動(dòng)脈粥樣硬化血栓性疾病是全球首要死因，ACS（急性冠脈綜合征）是冠脈的粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)完全或不完全性血栓形成的臨床綜合征?？顾ㄊ?ACS 治療的重要環(huán)節(jié)，以下為小編為大家傳送的第二十六屆長(zhǎng)城會(huì)上有關(guān)抗栓藥物應(yīng)用的三大攻略。

作者：醫(yī)學(xué)界長(zhǎng)城會(huì)報(bào)道組 光亞

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

機(jī)體所形成的血栓可分為自身性血栓和接觸性血栓。自身性血栓多見(jiàn)于急診室，是指生理性止血血栓以及動(dòng)脈、靜脈系統(tǒng)的病理性血栓；接觸性血栓多見(jiàn)于導(dǎo)管室，是指血液與身體以外異物接觸所形成的血栓。對(duì)于未形成的血栓，以預(yù)防性使用抗血小板藥物為主，對(duì)于已經(jīng)形成的血栓，治療以抗凝血因子為主。

攻略一：“因地而異”選抗凝藥

低分子量肝素是常見(jiàn)抗凝藥，在療效和安全性方面具有一定優(yōu)勢(shì)。另一抗凝藥物比伐盧定與之相比，并不能降低經(jīng)皮冠脈介入（PCI）術(shù)后患者死亡率，但它能降低出血并發(fā)癥發(fā)生率，不過(guò)代價(jià)是急性支架內(nèi)血栓發(fā)生率顯著升高。在從急診室到導(dǎo)管室的這一過(guò)程中，抗凝藥物的選擇是不同的。

如何進(jìn)行抗凝藥物選擇呢？

首先，要平衡出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)，新型抗凝藥物有安全性優(yōu)勢(shì)。對(duì)于在急診室的保守治療人群，可以首選磺達(dá)肝癸鈉；對(duì)于已進(jìn)入導(dǎo)管室的患者，首選比伐盧定。

第二，應(yīng)基于初始治療方案，如針對(duì)早期侵入干預(yù)還是缺血指導(dǎo)的保守治療等，需根據(jù)抗凝藥物特點(diǎn)進(jìn)行選擇。

如果是藥物保守治療，依諾肝素為Ⅰ/A級(jí)推薦，比伐盧定也可以；如果是早期侵入治療，藥物選擇時(shí)依諾肝素為I/A級(jí)推薦，普通肝素、磺達(dá)肝癸鈉和比伐盧定為Ⅱ/B級(jí)推薦；已進(jìn)入導(dǎo)管室的患者，依諾肝素、普通肝素、比伐盧定為Ⅰ/B級(jí)推薦，而磺達(dá)肝癸鈉為Ⅲ/B級(jí)（不做推薦）。

攻略二：使用新型抗血小板藥應(yīng)權(quán)衡利弊

近年來(lái)不論是歐洲、美國(guó)還是中國(guó)指南均強(qiáng)調(diào)抗血小板治療在抗栓中的重要性。目前獲批臨床應(yīng)用且指南推薦用于 ACS 或 PCI 患者的抗血小板藥物有三類。

用于 ACS 或 PCI 患者的抗血小板藥物

一是 COX-1 拮抗劑，即我們所熟知的阿司匹林；二是 ADP P2Y12 受體拮抗劑，包括噻氯吡啶、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛；三是 GPⅡb/Ⅲa 抑制劑，包括阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班。

1、阿司匹林和氯吡格雷

以上藥物中，阿司匹林和氯吡格雷的個(gè)體反應(yīng)性差異大，低抑制水平與不良事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，有潛在局限性，因此亟需探求新型抗血小板藥物。

2、普拉格雷

普拉格雷是第三代噻吩并吡啶類藥物，經(jīng)肝臟代謝，不可逆性結(jié)合血小板 P2Y12 受體。與氯吡格雷相比，普拉格雷能被小腸和血液酯酶快速水解，它不與 CYP 藥物相互作用，個(gè)體反應(yīng)差異小，能更有效氧化為活性產(chǎn)物。

總體來(lái)講，普拉格雷具有起效快、效應(yīng)更強(qiáng)、個(gè)體差異小、藥物相互作用小、基因多態(tài)性影響小的特點(diǎn)。普拉格雷臨床應(yīng)用時(shí)以60 mg為負(fù)荷劑量，10 mg為維持劑量。

3、替格瑞洛

替格瑞洛是“另類”的 ADP 受體拮抗劑，它起效直接，無(wú)需代謝激活，能選擇性、可逆性地作用于血小板表面 P2Y12 受體。

在快速、強(qiáng)效抗血小板的同時(shí)，替格瑞洛的出血風(fēng)險(xiǎn)也不應(yīng)忽視：雖然該藥不增加總體主要出血，卻顯著增加非顱內(nèi)致死性出血風(fēng)險(xiǎn)和非冠脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)性主要出血風(fēng)險(xiǎn)。

2014 歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）心肌血運(yùn)重建指南對(duì) ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）院前處理的推薦顯示，首次醫(yī)療接觸時(shí)，建議使用 P2Y12 受體拮抗劑。幾種 P2Y12 受體拮抗劑的藥物特點(diǎn)見(jiàn)表。

表 氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛的不同點(diǎn)

4、抗血小板治療尚存兩大爭(zhēng)議

目前關(guān)于院前處理的爭(zhēng)議主要集中在非 ST 抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）。行冠脈介入治療患者的預(yù)治療中，對(duì)于穩(wěn)定性冠心病，不推薦 P2Y12 抑制劑；對(duì) STEMI，強(qiáng)烈推薦 P2Y12抑制劑；對(duì)非 ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）尚無(wú)定論，用藥獲益和風(fēng)險(xiǎn)取決于臨床情況、冠脈造影時(shí)機(jī)和藥物起效時(shí)機(jī)。

此外，雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）時(shí)長(zhǎng)也一直備受關(guān)注。2003~2006 年，學(xué)術(shù)界主要認(rèn)同短程（3~6個(gè)月），在2006~2012 年則傾向于長(zhǎng)期（≥12月），2014~2015年 的主流觀點(diǎn)認(rèn)為，選擇短程還是長(zhǎng)程DAPT需根據(jù)具體情況而定。

攻略三：做好評(píng)估仍為用藥重頭戲

出血是抗栓治療最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。包括一般性出血和嚴(yán)重性出血，在臨床中，以胃腸道出血最常見(jiàn)，顱內(nèi)出血是抗栓治療中最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，發(fā)生率雖低，但病死率高。

臨床采用多藥聯(lián)合勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)的明顯增加，因此必須綜合評(píng)估抗栓治療與出血并發(fā)癥的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比。臨床醫(yī)生需謹(jǐn)記如下內(nèi)容并做出綜合評(píng)估：

1、對(duì)于心腦血管高?；颊撸?ACS、近期行 PCI 的患者，建議繼續(xù)抗栓（雙抗）治療；

2、過(guò)早停用抗栓藥物者臨床結(jié)局更差；

3、出血及出血導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)也會(huì)增加血栓和缺血風(fēng)險(xiǎn)；

4、對(duì)于聯(lián)合使用多種抗栓藥物者，如發(fā)生嚴(yán)重出血，應(yīng)考慮減少藥物種類和劑量；

5、急性、嚴(yán)重出血威脅生命時(shí)，可能需暫時(shí)停藥；

6、對(duì)小出血者，可在檢測(cè)下繼續(xù)使用抗栓藥物。

另外，從血栓栓塞危險(xiǎn)分層和抗凝血危險(xiǎn)評(píng)估可以看出，出血和血栓具有很多相同的危險(xiǎn)因素，出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)往往也增高，因此這些患者接受抗凝治療的凈獲益可能更大。臨床中可以應(yīng)用 HAS-BLED 評(píng)分尋找可糾正的出血危險(xiǎn)因素，而不應(yīng)該僅根據(jù)該積分結(jié)果而拒絕接受抗凝治療。

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