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撰文：小白
在最新召開的2023歐洲心臟病學會年會上，來自愛爾蘭都柏林梅特私立醫(yī)院的Robert Byrne教授和西班牙國家心血管研究中心的Borja Ibanez教授公布了2023 ESC 急性冠脈綜合征綜合征（ACS）指南，并就指南更新要點進行深入淺出的詳細講解！
Borja Ibanez教授首先通過動畫演示，用5個“Think”概括了指南中對于ACS處理的主要內容：1、初始評估時考慮到異常心電圖（Abnormal ECG）、臨床背景（Clinical context）及患者穩(wěn)定性（Stable patients），即“A.C.S”。2、考慮侵入性處理策略，對于STEMI患者行急診PCI或溶栓策略（無法及時行PCI術），對于超高風險的NSTEMI-ACS行即刻血管造影及必要時PCI術，對于高風險NSTEMI-ACS，應行早期血管造影（＜24小時）。4、考慮血運重建，基于患者臨床狀態(tài)、有無合并癥以及疾病復雜程度選擇血運重建方案（PCI或CABG），以完全血運重建為目標，同時可以考慮腔內影像學和或血管內生理學指導血運重建。5、考慮二級預防，包括抗栓、降脂、戒煙、心臟康復、危險因素和心理狀況。ACS是一系列疾病，包括近期臨床癥狀或體征的改變、12導聯心電圖有無改變，以及肌鈣蛋白濃度有無急性升高的患者。根據心電圖和有無肌鈣蛋白升高，通常可將ACS分為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、NSTEMI或STEMI。目前，STEMI的發(fā)病率呈下降趨勢，但NSTEMI的發(fā)病率仍在增加。 1 心電圖變化和心肌肌鈣蛋白升高對于ACS 患者的意義出于初步管理的目的，Borja Ibanez教授提到疑似 ACS 患者通常根據就診時的心電圖進行分類。此后，可以根據是否存在心肌肌鈣蛋白升高對患者進行進一步分類，心電圖變化和心肌肌鈣蛋白升高對于 ACS 患者的初始分診和診斷非常重要，有助于對患者進行風險分層并指導初始管理策略。然而，在急性處理和穩(wěn)定階段之后，后續(xù)處理策略的大多數方面對于所有 ACS 患者都是相同的（無論最初的心電圖模式或就診時是否存在心肌肌鈣蛋白升高），因此可以考慮共同處理途徑。對于因疑似NSTEMI且無立即侵入性血管造影指征而到急診科就診的患者，使用高靈敏度心肌肌鈣蛋白檢測進行0小時/1小時（最佳選項）或0小時/2小時（次佳選項）排除和納入算法。 STEMI及NSTE-ACS 患者侵入性策略和再灌注治療的選擇確診為STEMI的患者：立即進行再灌注治療，從STEMI診斷到PCI介導的再灌注的時間為120分鐘（圖9）。確診為 NSTE-ACS的患者：極高?；颊撸ㄗh立即采取侵入性策略；高?；颊呖紤]早期（即24小時內）侵入策略（圖10）。圖9 STEMI患者侵入性治療和心肌血運重建的途徑 圖10 NSTE-ACS 患者侵入性策略和再灌注治療的選擇 3 無論采用何種治療策略，所有ACS患者均應進行抗栓治療，包括抗血小板和抗凝治療。Robert Byrne教授指出所有ACS患者均應使用負荷劑量的阿司匹林進行初始治療，并應用維持劑量的阿司匹林進行長期治療。除外HBR患者，建議ACS患者在阿司匹林基礎上應用P2Y12受體抑制劑至少12個月。在NSTE-ACS患者中，不推薦應用P2Y12受體抑制劑進行常規(guī)預處理；但計劃行PPCI的STEMI可考慮應用。對于有長期OAC適應證的患者（如房顫），建議進行為期1周的三聯抗栓治療（TAT），之后進行雙聯抗栓治療（DAT，包括一種推薦劑量的NOAC和一種抗血小板藥物）。 4 對于多支血管病變（MVD）患者，建議根據心肌血運重建的管理原則、患者的臨床狀態(tài)、合并癥及疾病復雜程度制定血運重建策略（IRA PCI、多血管PCI/CABG）。Robert Byrne教授指出：對于以CS為表現的MVD患者，建議在首次PCI時僅處理IRA；對于接受PPCI的STEMI患者，建議在首次PCI期間或45天內進行完全血運重建；對于合并MVD的NSTE-ACS患者，應考慮進行完全血運重建，優(yōu)選在首次PCI期間進行；對于STEMI患者，建議根據血管造影顯示的嚴重程度來確定是否對非IRA進行PCI治療；對于NSTE-ACS患者，可考慮在首次檢查時對非IRA的嚴重程度進行功能性侵入性評估。圖12 患有多支冠狀動脈疾病的急性冠脈綜合征患者的治療策略冠狀動脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）是指在沒有冠狀動脈阻塞病變（狹窄＜50%）情況下發(fā)生的心肌梗死。建議所有MINOCA患者在明確診斷后確定潛在病因。目前，CMR成像被認為是診斷MINOCA的關鍵工具。另外附指南新增40條建議，新增了抗血小板替代方案的一些建議，尤其是突出了P2Y12抑制劑的優(yōu)選地位；另外大家非常關注的ACS合并癌癥患者的抗血小板治療和侵入性策略都給出了詳細的建議。參考文獻： [1]Robert A Byrne and others, 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, 2023;, ehad191.*'醫(yī)學界'力求所發(fā)表內容專業(yè)、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查。 |
