本文聚焦抗血小板治療、抗栓治療和抗凝治療在非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTE-ACS)中的具體得益,細(xì)數(shù)阿司匹林、波立維、替格瑞洛、阿昔單抗和肝素等對(duì)死亡和心梗事件的相對(duì)降低數(shù)值——美國醫(yī)學(xué)生的教育,特別注重這些東西。 非ST段抬高的急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)治療的核心:
“神壇”上的Aspirin(阿司匹林) 阿司匹林非腸溶片162mg-325mg,負(fù)荷一次(嚼碎服用)。以后,腸溶阿司匹林81mg每天一次。 對(duì)NSTE-ACS,阿司匹林相對(duì)降低50%-70%的死亡和心肌梗死(NEJM 1988; 319: 1105)。 非ST段抬高的急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)占整個(gè)急性冠脈綜合征(ACS)病譜的3/5-3/4,而ST段抬高的急性冠脈綜合征(STE-ACS)只占ACS病譜的1/4-2/5。 NSTE-ACS后續(xù)的主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率要高于STE-ACS。 點(diǎn)評(píng): P2Y12(ADP受體)抑制劑 用法:阿司匹林基礎(chǔ)上加用。 用藥時(shí)機(jī)仍然有爭議,歐洲指南推薦盡早用藥(普拉格雷除外,參考文獻(xiàn):EHJ 2011;32: 2999) 各種P2Y12抑制劑的特點(diǎn)和推薦 Clopidogrel:氯吡格雷 首劑負(fù)荷300mg-600mg,以后75mg每天一次。氯吡格雷需要6小時(shí)左右才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)。 阿司匹林 + 氯吡格雷:在單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步再相對(duì)降低20%左右的心血管死亡、心肌梗死或缺血性卒中。PCI前提前用得益更大(參考文獻(xiàn):JAMA 2012;308: 2507)。 如果需要冠脈搭橋,需要停氯吡格雷5天以上。 點(diǎn)評(píng):P2Y12比阿司匹林貴得多,但對(duì)NSTE-ACS,效果只有阿司匹林的40%-30%——鐵板釘釘?shù)氖拢?br/> 相對(duì)于其它P2Y12制劑,氯吡格雷的主要劣勢(shì)是起效慢、半衰期長。 Ticagrelor:替格瑞洛: 首劑負(fù)荷180mg,以后90mg每天二次。 目前的證據(jù)表明,替格瑞洛在總體上要優(yōu)于氯吡格雷。 外科手術(shù)前停藥3-5天。 用替格瑞洛期間,阿司匹林的用量應(yīng)小于100mg每天一次。 替格瑞洛是比氯吡格雷起效更快(大約30分鐘左右)、效力更強(qiáng)的血小板抑制劑。 和氯吡格雷相比,替格瑞洛進(jìn)一步多相對(duì)降低16%的心血管死亡、心肌梗死或中風(fēng),相對(duì)降低21%總死亡,但增加非冠脈搭橋術(shù)的出血事件(參考文獻(xiàn):NEJM 2009;361: 1045)。 因起效快,PCI時(shí)服用也有效,但最好當(dāng)然是提前服用。 除出血副作用外,與其它P2Y12制劑相比,替格瑞洛的主要問題是呼吸困難(氧飽和度和呼吸功能測(cè)試正常)和心室停搏。 Prasugrel:普拉格雷: PCI時(shí)首劑負(fù)荷60mg,以后10mg每天一次(體重低于60公斤應(yīng)考慮5mg每天一次)。 外科手術(shù)前7天停普拉格雷。 目前的證據(jù)表明,普拉格雷在總體上要優(yōu)于氯吡格雷。 普拉格雷比氯吡格雷起效更快、效力更強(qiáng)的血小板抑制劑。 和氯吡格雷相比,對(duì)PCI患者,普拉格雷進(jìn)一步多相對(duì)降低19%的心血管死亡、心肌梗死或中風(fēng)事件,但增加包括致命性出血在內(nèi)的出血事件(NEJM 2007; 359: 2001)。 對(duì)僅藥物治療而不行PCI的患者,普拉格雷不優(yōu)于氯吡格雷(NEJM2012;367: 1297)。 由于出血問題,普拉格雷應(yīng)在PCI當(dāng)時(shí)給藥而不是在PCI前一段時(shí)間給藥(NEJM 2013;369: 999)。 禁忌癥:
中國大陸沒有普拉格雷。 Cangrelor:坎格瑞洛 目前僅有的靜脈P2Y12抑制劑,快速起效快速清除,半衰期3-5分鐘。 和PCI是300mg氯吡格雷相比,坎格瑞洛進(jìn)一步多相對(duì)降低22%的心血管事件(主要是降低圍PCI期心梗和支架內(nèi)血栓形成事件),但不明顯增加出血事件(NEJM 2013; 368:1303)。 在先前用了氯吡格雷基礎(chǔ)上,再給與坎格瑞洛的得益尚不清楚(NEJM2009;361:2318),沒有坎格瑞洛與普拉格雷和替格瑞洛的對(duì)照資料。 糖蛋白IIb/IIIa抑制劑(GPI) Abciximab:阿昔單抗;Eptifibatide:依替巴肽; Tirofiban:替羅非班 PCI前后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用,在2小時(shí)內(nèi)應(yīng)用可降低出血事件(參考文獻(xiàn):JACC 2009;53:837)。 PCI前常規(guī)應(yīng)用沒有清楚的臨床得益但增加出血事件(參考文獻(xiàn):NEJM 2009;360:2176)。 以下情況可考慮應(yīng)用: 1:盡管最佳內(nèi)科治療仍有難治性缺血等待PCI期間的患者; 2:PCI時(shí)血栓負(fù)荷巨大的高?;颊摺⑻貏e是應(yīng)用氯吡格雷而沒有預(yù)先進(jìn)行抗血小板治療的患者。 抗凝治療 UFH:普通肝素 60單位/公斤體重靜脈推注(最大劑量4000單位),然后12單位/公斤體重/小時(shí)靜脈滴注維持(初始最大劑量1000單位/小時(shí))48小時(shí)或直到PCI結(jié)束。 相對(duì)降低24%的死亡和心肌梗死(參考文獻(xiàn):JAMA 1996;279: 811); 調(diào)整aPTT值到對(duì)照組的1.5-2倍(50-70秒)。 如果患者已經(jīng)用華法林抗凝,需在INR值小于2.0后才能使用。 Enoxaparin:依諾肝素 1mg/公斤體重皮下注射,每天兩次(用或不用30mg靜脈推注均可),如果肌酐清除率低于30,改為每天一次。連續(xù)用2-8天或直到PCI開始。 和普通肝素相比,除無需監(jiān)測(cè)出凝血指標(biāo)外,低分子量肝素進(jìn)一步相對(duì)降低10%的死亡和心肌梗死(參考文獻(xiàn):JAMA 2004;292:4589)。 如果用低分子量肝素或普通肝素橋接,在用低分子量肝素期間可行PCI(參考文獻(xiàn):Circ 2001;103: 658)但增加出血事件。 Bivalirudin:比伐盧定 PCI時(shí)0.75mg/公斤體重靜脈推注,然后1.75mg/每公斤體重每小時(shí)。 降低出血,特別是和(肝素+糖蛋白IIb/IIIa抑制劑)相比較。 增加早期心肌梗死與否,尚存爭議(Lancet 2014; 384: 599)。 在肝素誘導(dǎo)的血小板減少患者,用以取代肝素。 Fondaparinux:磺達(dá)肝葵鈉(因子Xa抑制劑):2.5mg皮下注射2-8天。 和低分子量肝素相比,相對(duì)降低17%的死亡和38%的出血事件(NEJM 2006;354:1464),然而,增加導(dǎo)管相關(guān)的血栓形成,所以,PCI時(shí)需補(bǔ)充肝素。 |
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