一篇病案，為醫(yī)者進(jìn)行抗血栓治療提了一個(gè)醒

對于PCI術(shù)后支架植入的患者，我們最常采用的防血栓治療為：雙聯(lián)抗血小板（DAPT） 抗凝治療。其中P2Y12受體抑制劑是抗血小板治療的重要組成部分，目前使用較多的P2Y12受體抑制劑有氯吡格雷、普拉格雷以及替格瑞洛等。然而，是藥三分毒，其不良反應(yīng)有時(shí)可謂致命。欲知詳情，且看下文。

▎病例介紹

患者男，50歲，因胸骨后壓榨性疼痛2天入院，伴有腹部不適及惡心癥狀。既往有血脂異常及吸煙史、患糖尿?。ㄒ葝u素治療中），血壓正常。

入院后查體：心率：110次/分，血壓：110/70mmHg，呼吸：24次/分，心前區(qū)查體未見顯著異常，胸部聽診可聞及雙相摩擦音。心電圖示：Ⅱ、Ⅲ及AVF導(dǎo)聯(lián)ST段顯著上抬。心彩超示：左室射血分?jǐn)?shù)（EF）為50%，基底部及中段運(yùn)動(dòng)功能減退。

實(shí)驗(yàn)室檢查方面，肌鈣蛋白（TNI）：17.46ng/mL；BNP：1673.9pg/mL，余未見異常。結(jié)合以上檢查及癥狀，考慮為心肌梗死可能性大。暫給予阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg口服，皮下注射依諾肝素。另外應(yīng)用抗心絞痛藥物。

為明確心肌梗死診斷及部位，行冠脈造影術(shù)。其結(jié)果示：右冠狀動(dòng)脈完全堵塞（見圖1）；鈍緣支動(dòng)脈也是明顯病變部位；左前降支輕度受累。隨后，術(shù)中對右冠狀動(dòng)脈（犯罪血管）進(jìn)行了血栓清除并植入3.5mm×38mm大小的支架（見圖2）。對鈍緣支血管的治療放至下次。

圖1.右冠狀動(dòng)脈完全堵塞

圖2.支架植入后右冠動(dòng)脈顯影正常

PCI術(shù)前9小時(shí)給予低分子肝素，術(shù)中僅靜脈給予依諾肝素（0.3mg/kg）。術(shù)后給予阿司匹林75mg 普拉格雷10mg（首次劑量為60mg）。2次/天口服。

PCI治療2天后，出現(xiàn)心包摩擦音，且肺部聽診可聞及雙相摩擦音、呼吸音減弱。超聲示：心包積液（5mm左右）。我們考慮為出血性積液，于是暫停低分子肝素，并將普拉格雷換成氯吡格雷（75mg），將阿司匹林減量。

可是，隨后出現(xiàn)心電圖導(dǎo)聯(lián)低電壓、PCI治療9天后出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過速以及頸靜脈擴(kuò)張。這些表現(xiàn)提示大量心包積液可能。于是行心臟超聲，結(jié)果示：心包大量積液形成，心包壓塞，左室射血分?jǐn)?shù)僅為35%，（見圖3）。胸部X線示：心臟增大、雙側(cè)胸腔積液，急性肺水腫（見圖4）。

圖3.心包積液明顯

圖4.心臟增大、雙側(cè)胸腔積液及肺水腫

嘗試經(jīng)皮心包穿刺術(shù)，但無法引出積液。后改為全麻下心包切開術(shù)，引出血性液體400mL，并留置引流管。2小時(shí)后再引出血液300mL以及250mL血栓液體。引流管于2天后拔出。

之后采用阿司匹林75mg 氯吡格雷75mg，1次/天口服治療，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。經(jīng)過一系列對癥支持治療后，患者病情好轉(zhuǎn)，1周后出院。

出血原因分析：由于普拉格雷最常見的不良反應(yīng)為出血，且該患者PCI術(shù)后規(guī)律服用普拉格雷 小劑量阿司匹林，出現(xiàn)了嚴(yán)重出血事件。但隨后改為氯吡格雷 小劑量阿司匹林，未再出現(xiàn)出血事件。因此，考慮出血原因?yàn)槠绽窭住?/span>

▎總結(jié)

普拉格雷作為新一代P2Y12受體抑制劑，其抗血小板的作用較顯著，有利于防止血栓形成。但是本案例告訴我們：在使用普拉格雷的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注其出血風(fēng)險(xiǎn)，謹(jǐn)慎使用！