一、概述

1、定義  

糖尿病是一種由遺傳因素和環(huán)境因素相互作用所致的、以持續(xù)性血糖升高為特征的代謝障礙性疾病。臨床表現(xiàn)為多尿、多飲、多食和體重下降等“三多一少”的典型癥狀。

2、分型

（1）、1型糖尿病（胰島素依賴型，IDDM） 發(fā)病較急驟，主要是由于胰島β細(xì)胞被異常的自身免疫反應(yīng)選擇性的破壞，體內(nèi)胰島素缺乏，必須終身接受胰島素治療。

（2）、2型糖尿?。ǚ且葝u素依賴型，NIDDM） 起病較緩慢，主要由于肥胖等原因所致的體內(nèi)胰島素分泌相對(duì)不足，或由于骨骼肌、脂肪和肝臟等體內(nèi)胰島素的靶細(xì)胞出現(xiàn)胰島素受體或受體后異?；蛉毕荩斐蛇@些組織對(duì)胰島素的抵抗，使靶細(xì)胞攝取與利用葡萄糖減少，導(dǎo)致血糖升高。不一定需要接受胰島素治療。

（3）、糖耐量減低  糖耐量減低是2型糖尿病發(fā)病前期階段，經(jīng)過若干年后一部分患者將發(fā)展為2型糖尿病。

3、發(fā)病機(jī)制  

目前認(rèn)為持續(xù)性高血糖的毒性作用參與了糖尿病的發(fā)病機(jī)制。高血糖毒性作用表現(xiàn)：①刺激胰島素分泌，長期高血糖最終導(dǎo)致胰島b-細(xì)胞的功能衰竭；②增加肌肉等外周組織對(duì)胰島素的抵抗，抑制肌細(xì)胞膜轉(zhuǎn)糖蛋白GLUT₄的活性，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入肌細(xì)胞內(nèi)減少；③增加氧自由基的產(chǎn)生，誘發(fā)血管并發(fā)癥。

4、并發(fā)癥

（1）急性并發(fā)癥  酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、低血糖昏迷。

（2）慢性并發(fā)癥  主要累及眼、腎、神經(jīng)以及心臟等臟器的大血管病變、微血管病變和神經(jīng)病變。

二、康復(fù)評(píng)估

1、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）、空腹血糖  < 6.0mmol/L為正常，≥6.0～<7.0mmol/L為空腹血糖過高，≥7.0mmol/L為糖尿?。毩硪惶煸俅巫C實(shí)）。空腹的定義是至少8h沒有熱量的攝入。

（2）、餐后2小時(shí)血糖   <7.8mmol/L為正常，≥7.8～<11.1mmol/L為糖耐量減低，≥11.1mmol/L考慮為糖尿病（須另一天再次證實(shí)）

（3）、隨機(jī)血糖     ≥11.1mmol/L考慮糖尿病（須另一天再次證實(shí)）。隨機(jī)是指一天當(dāng)中的任意時(shí)間而不管上次進(jìn)餐時(shí)間。

（4）、診斷標(biāo)準(zhǔn)   臨床癥狀加下面三項(xiàng)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)可以診斷為糖尿?。嚎崭寡恰?.0mmol/L，或餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。

2、殘障評(píng)估  

糖尿病的康復(fù)評(píng)估包括功能障礙、活動(dòng)限制、參與局限三個(gè)層面。

3、運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)估   

年齡超過40歲、或有10年以上糖尿病史或有高血壓、冠心病及腦血管病的癥狀和體征者，都必須進(jìn)行運(yùn)動(dòng)耐力試驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)耐力試驗(yàn)的目的是確定糖尿病患者的心臟負(fù)荷能力及身體運(yùn)動(dòng)耐力，以保證康復(fù)治療的安全性。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的方式多數(shù)采用運(yùn)動(dòng)平板和功率自行車。

三、康復(fù)治療

1、基本原則

（1）型糖尿病  以胰島素治療為主，同時(shí)配合飲食療法，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉。

（2）型糖尿病  首先應(yīng)側(cè)重于改善患者的生活方式，實(shí)施飲食控制和運(yùn)動(dòng)療法，如果實(shí)施無效則應(yīng)考慮使用口服降糖藥或胰島素增敏劑。出現(xiàn)并發(fā)癥者，則應(yīng)考慮加用胰島素治療。

（3）糖耐量減低  給予有效地康復(fù)治療可減少或阻斷部分糖耐量減低患者進(jìn)展為糖尿病。糖耐量減低康復(fù)治療方法包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉和生活方式的調(diào)整等措施。

2、飲食療法

（1）、飲食療法原則  ①嚴(yán)格控制每日的總熱量，以能維持標(biāo)準(zhǔn)體重為宜。②合理搭配三大營養(yǎng)素，糖類可占總熱量的50%～60%，蛋白質(zhì)約占總熱量的15%～20%，脂肪攝入量占總熱量的25%～30%。③充足的食物纖維素，適量的無機(jī)鹽及維生素。④保持有規(guī)律的飲食時(shí)間，按時(shí)、定量吃飯，杜絕零嘴，生活習(xí)慣規(guī)律化。⑤三餐熱量分布為1/5、2/5、2/5，并可按生活習(xí)慣、用藥情況及病情控制情況做必要的調(diào)整。⑥以上習(xí)慣終身維持。

（2）、飲食療法實(shí)施時(shí)注意事項(xiàng)   ①糖尿病的飲食療法的方法因不同類型的糖尿病而有所不同，如肥胖的2型糖尿病患者的重點(diǎn)是控制熱量的攝入減輕體重； 1型糖尿病及用胰島素或口服降糖藥的2型糖尿病注意防止低血糖。②制定飲食處方前首先應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行飲食營養(yǎng)調(diào)查，結(jié)合患者平時(shí)的食量、心理特點(diǎn)、平日活動(dòng)量等確定飲食攝入量，不宜單純應(yīng)用理論計(jì)算的數(shù)據(jù)而不考慮個(gè)體差異。③對(duì)有并發(fā)癥的患者在飲食上要特別加以個(gè)別的指導(dǎo)，以阻止或減輕相應(yīng)臟器的功能損害。

3、運(yùn)動(dòng)療法

（1）、運(yùn)動(dòng)療法原理  ①增加肌細(xì)胞和脂肪細(xì)胞膜上葡萄糖運(yùn)載體的數(shù)量，增強(qiáng)外周組織對(duì)胰島素的敏感性，改善糖代謝異常，降低血糖。②加速脂肪組織分解，促進(jìn)游離脂肪酸和膽固醇的利用，糾正脂代謝功能紊亂。③改善糖代謝，預(yù)防和減少糖尿病慢性并發(fā)癥，降低糖尿病的致殘率和病死率。

（2）、適應(yīng)證  ①糖耐量異常者、無顯著高血糖和并發(fā)癥的2型糖尿病患者是飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療的絕對(duì)適應(yīng)證；②有微量白蛋白尿、無眼底出血的單純性視網(wǎng)膜病、無明顯自律神經(jīng)障礙的糖尿病外周神經(jīng)病等輕度合并癥的患者是相對(duì)適應(yīng)證，對(duì)這些患者飲食指導(dǎo)的同時(shí)，藥物控制血糖后，再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法；③無酮癥酸中毒的1型糖尿病患者，在調(diào)整好飲食和胰島素用量的基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療，能有效的控制血糖在良好的水平。

（3）、禁忌證  ①酮癥酸中毒；②空腹血糖大于16.8mmol/L；③增殖性視網(wǎng)膜??；④腎病（Cr>2mg/dl）；⑤嚴(yán)重心腦血管疾病（不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常、一過性腦缺血發(fā)作）；⑥合并急性感染的患者。

（4）、運(yùn)動(dòng)處方  ①運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：以40%～60%最大攝氧量為宜。②運(yùn)動(dòng)的種類：以有氧運(yùn)動(dòng)為主，配合力量運(yùn)動(dòng)。③運(yùn)動(dòng)時(shí)間：自10min開始，逐步延長至30～40min。餐后1小時(shí)實(shí)施運(yùn)動(dòng)為宜。④運(yùn)動(dòng)頻率：每周運(yùn)動(dòng)鍛煉3～4次較為合理，可根據(jù)每次運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)量大小而定。每次運(yùn)動(dòng)后不覺疲勞的病人，可堅(jiān)持每天運(yùn)動(dòng)一次。

（5）、運(yùn)動(dòng)療法注意事項(xiàng)   ①必須在嚴(yán)格控制飲食的基礎(chǔ)上實(shí)施運(yùn)動(dòng)治療；②運(yùn)動(dòng)實(shí)施前后要有準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)和放松運(yùn)動(dòng)，以避免心腦血管意外或肌肉骨關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生。③運(yùn)動(dòng)療法以集體教育指導(dǎo)效果為佳，循序漸進(jìn)，持之以恒，養(yǎng)成終身運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣。④定期測量體重、體脂量、肌力，檢測血糖和血脂等代謝指標(biāo)，評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)療法的效果。

（6）、運(yùn)動(dòng)中特殊情況的處理   ①運(yùn)動(dòng)性低血糖：最好在餐后1～3 h內(nèi)實(shí)施運(yùn)動(dòng)鍛煉，運(yùn)動(dòng)前胰島素或口服降糖藥減量，運(yùn)動(dòng)中注意補(bǔ)充糖分如糖水或甜飲料等。胰島素注射部位原則上以腹壁臍旁為好，避開運(yùn)動(dòng)肌群，以免加快該部位的胰島素吸收，誘發(fā)低血糖。②有合并癥患者的運(yùn)動(dòng)安排：當(dāng)糖尿病患者合并輕度視網(wǎng)膜病變、外周血管病變及周圍神經(jīng)病變時(shí)，只要在適應(yīng)證范圍內(nèi)，仍可根據(jù)合并癥的情況適當(dāng)選擇運(yùn)動(dòng)方式，如上肢運(yùn)動(dòng)、低阻力功率車等。

4、藥物治療

（1）、口服降糖藥物治療  ①磺脲類：促進(jìn)胰島素分泌，非肥胖的2型糖尿病首選藥物，凡有明顯胰島功能缺陷者（反復(fù)出現(xiàn)酮癥）不適用。一般餐前半小時(shí)服用效果最佳，據(jù)病情從最小劑量開始。②雙胍類：可增加胰島素敏感性，肥胖或超重的2型糖尿病患者的首選藥物；1型糖尿病患者在有足夠的胰島素替代時(shí)，與磺脲類藥物聯(lián)合應(yīng)用。③糖苷酶抑制劑：延緩葡萄糖的吸收速度。④胰島素增敏劑：增加胰島素的敏感性。

（2）、胰島素治療  ①適應(yīng)證：1型糖尿病、 出現(xiàn)糖尿病各種并發(fā)癥和合并癥、手術(shù)應(yīng)激狀況、妊娠和分娩、2型糖尿病口服藥物治療效果不佳、全胰切除后繼發(fā)性糖尿病等。②用法：皮下注射，避免在運(yùn)動(dòng)鍛煉肢體注射胰島素；③劑型：短效胰島素餐前半小時(shí)注射主要控制餐后高血糖，中效或長效胰島素模擬基礎(chǔ)胰島素分泌；④劑量：每隔數(shù)日根據(jù)血、尿糖結(jié)果調(diào)整劑量；⑤副作用：最常見低血糖，其次為過敏反應(yīng)，以皮疹多見。

5、糖尿病的康復(fù)教育   

是貫穿糖尿病治療始終的一條極其重要的措施，對(duì)有效地預(yù)防和控制并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，節(jié)省目前尚不富裕的醫(yī)療資源，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

康復(fù)教育的內(nèi)容包括：

（1）對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)；

（2）慢性并發(fā)癥的危害性及發(fā)生率；

（3）飲食療法指導(dǎo)，包括飲食治療的意義、目的、重要性和具體實(shí)施方法；（4）運(yùn)動(dòng)療法指導(dǎo)，包括運(yùn)動(dòng)治療在糖尿病治療中的意義、方法和運(yùn)動(dòng)中的注意事項(xiàng)；

（5）藥物的介紹，如口服降糖藥的種類、適應(yīng)證、作用、不良反應(yīng)和服用方法；

（6）胰島素的種類、使用方法和自我注射技術(shù)指導(dǎo)；

（7）血糖的自我監(jiān)測；

（8）糖尿病日記，觀察和記錄每天飲食、精神狀態(tài)、體力活動(dòng)、胰島素注射以及血糖、尿糖、尿酮的檢查結(jié)果等；

（9）介紹如何進(jìn)行皮膚護(hù)理、足護(hù)理以及應(yīng)急情況的處理如低血糖；

（10）心理咨詢，正確認(rèn)識(shí)疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。