治療
對于后Pilon骨折，非手術(shù)治療往往難以獲得滿意的預(yù)后效果，目前臨床多主張手術(shù)治療，要求關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定及早期功能鍛煉，盡量避免踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，恢復(fù)患者正常的工作和生活。目前仍沒有標(biāo)準(zhǔn)的后Pilon骨折手術(shù)治療方案。
手術(shù)指征
關(guān)節(jié)面的解剖重建與否相比后踝骨塊的大小對后Pilon預(yù)后的影響更為重要。最新生物學(xué)研究表明后Pilon骨折累及后側(cè)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面達(dá)10%時，或存在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時，應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。后Pilon骨折常累及脛距后韌帶附著的內(nèi)踝后丘或脛骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)，這些不能直接顯露和復(fù)位的壓縮骨塊可能會因關(guān)節(jié)力線不協(xié)調(diào)導(dǎo)致不愈合或距骨后內(nèi)側(cè)半脫位。因此無論累及關(guān)節(jié)面范圍多少和骨折塊本身大小均應(yīng)復(fù)位固定。
患者體位
對于內(nèi)踝骨折者，先健側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)下放置長枕頭，處理腓骨與穹窿后方骨折，再仰臥位處理內(nèi)踝骨折；對沒有內(nèi)側(cè)骨折者，取俯臥位，長枕頭墊于患肢小腿遠(yuǎn)端下方，足踝懸空，重力的作用使距骨前移有助于復(fù)位后側(cè)骨折塊。充氣止血帶常規(guī)綁于同側(cè)大腿根部。
手術(shù)入路
目前后Pilon骨折的手術(shù)治療常選擇踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路、后外側(cè)與后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路。
后外側(cè)入路 皮膚縱行切口位于腓骨后緣與跟腱外側(cè)緣之間。根據(jù)骨折干骺端范圍切口盡可能向近端延伸。注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和小隱靜脈。腓動脈的穿支和分支從脛骨遠(yuǎn)端通過骨間膜至少有41mm，由于這個區(qū)域血管具有廣泛變異性，需要精細(xì)解剖并移開腓動脈以利于放置支撐鋼板。向內(nèi)側(cè)牽拉腓骨肌腱先固定腓骨。固定完腓骨后，在跟腱外側(cè)和小隱靜脈、腓腸神經(jīng)內(nèi)側(cè)之間顯露并切開深筋膜和肌間隔，顯露并鈍性剝離踇長屈肌和腓骨長短肌腱，向內(nèi)側(cè)牽開踇長屈肌，向外側(cè)牽開腓骨長短肌腱，對骨膜進(jìn)行有限剝離，直視下探查脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨折及移位情況。輕輕背屈患足協(xié)助復(fù)位后側(cè)骨塊。后踝骨塊可以用手法復(fù)位，或直接用大的點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位鉗抑或間接使用塑形支撐板復(fù)位。
后內(nèi)側(cè)入路 沿脛后肌腱弧形走形的皮膚切口位于脛骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)緣與內(nèi)踝之間。根據(jù)干骺端骨折累及范圍盡可能向近端延長切口。依次切開皮膚、皮下組織，松解脛后肌腱鞘近端附著，打開踝管處的屈肌支持帶，向后側(cè)牽拉趾長屈肌肌腱，注意保護(hù)脛后肌腱及血管神經(jīng)束，適當(dāng)剝離顯露后踝與內(nèi)踝骨塊，將后踝骨塊向外后方翻開，向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)附著于三角肌韌帶上的內(nèi)踝骨塊以顯露脛距關(guān)節(jié)，直視下檢查脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)關(guān)節(jié)面受損情況，復(fù)位并固定移位的后內(nèi)側(cè)骨塊。
手術(shù)入路的比較:踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，能夠在同一切口內(nèi)同時清楚地顯露后踝與外踝骨折塊，改善內(nèi)固定物的軟組織覆蓋，也可行腓骨骨折的復(fù)位固定，并修復(fù)后側(cè)脛腓下韌帶。后外側(cè)入路局部解剖相對復(fù)雜以及血管系統(tǒng)變異性較大，操作時容易損傷腓腸神經(jīng)、小隱靜脈、脛后血管及其分支等，尤其是在關(guān)閉切口時容易縫扎腓腸神經(jīng)和小隱靜脈。而對于骨折線延伸至內(nèi)側(cè)的骨折，特別是后Pilon骨折由后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)兩個主要骨折塊組成時，通過單純后外側(cè)入路復(fù)位與固定具有一定的難度，由于后踝內(nèi)側(cè)骨折塊沒有韌帶的附著，無法像Volkmann骨折那樣通過韌帶整復(fù)機(jī)制進(jìn)行復(fù)位，需再向后踝內(nèi)側(cè)分離軟組織，剝離部分脛后肌腱腱鞘，顯露后踝內(nèi)側(cè)骨折塊。此時單獨(dú)后外側(cè)入路復(fù)位不夠滿意(后踝內(nèi)側(cè)骨折塊1～2mm的殘留移位)、軟組織的大量剝離以及脛后肌腱激惹，則需要聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路，在直視下解剖復(fù)位并固定后內(nèi)側(cè)骨折塊，避免畸形愈合導(dǎo)致的踝部疼痛和延緩骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。
踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路可較好顯露并復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨塊內(nèi)側(cè)緣，直視下處理壓縮塌陷關(guān)節(jié)面，不需通過韌帶整復(fù)復(fù)位機(jī)制直接固定后內(nèi)側(cè)骨塊，從而避免了脛后肌腱鞘等大量的軟組織剝離，也避免了從后側(cè)放置的內(nèi)固定物在術(shù)后對脛后肌腱產(chǎn)生激惹，同時可進(jìn)行內(nèi)踝前丘骨折的復(fù)位固定。
復(fù)位策略
后Pilon骨折首先復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨折塊腹側(cè)向近端塌陷的骨軟骨骨折塊，再依次復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨折塊、后外側(cè)骨折塊和外踝骨折塊。如存在腓骨骨折，術(shù)中應(yīng)優(yōu)先考慮行腓骨骨折的復(fù)位固定。
術(shù)中還應(yīng)施行Cotton試驗評估脛腓下聯(lián)合關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，外翻應(yīng)力試驗及“Hook”試驗檢查下脛腓后韌帶。對于脛腓下聯(lián)合關(guān)節(jié)不穩(wěn)者常規(guī)采用螺釘固定，如出現(xiàn)下脛腓后韌帶不穩(wěn)定則應(yīng)行下脛腓前韌帶和三角韌帶探查修復(fù)，若撕裂的關(guān)節(jié)囊及韌帶無法直接修復(fù)，可選用帶線骨錨釘修復(fù)，避免慢性后內(nèi)側(cè)脫位。
內(nèi)固定方式
后Pilon骨折的治療方案包括間接復(fù)位螺釘從前向后固定、直接復(fù)位螺釘從后向前固定和支撐鋼板固定。研究已表明間接復(fù)位螺釘固定無法達(dá)到足夠的固定強(qiáng)度，而直接復(fù)位螺釘從后向前固定和支撐鋼板固定均可以達(dá)到充足的固定強(qiáng)度。目前對于后Pilon骨折內(nèi)固定物的選擇仍存有爭議。對于單個小骨折塊，最好采用螺釘固定；而對于單純拉力螺釘不能有效對抗軸向剪切力或是骨質(zhì)疏松明顯的患者，鋼板固定效果更好。
Chen等生物力學(xué)研究結(jié)果顯示，支撐鋼板的強(qiáng)度顯著大于螺釘固定強(qiáng)度，可以提供堅強(qiáng)的固定，在不用石膏外固定的情況下，允許患者早期負(fù)重功能鍛煉，從而減小創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險，改善生活質(zhì)量和提高功能愈后。最近魏世雋等設(shè)計出低切跡多向鎖定接骨板，其解剖型設(shè)計避免了由于鋼板塑形不良導(dǎo)致的固定過程中復(fù)位丟失，尤其后內(nèi)側(cè)入路時可減少對局部軟組織的激惹，放置時需注意勿使鋼板邊緣突入內(nèi)踝后方的肌腱溝內(nèi)；多向鎖定設(shè)計便于術(shù)者用螺釘固定時有較多方向選擇，但需多角度透視確認(rèn)，避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)。注意事項:術(shù)中鋼板、螺釘?shù)奈恢貌荒苓^低，避免內(nèi)固定物對腓骨長肌的潛在磨損；并精確測量螺釘長度，螺釘過短降低了固定強(qiáng)度，螺釘過長突出釘尖激惹肌腱和皮膚；同時盡量保證腓骨肌鞘管的完整性，以有效減少腓骨長肌炎的發(fā)生率。
術(shù)后治療
術(shù)后至出院期間所有患者均常規(guī)拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線平片評估骨折復(fù)位質(zhì)量。術(shù)后常規(guī)抬高患肢、抗感染及脫水消腫等治療。術(shù)后第2天允許患者足趾與踝關(guān)節(jié)主動活動，開始行關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后2周拆線并隨訪踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線。6周后允許患者扶拐部分負(fù)重行走。3個月后復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，骨折愈合滿意者(骨折線消失，內(nèi)固定物位置良好)可完全負(fù)重行走。若存在脛腓下聯(lián)合螺釘，術(shù)后4～5個月取出。