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【專(zhuān)家觀點(diǎn)】糖尿病的康復(fù)治療

 秦嶺之尖 2018-07-30


糖尿病(DM)是由多種病因引起體內(nèi)胰島素缺乏或拮抗胰島素的激素增加,或胰島素在靶細(xì)胞內(nèi)不能發(fā)揮正常生理作用,致使葡萄糖、蛋白質(zhì)及脂質(zhì)代謝紊亂,而導(dǎo)致的以慢性高血糖為特征的綜合征。


典型癥狀可以概括為“三多一少”:即多飲、多食、多尿,體重減少。約有半數(shù)的糖尿病患者無(wú)任何癥狀,而II型糖尿病患者則以肥胖居多。此外,部分患者還會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢、四肢皮膚感覺(jué)異常(發(fā)麻、針刺樣感、蟻?zhàn)吒校⒕筒颓靶幕?、手抖、視力模糊不清等癥狀。


糖尿病的急性并發(fā)癥包糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、感染等,慢性并發(fā)癥則有心血管病變、神經(jīng)病變、腎臟病變、眼部病變和糖尿病足等發(fā)生。


飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法和藥物療法是目前糖尿病患者最主要的康復(fù)治療方法,其中飲食療法和運(yùn)動(dòng)療法是基本,在此基礎(chǔ)上制定合理的康復(fù)治療方案,進(jìn)行針對(duì)性康復(fù)治療,有利于使患者的各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)達(dá)到較理想水平,延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生。


診斷標(biāo)準(zhǔn)


出現(xiàn)糖尿病臨床癥狀且隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl),或FPG(空腹血糖)≥7.0mmol/L(126mg/dl),或OGTT(口服葡萄糖耐量試驗(yàn))中2hPG(餐后2小時(shí)血糖)≥11.1mmol/L(200mg/dl),即可診斷為糖尿病。


飲食治療


1、基本原則:


嚴(yán)格控制每日總熱量的攝取量;合理搭配三大營(yíng)養(yǎng)素(糖:蛋白:脂肪=50%-60%:15%-20%:20%-30%);平衡膳食,拒絕垃圾食品,保證維生素和電解質(zhì)的攝取量;合理分配三餐,保持有規(guī)律的飲食時(shí)間;終身維持。


2、每日熱卡


每日熱卡=30kcal/kg(成人)(休息25-30kcal/kg,輕體力勞動(dòng)30-35kcal/kg,中體力勞動(dòng)35-40kcal/kg,重體力勞動(dòng)>40kcal/kg)。標(biāo)準(zhǔn)體重=身高cm-100*0.9;BMI=身高*身高*22(正常為18.5—23.9;超重≥24;肥胖≥28;),體重控制目標(biāo)應(yīng)維持在理想體重的±5%左右。


3、一日三餐


一日至少保證三餐,早、中、晚餐要定時(shí)、定量。根據(jù)患者的飲食習(xí)慣合理分配三餐,三餐比例 1/3:1/3:1/3或 1/5:2/5:2/5。注射胰島素或易發(fā)生低血糖的患者,在三餐之間加餐,加餐量應(yīng)從正餐總量中扣除,保證總量不變。不用胰島素治療的患者也可酌情少食多餐,以降低單次餐后血糖。


4、補(bǔ)充維生素


適當(dāng)補(bǔ)給維生素與微量元素,主要是鋅、鉻、硒、釩等,多食纖維素含量高的食物。低鹽飲食,每日鹽的攝入量應(yīng)控制在6g以下。


避免食用油炸的食物,限量用油,成人每日不可超過(guò)25克。限制飲酒,特別是合并肥胖、高血壓和高甘油三酯血癥的患者。根據(jù)水果對(duì)血糖的影響,每天可食用200克左右的水果(約90千卡熱量),但同時(shí)應(yīng)減少25克的主食。


運(yùn)動(dòng)療法


運(yùn)動(dòng)療法有利于減輕患者體重,增加胰島素敏感性,改善脂質(zhì)代謝,維持患者運(yùn)動(dòng)能力,提高患者生活質(zhì)量。但同時(shí)也容易誘發(fā)低血糖、高血糖及酮癥酸中毒、誘發(fā)心腦血管意外、加重糖尿病并發(fā)癥、損傷骨關(guān)節(jié)軟組織。


1、適應(yīng)證:


輕度和中度的2型糖尿病患者,肥胖的2型糖尿病患者,1型糖尿病患者只有在病情穩(wěn)定、血糖控制良好時(shí)方能進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。


2、禁忌證:


酮癥酸中毒及高滲狀態(tài),空腹血糖>16.8 mmol/L或由嚴(yán)重低血糖傾向,增殖性視網(wǎng)膜病,嚴(yán)重糖尿病腎病、嚴(yán)重心腦血管疾病,急性感染,糖尿病足,新近血栓形成等。


3、運(yùn)動(dòng)處方:


以個(gè)體化為原則,因人而異進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,注意循序漸進(jìn),量力而行,適可而止。


運(yùn)動(dòng)種類(lèi):


有氧運(yùn)動(dòng)為主,通常采用有較多肌群參加的持續(xù)性周期性運(yùn)動(dòng),如步行、慢跑、登樓、游泳、劃船、有氧體操、球類(lèi)活動(dòng)等;


運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度:


遵循個(gè)體差異,以目標(biāo)心率作為評(píng)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度大小的指標(biāo),一般采取低至中等強(qiáng)度,從最大耗氧量(VO2max)40%開(kāi)始,逐漸進(jìn)入中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(VO2max50%-60%),BMI>30或中重度肥胖者應(yīng)采取中等或更強(qiáng)(VO2max60%-80%)的運(yùn)動(dòng)。


運(yùn)動(dòng)時(shí)間:


餐后1-2小時(shí)可開(kāi)始運(yùn)動(dòng),根據(jù)個(gè)體耐受能力,一般每次10-40分鐘運(yùn)動(dòng)頻率:每天一次或每周3-4次。


4、注意事項(xiàng):


(1)II型糖尿病患者制定運(yùn)動(dòng)方案前,應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全身體格檢查,有條件時(shí)進(jìn)行一次運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者是否存在潛在的心血管疾病,還應(yīng)了解患者既往的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和愛(ài)好,以使患者能長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉。


(2)正確處理藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)三者的關(guān)系,必須在嚴(yán)格控制飲食基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療,且不可隨便降低藥物治療量。運(yùn)動(dòng)前口服降糖藥或胰島素的劑量應(yīng)適當(dāng)減少,胰島素的注射部位應(yīng)避開(kāi)運(yùn)動(dòng)肌群,以免加快該部位的胰島素吸收,并應(yīng)避免在胰島素作用高峰時(shí)運(yùn)動(dòng),可能誘發(fā)低血糖。


(3)運(yùn)動(dòng)時(shí)血糖明顯增高的患者不宜運(yùn)動(dòng),長(zhǎng)時(shí)間高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí),可適當(dāng)每30分鐘補(bǔ)充糖分。每周至少進(jìn)行1次空腹血糖(FPG)和餐后2h血糖(2hPG)測(cè)定,每2-3月測(cè)定1次糖化血紅蛋白(HbA1c),每年進(jìn)行1-2次血脂、心功能、腎功能、神經(jīng)功能和眼底檢查。


藥物治療


1、口服降糖藥物


(1)磺脲類(lèi)


第一代:甲苯磺丁脲(D860),氯磺丙脲;第二代:格列苯本脲(優(yōu)降糖), 格列齊特(達(dá)美康),格列吡嗪(美吡達(dá)), 格列喹酮(糖適平),格列美脲(亞莫利)。


(2)格列奈類(lèi):


瑞格列奈:苯甲酸衍生物,0.5-4mg/次,三餐前服用,最大劑量16mg/次;那格列奈:D-苯丙氨酸衍生物。


(3)雙胍類(lèi):


二甲雙胍:250- 500mg,Tid。


(4)噻唑烷二酮類(lèi):


羅格列酮:4-8mg/d;吡格列酮:15-30mg/d。


(5)α-葡萄糖苷酶抑制劑


阿卡波糖:50-100mg, Tid;伏格列波糖:0.2μg ,Tid。


2、胰島素治療


(1)適應(yīng)證


適用于I型糖尿病;DKA、高血糖高滲狀態(tài)和乳酸性酸中毒伴高血糖;各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥;手術(shù)、妊娠與分娩;II型糖尿病β細(xì)胞功能明顯減退者;某些特殊類(lèi)型糖尿病。


(2)使用原則


根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量;不同時(shí)間的需要量不同:早晨>晚上>中午;每日注射2次的胰島素分配:早晨2/3,晚上1/3;不同制劑的胰島素可以聯(lián)合使用。


(3)胰島素劑型及用法




糖尿病足


1、減輕足部的壓力


(1)溫水洗腳;


(2)使用治療性鞋襪,柔軟舒適,鞋內(nèi)避免有粗糙的接線和縫口,鞋尖有足夠的空間讓足趾活動(dòng);


(3)使用開(kāi)放型運(yùn)動(dòng)鞋或特制的矯正鞋;


(4)足前部損傷時(shí)采用“半鞋”(half-shoes)或 “足跟開(kāi)放鞋”(heel-sandals);


(5)全接觸式支具或特殊的支具靴;把足裝入固定型全接觸模型,該模型不能移動(dòng),可以減輕潰瘍部分壓力;應(yīng)用拐杖和輪椅。


2、運(yùn)動(dòng)治療


針對(duì)病變特點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行床上患肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、床邊患肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、輔助器械運(yùn)動(dòng)等,改善下肢循環(huán)和站立平衡,促進(jìn)糖尿病足患者康復(fù)。


急性感染期患者應(yīng)制動(dòng),感染控制后的組織修復(fù)期,除病灶局部關(guān)節(jié)外的近端及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)應(yīng)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練。足部保護(hù)性感覺(jué)喪失的患者推薦游泳、騎自行車(chē)、劃船、坐式運(yùn)動(dòng)及手臂的鍛煉等運(yùn)動(dòng)方式;


患者可作患肢伸直抬高運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)、足趾的背伸跖屈活動(dòng);禁忌長(zhǎng)時(shí)間行走、跑步和爬樓梯。


( 1 ) 患者仰臥,雙腿上舉,與床面呈60°-90°,停留至腳尖蒼白或局部缺血時(shí),約0. 5-2 min 將腿放下;


(2)將腳垂至床沿下,直到腳底發(fā)熱或充血(2-5 min) ,然后腳踝向上下左右活動(dòng)約3 min,至腳部顏色紅潤(rùn);


(3)患者仰臥,用毛巾包裹熱水袋溫暖腳部5 min 。整個(gè)運(yùn)動(dòng)約10 min 完成,每天反復(fù)約1 h ,年邁體弱者可由他人幫助完成。


3、理療


患者分泌物減少或無(wú)分泌物時(shí)可應(yīng)用紅外線照射,使患者血管擴(kuò)張、循環(huán)血量增加、促進(jìn)新陳代謝、增強(qiáng)免疫功能、促進(jìn)滲出吸收、加速肉芽組織和上皮的生長(zhǎng)。紅外線燈頭對(duì)準(zhǔn)潰瘍面部位,距離30-50 cm(最佳距離取決于烤燈的功率),操作手貼近患者患處,用前臂橈側(cè)皮膚感覺(jué)溫度適中為宜,1-2 次/ d , 30 min/ 次。


4、局部護(hù)理及外科治療


積極有效的局部治療措施可避免患者截肢致殘。嚴(yán)格按照無(wú)菌操作處理潰瘍面,避免耐藥菌和銅綠假單胞菌感染。早期清創(chuàng)宜先處理小范圍的嚴(yán)重創(chuàng)面或?qū)^嚴(yán)重創(chuàng)面做局部處理,不宜做大面積擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)。待患者全身和局部微循環(huán)改善,炎癥控制后再做清創(chuàng)處理。


傷口用3%雙氧水清除膿性分泌物,針對(duì)潰瘍部位、大小以及DF分級(jí)采用不同換藥治療方案,小創(chuàng)面可濕敷,大創(chuàng)面可用聚維酮碘紗布濕敷4-8 d 后清創(chuàng),定期做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn),根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素,及時(shí)切除壞死創(chuàng)面,徹底清創(chuàng)引流,促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)。


足深部感染時(shí)需住院治療,包括應(yīng)用廣譜抗生素、切開(kāi)排膿、皮膚移植甚至施行截肢術(shù)等。


【視頻】糖尿病足清創(chuàng)、治療、按摩


本期編輯:Amy

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