高血壓、糖尿?。ㄒ愿哐菫樘卣鳎┖脱惓以血清膽固醇或甘油三酯（TG）水平升高為主要表現(xiàn)]常統(tǒng)稱為“三高”，是心血管疾病發(fā)病和死亡的3項主要危險因素。目前，中國患有高血壓、糖尿病和血脂異常的人數(shù)已經(jīng)高達數(shù)億，中國18歲及以上成人的高血壓、糖尿病和血脂異?；疾÷史謩e為27.9%、12.4%和40.4%。而“三高”之間常相互依存，若控制不佳，將增加心血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，嚴(yán)重威脅人們的身心健康和生活質(zhì)量。

《健康中國行動（2019-2030年）》明確提出“三高”共管，即做好血壓、血糖、血脂的規(guī)范化管理，具體計劃是：到2030年高血壓和糖尿病的規(guī)范管理率均提升≥70%，治療率和控制率持續(xù)提高，35歲及以上居民年度血脂檢測率≥35%。而相比單獨管理“三高”中的各個因素，實行“三高”共管可給人們帶來更加良好的健康獲益。不過，目前中國及國際還沒有專注于“三高”共管的指南或共識。近期，《“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共識（2023版）》發(fā)布，該指南結(jié)合中國臨床實踐，旨在積極推廣“三高”共管的理念，提升臨床醫(yī)生的“三高”共管技能。

該共識強調(diào)：

“三高”患者需綜合管理，將血壓、血糖和血脂等臨床指標(biāo)盡可能控制在目標(biāo)值范圍內(nèi)。在臨床實踐中，應(yīng)遵循個體化原則來實現(xiàn)這些指標(biāo)的目標(biāo)值，綜合考慮患者的年齡、意愿、預(yù)期壽命、病程長短、有無并發(fā)癥和治療應(yīng)答等因素。

1. 血壓控制目標(biāo)值

1) 一般高血壓患者：＜140/90 mmHg，能耐受可進一步降低至＜130/80 mmHg。

2) 合并糖尿病、心力衰竭，或有蛋白尿的慢性腎臟病患者：＜130/80 mmHg。

3) ≥80歲高齡老年人：＜150/90 mmHg。

2. 血糖控制目標(biāo)值

1) 空腹血糖：4.4 mmol/L ~7.0 mmol/L。

2) 非空腹血糖：＜10.0 mmol/L。

3) 糖化血紅蛋白（HbA1c）：＜7.0 mmol/L。

3. 血脂控制目標(biāo)值

1) 動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）低?；颊?/span>：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜3.4 mmol/L，非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜4.1 mmol/L，TG＜1.7 mmol/L。

2) ASCVD中危/高?；颊?/span>：LDL-C＜2.6 mmol/L，非HDL-C＜3.4 mmol/L，TG＜1.7 mmol/L。

3) ASCVD極高危患者：LDL-C＜1.8 mmol/L且較基線水平降低幅度＞50%，非HDL-C＜2.6 mmol/L，TG＜1.7 mmol/L。

4) ASCVD超高?；颊?/span>：LDL-C＜1.4 mmol/L且較基線水平降低幅度＞50%，非HDL-C＜2.2 mmol/L，TG＜1.7 mmol/L。

1. 生活方式干預(yù)

該種干預(yù)方式在任何時候?qū)θ魏巍叭摺被颊叨际呛侠?、有效的治療，主要措施包括?/span>

• 合理膳食：建議高血壓患者采用終止高血壓飲食（DASH）或中國心臟健康飲食；

• 減少鈉鹽攝入，每日食鹽不超過5 g；

• 增加身體活動，減少久坐等，每周至少進行150 min的中等強度身體活動；

• 控制體重，使體重指數(shù)（BMI）＜24 kg/m²，腹圍男性＜90 cm、女性＜85 cm；

• 不吸煙、徹底戒煙、避免被動吸煙；

• 不飲酒或限制飲酒；

• 減輕精神壓力，保持心理平衡；

• 健康睡眠，每天睡眠7 h~8 h。

2. 藥物治療

1) 高血壓的藥物治療

高血壓的治療藥物有：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素2受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、β受體阻滯劑和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），這些藥物均可作為一線降壓藥物。此外，臨床上在應(yīng)用這些藥物的時候，應(yīng)根據(jù)患者的血壓水平和心血管風(fēng)險水平選擇初始單藥或聯(lián)合治療。

2) 糖尿病的藥物治療

對確診的2型糖尿病患者，在進行飲食管理和運動治療的同時，應(yīng)及時啟動降糖藥物治療。

• 二甲雙胍是大多數(shù)2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。

• ASCVD患者、心血管病高危患者、心力衰竭患者和/或慢性腎臟病患者，治療方案中應(yīng)包括能降低心腎風(fēng)險的藥物，如鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）和/或胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）。

• 糖尿病合并慢性腎臟病的患者需要強化綜合管理，包括中等強度他汀或聯(lián)合其他降脂藥物治療。降糖藥物通常首選SGLT2i和（或）GLP-1 RA。

• 糖尿病合并高血壓和蛋白尿的患者應(yīng)使用一種ACEI或ARB，并將劑量上調(diào)至能耐受的最大劑量。

• 估算腎小球濾過率（eGFR）≥25 mL/min/1.73m²、有蛋白尿且血鉀正常的2型糖尿病患者，可考慮使用已證實對心腎有益的非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑非奈利酮。

• 經(jīng)足量口服降糖藥物聯(lián)合治療后HbA1c不能達標(biāo)的患者，可開始口服藥和注射降糖藥（GLP-1RA或胰島素）的聯(lián)合治療。

• 有高血糖癥狀（如多尿或多飲）、持續(xù)分解代謝證據(jù)（如出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降）、HbA1c（＞10%）或血糖（＞16.7 mmol/L）水平很高的患者，應(yīng)考慮盡早啟動胰島素治療。

3) 血脂異常的藥物治療

臨床上可選擇的降脂藥物大體可分為2大類，包括：

• 主要降膽固醇的藥物，包括他汀類、膽固醇吸收抑制劑、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/Kexin 9型（PCSK9）抑制劑及其他降脂藥（膽酸螯合劑、普羅布考）。

• 主要降TG的藥物，包括貝特類藥物、高純度ω-3脂肪酸和煙酸類藥物。

多項大規(guī)模研究結(jié)果顯示，他汀類藥物在ASCVD一級和二級預(yù)防中均能顯著降低心血管事件。因此，為了降脂達標(biāo)，臨床上應(yīng)首選他汀類藥物。一般推薦起始應(yīng)用中等強度他汀（可降低LDL-C水平25%~50%），并根據(jù)個體的降脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量；若LDL-C不能達標(biāo)，建議聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑；如LDL-C仍不達標(biāo)，應(yīng)加用PCSK9抑制劑。

對血清TG水平增高（≥1.7 mmol/L）的患者，首先應(yīng)用非藥物干預(yù)措施。TG≥2.3 mmol/L者可考慮在他汀治療基礎(chǔ)上加用貝特類或高純度ω-3脂肪酸。對于嚴(yán)重高TG血癥患者（TG≥5.7 mmol/L），為降低急性胰腺炎風(fēng)險，應(yīng)首先考慮使用主要降低TG的藥物。

編輯 | succy