急性冠脈綜合征（ACS）以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，繼發(fā)完全或不完全阻塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)。可分為ST段抬高型ACS和非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）已成為目前常用的治療手段。但無(wú)論采取何種治療方式，抗凝都是ACS的重要治療策略。
一、ST段抬高型ACS圍術(shù)期抗凝策略
STEMI治療需使用抗凝劑已形成共識(shí)，2012年ESC頒布的STEMI指南指出，對(duì)于直接PCI患者，必須使用一種注射型抗凝劑（Ⅰ，C）；溶栓治療推薦同時(shí)使用抗凝劑直至血管再通，或在住院期間使用，最多8天（Ⅰ，A）；而保守治療推薦雙聯(lián)抗血小板治療的基礎(chǔ)上加用一種抗凝劑（普通肝素、依諾肝素或磺達(dá)肝癸鈉）。
1普通肝素
目前在STEMI患者直接PCI術(shù)中，普通肝素均為Ⅰ類推薦，它是國(guó)內(nèi)直接PCI術(shù)中應(yīng)用最多的抗凝藥物。其用法取決于術(shù)前是否已應(yīng)用抗凝藥物及是否需與GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑合用。
（1）PCI術(shù)前已使用普通肝素者，PCI術(shù)中根據(jù)激活凝血時(shí)間（ACT）追加普通肝素2000～5000 U。
（2）PCI術(shù)前未曾使用抗凝治療，但與GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑合用者，術(shù)中肝素劑量為50～70 U/kg，ACT達(dá)200～250 s。若不與GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑合用，術(shù)中肝素劑量為70～100 U/kg，ACT達(dá)250 s以上。
嚴(yán)重腎功能障礙患者首選普通肝素，以便監(jiān)測(cè)凝血功能并調(diào)整劑量。
2低分子肝素
依諾肝素在直接PCI術(shù)中的應(yīng)用同樣取決于術(shù)前是否已使用抗凝藥物。若PCI術(shù)前未使用抗凝治療，則術(shù)中依諾肝素用量為0.5～0.75 mg/kg；若PCI術(shù)前已接受依諾肝素治療，建議在術(shù)中繼續(xù)應(yīng)用。
PCI術(shù)前8小時(shí)內(nèi)接受過(guò)依諾肝素標(biāo)準(zhǔn)劑量（1mg/kg/12h）皮下注射，無(wú)需追加依諾肝素；如術(shù)前8～12小時(shí)接受過(guò)標(biāo)準(zhǔn)劑量皮下注射，無(wú)論是否與GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑合用，術(shù)中均需追加0.3 mg/kg依諾肝素；如PCI術(shù)前12小時(shí)以上接受過(guò)標(biāo)準(zhǔn)劑量，則術(shù)中按常規(guī)抗凝治療。
不推薦普通肝素與低分子肝素或不同低分子肝素之間交叉使用，以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)。
3比伐盧定
HORAZINS-AMI研究首先證實(shí)直接PCI術(shù)中單獨(dú)應(yīng)用比伐盧定與肝素+GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑相比，可降低30天總的不良事件及嚴(yán)重出血事件的發(fā)生率，其有效性和安全性得到REPLACE-2等研究的進(jìn)一步證實(shí)，并成為指南推薦的依據(jù)（Ⅰb）。
直接PCI時(shí)，先靜脈推注0.75 g/kg，然后每小時(shí)靜脈滴注1.75 g/kg，不需要監(jiān)測(cè)ACT，手術(shù)結(jié)束時(shí)停藥。若STEMI患者PCI術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高，比伐盧定則為Ⅱa，B級(jí)類推薦。
4應(yīng)用注意事項(xiàng)
（1）首先強(qiáng)調(diào)盡量避免肝素和低分子肝素交叉使用。
（2）對(duì)慢性腎功能不全的患者，若eGFR 30～60 ml/min/1.73m2建議減半量使用，eGFR<30 ml/min/1.73m2者不建議使用依諾肝素，eGFR<20 ml/min/1.73m2者不建議使用磺達(dá)肝癸鈉。
二、NSTE-ACS圍術(shù)期抗凝策略
2014年AHA/ACC NSTE-ACS管理指南推薦的的抗凝流程如下：
1普通肝素
NSTE-ACS患者PCI術(shù)中同樣以普通肝素最為常用。2011年ACC/AHA/ESC聯(lián)合頒布NSTE-ACS指南將其列為Ⅰ類適應(yīng)證，保守治療或擬行PCI或CABG的患者均可使用。具體用法同STEMI患者直接PCI術(shù)。
2低分子肝素
NSTE-ACS患者無(wú)論是否進(jìn)行PCI治療，均可選用以依諾肝素為代表的低分子肝素抗凝治療。因低分子肝素通過(guò)腎臟代謝，故嚴(yán)重腎功能不全（Ccr<30 ml/min）患者用量應(yīng)減少50%。無(wú)論P(yáng)CI術(shù)前是否應(yīng)用低分子肝素，術(shù)中依諾肝素用法基本同STEMI患者直接PCI術(shù)。
3比伐盧定
2014年ACC/AHA NSTE-ACS管理指南推薦，接受早期侵入策略的患者可選擇比伐盧定，持續(xù)應(yīng)用至診斷性冠脈造影或PCI。先給予負(fù)荷量0.1 mg/kg，隨后每小時(shí)0.25 mg/kg。若患者已接受雙聯(lián)抗血小板治療，可隨時(shí)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑（Ⅰ，B）。
2014年ESC心肌血運(yùn)重建指南推薦，PCI時(shí)應(yīng)用比伐盧定（靜脈負(fù)荷量為0.75 mg/kg，每小時(shí)隨后1.75 mg/kg靜脈輸注，至PCI術(shù)后4小時(shí)）替代普通肝素+GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑（Ⅰ，A）。
4磺達(dá)肝癸鈉
OASIS研究證實(shí)，磺達(dá)肝癸鈉對(duì)減少NSTE-ACS患者死亡率、再梗死率、頑固性缺血發(fā)作而言，其療效不劣于依諾肝素，且出血事件發(fā)生率低于依諾肝素。
2014年ACC/AHA NSTE-ACS管理指南均推薦，無(wú)論采取保守治療還是侵入治療，磺達(dá)肝癸鈉均為NSTE-ACS患者的適應(yīng)證（Ⅰ，B）。ESC指南則更積極推薦磺達(dá)肝癸鈉作為NSTE-ACS患者抗凝治療的首選用藥，而依諾肝素則作為次選。
但因磺達(dá)肝癸鈉體位抗凝作用較弱，PCI術(shù)中單獨(dú)使用可能導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)血栓形成，因此2012中國(guó)PCI指南建議，如術(shù)前已使用磺達(dá)肝癸鈉，則必須在PCI術(shù)中追加普通肝素50～100 U/kg，對(duì)高危重癥患者仍以使用普通肝素為宜，并在監(jiān)測(cè)ACT水平下實(shí)施PCI。
以上內(nèi)容根據(jù)清華長(zhǎng)庚醫(yī)院張萍教授《ACS圍術(shù)期抗凝治療--歐美指南解讀》專家講座整理加工
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