應(yīng)用最為廣泛，兩者結(jié)合使用能較為準(zhǔn)確地判斷跟骨骨折的損傷嚴(yán)重程度。

1.治療指征的選擇

● 保守治療主要針對(duì)跟骨關(guān)節(jié)外骨折移位較小且閉合復(fù)位良好、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折無(wú)明顯移位(Sanders Ⅰ型)以及軟組織或全身?xiàng)l件差，不適合手術(shù)的患者;

● 目前多將關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位＞2 mm作為手術(shù)干預(yù)的指征(研究顯示，關(guān)節(jié)面移位＞1 mm便會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力分布改變);

● 對(duì)于關(guān)節(jié)外骨折，如產(chǎn)生明顯后足內(nèi)/外翻、足弓塌陷、跟骨變寬或短縮，應(yīng)該考慮手術(shù)干預(yù);

● 對(duì)于Sanders Ⅳ型骨折，關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重，可考慮Ⅰ期距下關(guān)節(jié)融合;

2.手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

● 待水皰愈合、皮紋征陽(yáng)性等軟組織情況穩(wěn)定后方可考慮常規(guī)手術(shù);

● 部分軟組織條件或全身情況不允許，也可以延遲到傷后3～4周手術(shù);

● 微創(chuàng)手術(shù)，時(shí)機(jī)可適當(dāng)提前，便于間接復(fù)位。

3.手術(shù)方式的選擇

● 可分為閉合復(fù)位外固定、閉合復(fù)位小切口內(nèi)固定、關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位經(jīng)皮或小切口內(nèi)固定、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)以及Ⅰ期距下關(guān)節(jié)融合;

● 閉合復(fù)位可以減少軟組織損傷程度，但對(duì)于復(fù)雜骨折存在復(fù)位不充分的風(fēng)險(xiǎn);

● 小切口閉合或切開(kāi)復(fù)位能較好的復(fù)位骨折且早期手術(shù)，但骨折類型的選擇性較高，適用于SandersⅡ,Ⅲ型骨折;

● 關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定也是一種較好的治療選擇，但技術(shù)要求較高;

● 外側(cè)L型擴(kuò)大切口 ORIF可直視下解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、直接植骨，但軟組織并發(fā)癥發(fā)生率較高,注意切口的保護(hù)和護(hù)理;

● 嚴(yán)重粉碎性骨折(Sanders Ⅳ型)，可閉合復(fù)位或切開(kāi)復(fù)位一期距下關(guān)節(jié)融合。

由于術(shù)前設(shè)計(jì)得當(dāng)，術(shù)中透視設(shè)備和方法的改善，目前小切口等微創(chuàng)方法呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，大大降低切口并發(fā)癥，但仍要進(jìn)行解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面、恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度、高度和寬度及Gissane角和B?hler角。

4.術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)

● 復(fù)位前跟骨結(jié)節(jié)牽引可避免暴力撬撥導(dǎo)致的骨質(zhì)缺損;復(fù)合使用撐開(kāi)器，便于恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度和高度

● 恢復(fù)Gissane角關(guān)鍵在于正確恢復(fù)向前傾斜和下沉的后關(guān)節(jié)面;

● 恢復(fù)B?hler角關(guān)鍵在于恢復(fù)上移短縮的跟骨粗隆骨折塊和抬高復(fù)位下沉的后關(guān)節(jié)面;

● 應(yīng)盡力復(fù)位距下關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系;

● 恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度短縮關(guān)鍵在于向后、向下?tīng)坷瓘?fù)位跟骨粗隆骨折塊;

● 恢復(fù)跟骨體寬度關(guān)鍵在于抬高后關(guān)節(jié)面，并向內(nèi)擠壓外膨的外側(cè)壁，糾正外翻成角;

● 糾正縮小的距骨傾斜角關(guān)鍵在于復(fù)位和抬高跟骨丘部。

● 良好的軸位透視有助于評(píng)估復(fù)位情況

1. 跟骨體骨折

如果骨折無(wú)明顯移位，可采用石膏固定,由于采取保守治療，骨折穩(wěn)定性較差，應(yīng)注意避免早期負(fù)重，防止骨折移位和復(fù)位丟失。如果隨訪時(shí)，發(fā)現(xiàn)骨折明顯移位，應(yīng)及時(shí)糾正，必要時(shí)可行手術(shù)干預(yù)。

手術(shù)治療可在透視下對(duì)骨折進(jìn)行撬撥復(fù)位，并經(jīng)皮螺釘固定。

2. 跟骨后結(jié)節(jié)骨折

分為撕脫性骨折、鳥(niǎo)嘴樣骨折和內(nèi)外側(cè)突骨折。對(duì)于部分跟骨后結(jié)節(jié)骨折，如果無(wú)顯著移位(分離移位＜1 cm)，可采取保守治療。 對(duì)于骨折塊較大，且移位顯著時(shí)(多為撕脫性骨折即鳥(niǎo)嘴樣骨折)，可觀察到足跟部有骨性隆起及嚴(yán)重的軟組織激惹癥，因此體格檢查時(shí)必須仔細(xì)評(píng)估足跟部的軟組織情況，當(dāng)出現(xiàn)開(kāi)放性損傷或皮膚蒼白、有張力性水泡形成時(shí)，必須進(jìn)行急診手術(shù)。

手術(shù)治療跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折的方法包括：螺釘固定、鋼板固定、克氏針張力帶固定、錨釘固定、外固定架固定、骨折塊切除等，最常用的是螺釘固定。

參考文獻(xiàn)略　　

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