(一)手術(shù)治療

1.概述

腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療原則是最大范圍安全切除，其基本目的包括：解除占位征象和緩解顱內(nèi)高壓癥狀；解除或緩解因腦膠質(zhì)瘤引發(fā)的相關(guān)癥狀，如繼發(fā)性癲癇等；獲得病理組織和分子病理，明確診斷；降低腫瘤負荷，為后續(xù)綜合治療提供條件。腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療方式主要可分為腫瘤切除術(shù)和病理活檢術(shù)。

(1)腫瘤切除術(shù)適應(yīng)證和禁忌證：

①適應(yīng)證：CT或MRI提示顱內(nèi)占位；存在明顯的顱內(nèi)高壓及腦疝征象；存在由于腫瘤占位而引起的神經(jīng)功能障礙；有明確癲癇發(fā)作史；患者自愿接受手術(shù)。

②禁忌證：嚴重心、肺、肝、腎功能障礙及復(fù)發(fā)患者，一般狀況差不能耐受手術(shù)；其他不適合接受神經(jīng)外科開顱手術(shù)的禁忌證。

(2)病理活檢術(shù)適應(yīng)證和禁忌證：

①適應(yīng)證：腫瘤位于優(yōu)勢半球，廣泛浸潤性生長或侵及雙側(cè)半球；腫瘤位于功能區(qū)皮質(zhì)、白質(zhì)深部或腦干部位，且無法滿意切除；需要鑒別病變性質(zhì)。

②禁忌證：嚴重心、肺、肝、腎功能障礙及復(fù)發(fā)患者，一般狀況差不能耐受手術(shù)；其他不適合接受神經(jīng)外科手術(shù)的禁忌證。

(3)病理活檢手術(shù)方式：

活檢可分為立體定向或?qū)Ш较禄顧z和開顱手術(shù)活檢兩類。立體定向或?qū)Ш较禄顧z適用于位置更加深在的病變；而開顱活檢適用于位置淺表或接近功能區(qū)皮質(zhì)的病變。開顱活檢比立體定向活檢可以獲得更多的腫瘤組織，有利于結(jié)果的判定。活檢的診斷準確率高于影像學(xué)診斷，但是受腫瘤的異質(zhì)性和靶區(qū)選擇等因素影響仍存在誤診率。

(4)圍手術(shù)期處理：

①術(shù)前處理：若術(shù)前出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)高壓癥狀，應(yīng)及時給予脫水藥物緩解顱內(nèi)高壓；若存在明顯腦積水，可考慮先行腦室腹腔分流術(shù)或腦室穿刺外引流術(shù)。

②術(shù)后處理：需根據(jù)顱內(nèi)壓情況選擇是否使用脫水藥物進行降顱壓治療，并適當使用激素穩(wěn)定患者神經(jīng)功能狀態(tài)；若術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，需及時進行腰椎穿刺采集腦脊液進行實驗室檢查，積極防治顱內(nèi)感染；術(shù)后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測電解質(zhì)，積極糾正電解質(zhì)紊亂；對幕上腦膠質(zhì)瘤患者，術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥物預(yù)防癲癇發(fā)作。

(5)新型手術(shù)輔助技術(shù)的運用

新型手術(shù)輔助技術(shù)的應(yīng)用有助于手術(shù)切除程度和腫瘤邊界的判定及術(shù)中功能保護。

推薦：神經(jīng)影像導(dǎo)航、功能神經(jīng)影像導(dǎo)航(2、3級證據(jù))[23]、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)(例如，皮質(zhì)功能定位和皮質(zhì)下神經(jīng)傳導(dǎo)束定位)(3級證據(jù))[24]和術(shù)中MRI實時影像神經(jīng)導(dǎo)航(3級證據(jù))[25]。多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合術(shù)中皮質(zhì)及皮質(zhì)下定位，可進一步提高手術(shù)安全性，保護神經(jīng)功能，有利于最大范圍安全切除(3級證據(jù))[26]?？赏扑]：熒光引導(dǎo)的顯微手術(shù)(2級證據(jù))[27]和術(shù)中B超影像實時定位。

(6)腦膠質(zhì)瘤手術(shù)切除程度的判定

強烈推薦腦膠質(zhì)瘤術(shù)后24~72小時內(nèi)復(fù)查MRI，高級別腦膠質(zhì)瘤以MRI增強、低級別腦膠質(zhì)瘤以T2-FLAIR的容積定量分析為標準，并以此影像作為判斷后續(xù)治療療效或腫瘤進展的基線。以此將切除程度按切除腫瘤體積分為4個等級即全切除、次全切除、部分切除、活檢，目前具體標準尚不統(tǒng)一。

2.高級別腦膠質(zhì)瘤

強烈推薦最大范圍安全切除(2、3級證據(jù))[28,29]手術(shù)目的包括：緩解由顱壓高和壓迫引起的癥狀；降低類固醇藥物使用，維持較好的生存狀態(tài)；降低腫瘤細胞負荷，為輔助放/化療創(chuàng)造條件；延長生存期；獲得精確病理診斷。與單純活檢相比，盡可能切除腫瘤是影響高級別腦膠質(zhì)瘤患者預(yù)后的重要因素[30]。但由于高級別腦膠質(zhì)瘤的浸潤特性，實現(xiàn)病理上完全切除腫瘤常較困難。新型手術(shù)輔助技術(shù)的運用有助于高級別腦膠質(zhì)瘤的最大范圍安全切除。腫瘤切除程度是高級別腦膠質(zhì)瘤的獨立預(yù)后因素之一，腫瘤全切可延長術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)時間和患者生存期(2、3級證據(jù))[28,29,31]。

3.低級別腦膠質(zhì)瘤

低級別腦膠質(zhì)瘤約占腦膠質(zhì)瘤的30%，患者的發(fā)病年齡比高級別腦膠質(zhì)瘤年輕，常位于或靠近重要功能區(qū)，如運動、語言、視空間和記憶。對于彌漫性低級別腦膠質(zhì)瘤，強烈推薦最大范圍安全切除腫瘤(2、3級證據(jù))[32]。新型手術(shù)輔助技術(shù)可以有效提高患者影像學(xué)的腫瘤全切率，減低術(shù)后永久性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率(2、3級證據(jù))[24,25]。喚醒手術(shù)技術(shù)擴大了在腦功能區(qū)實施手術(shù)的指征(詳見“功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療”部分)。針對非功能區(qū)或鄰近功能區(qū)的低級別腦膠質(zhì)瘤，腦功能定位技術(shù)可以識別與關(guān)鍵腦功能有關(guān)的皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，使手術(shù)切除范圍擴大到重要功能結(jié)構(gòu)的臨界，以實現(xiàn)低級別腦膠質(zhì)瘤的最大范圍安全切除[33]。

4.復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤

目前，復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療獲益，尚缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。手術(shù)原則是最大范圍安全切除。手術(shù)目的包括：獲取組織學(xué)和生物學(xué)信息，確定是復(fù)發(fā)還是假性進展，減小腫瘤負荷，緩解癥狀，術(shù)后可進行其他治療[34]。新型手術(shù)輔助技術(shù)有助于實現(xiàn)最大范圍安全切除復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤。復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療必須個體化，應(yīng)該考慮患者年齡、臨床功能狀態(tài)、組織學(xué)類型、初始治療反應(yīng)、復(fù)發(fā)類型(局部還是彌漫性)、第一次手術(shù)和再次手術(shù)的時間間隔、既往治療方式等[35]。

5.功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤

功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤是指根據(jù)術(shù)前磁共振影像顯示腫瘤累及感覺運動區(qū)(中央前回、運動前區(qū)、輔助運動區(qū)和感覺區(qū))、語言區(qū)(包括：優(yōu)勢半球的顳上回后部、顳中回和顳下回后部、額下回后部、額中回后部、緣上回、角回等)、頂葉視空間認知功能區(qū)和計算功能區(qū)、基底節(jié)或內(nèi)囊、丘腦、距狀溝視皮質(zhì)等皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)[36]現(xiàn)代認知神經(jīng)科學(xué)認為大腦的功能區(qū)分布是一個高度復(fù)雜的拓撲網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)[37]，功能區(qū)膠質(zhì)瘤往往侵犯拓撲網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵節(jié)點或連接，可直接或間接造成患者運動、語言、認知和記憶等神經(jīng)功能損傷。功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤手術(shù)具有其特殊的手術(shù)方式和手術(shù)技巧。

(1)手術(shù)方式：

目前，對功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤患者手術(shù)時推薦采用術(shù)中喚醒配合術(shù)中腦功能定位[38-42]，在提高腫瘤切除范圍及切除程度的同時，可有效避免患者出現(xiàn)術(shù)后永久性功能障礙。適應(yīng)證包括：累及腦功能區(qū)的腦膠質(zhì)瘤患者；對功能定位有主觀配合意愿；自愿接受喚醒麻醉手術(shù)者。除常規(guī)全身麻醉下開顱手術(shù)禁忌證外，禁忌證還應(yīng)包括[43]：患者術(shù)前出現(xiàn)嚴重的顱內(nèi)高壓癥狀或已存在腦疝，常規(guī)術(shù)前使用脫水藥物后功能無改善；存在意識障礙或重度認知障礙；明確精神病史；溝通交流障礙，存在嚴重神經(jīng)功能缺失或難以配合完成術(shù)中指定檢測任務(wù)；麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師無喚醒手術(shù)經(jīng)驗；患者拒絕接受喚醒麻醉手術(shù)；年齡小于18歲(相對禁忌)，心理發(fā)育遲滯；患者不能長時間耐受固定體位等。

(2)術(shù)前評估：

主要分為影像學(xué)評估、神經(jīng)功能評估和術(shù)前宣教三部分內(nèi)容。

①術(shù)前影像學(xué)評估：強烈推薦MRIT1、T2、T2-FLAIR、T1增強、任務(wù)態(tài)BOLD-fMRI、DTI、3D-T1WI；推薦MRS、靜息態(tài)功能磁共振(resting-state functional magnetic resonanceimaging，Rs-fMRI)、PWI。

T1、T2、T2-FLAIR、T1增強MRI序列：可確定病變范圍，水腫及惡性程度。腫瘤侵襲區(qū)域和功能區(qū)的距離與患者的功能狀態(tài)相關(guān)。當腫瘤距離手運動區(qū)皮質(zhì)<6mm時，腫瘤易造成患者術(shù)前肌力損傷[44]。BOLD-fMRI技術(shù)常用于對患者四肢運動功能區(qū)及語言功能區(qū)的定位(3級證據(jù))[45,46]，但當腫瘤臨近功能區(qū)(如腫瘤距離手運動區(qū)皮質(zhì)<4mm時)，其定位準確效度會受腫瘤影響而下降(3級證據(jù))[47]，推薦使用ZOOMit序列進行功能定位，可以有效改善定位精度(3級證據(jù))[48]。術(shù)前應(yīng)用fMRI技術(shù)對患者進行功能區(qū)定位，有利于術(shù)者在術(shù)中確定腫瘤的切除范圍，有效避免患者術(shù)后出現(xiàn)永久性功能損傷(3級證據(jù))[49]。Rs-fMRI是一種不需要患者在檢查中完成任務(wù)的成像方法，推薦將該技術(shù)作為一種補充檢查手段 (3級證據(jù))[50]，應(yīng)用于無法配合完成BOLD-fMRI檢查的患者。DTI及纖維束追蹤：強烈推薦在腫瘤侵犯腦功能區(qū)的腦膠質(zhì)瘤患者中使用，可以提高腫瘤切除范圍，同時保護患者的神經(jīng)功能(3級證據(jù))[51]。同時，推薦在非功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤患者中廣泛應(yīng)用該技術(shù)，以了解腫瘤與周圍神經(jīng)纖維解剖結(jié)構(gòu)的情況。

②術(shù)前神經(jīng)功能評估：術(shù)前應(yīng)用客觀神經(jīng)心理學(xué)量表評估患者的功能狀態(tài)，為術(shù)者制定手術(shù)及術(shù)后治療方案提供幫助。應(yīng)用的量表應(yīng)具備包含正常范圍參考值、可重復(fù)性高等特點。強烈推薦：卡諾夫斯凱計分(Kanofsky performance score，KPS)、愛丁堡利手檢查。推薦(根據(jù)腫瘤累及的腦功能區(qū)選擇)：韋氏成人智力量表、西部失語癥成套測驗中文版、漢語失語成套測驗、忽視測評(如線段等分劃消實驗等)?？赏扑]：瓦達試驗、中國康復(fù)研究中心失語癥檢查法、語言任務(wù)標準圖庫(2021SR0231666)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)、抑郁自評量表、焦慮自評量表、癥狀自評量表。

③術(shù)前癲癇評估：強烈推薦對患者的癲癇病史、癲癇發(fā)作的癥狀、癲癇發(fā)作程度及藥物控制這四方面情況客觀評估。具體細則參考《國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)癲癇治療指南1981年版、1990年修訂版及2013版癲癇治療指南》[52,53]，《成人彌漫性膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇臨床診療指南(英文版)》[54]。

(3)手術(shù)準備

切口設(shè)計：根據(jù)病變的部位和功能區(qū)的位置設(shè)計切口，原則上應(yīng)包含腫瘤和其累及的重要功能腦區(qū)(監(jiān)測靶區(qū))。基于以下因素綜合考慮：①暴露病變及周圍功能區(qū)，利于術(shù)中監(jiān)測和功能定位保護。②復(fù)發(fā)率高的腫瘤(如腦膠質(zhì)瘤)要考慮二次手術(shù)可能。③功能區(qū)分布的個體間差異性。④皮下動脈，靜脈竇，發(fā)際線等常規(guī)需要考慮的結(jié)構(gòu)因素。

體位：常采取側(cè)臥位或仰臥位，以頭架固定。若采取仰臥，應(yīng)嚴密注意防范術(shù)中誤吸的發(fā)生。選擇的體位要保證患者術(shù)中舒適，擺好體位后使用保溫毯有助于減少患者喚醒后寒戰(zhàn)以及其引起的顱內(nèi)壓增高等。

麻醉方式：目前功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤喚醒手術(shù)包括術(shù)中喚醒麻醉開顱腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)和監(jiān)護麻醉下全程清醒開顱腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)兩種。睡眠-清醒-睡眠(AAA)麻醉模式，是目前最為常用的喚醒手術(shù)麻醉方式，是一種深度麻醉接近于全身麻醉的技術(shù)，此種技術(shù)需要喉罩、帶套囊口咽氣道等輔助氣道工具來保持患者氣道通常；在監(jiān)護麻醉下進行的全程清醒開顱腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)，是一種使患者處于適度鎮(zhèn)靜的清醒狀態(tài)下的腫瘤切除手術(shù)，其優(yōu)勢在于手術(shù)過程中患者一直處于自主呼吸狀態(tài)，無需進行喉罩等輔助通氣設(shè)備，可避免術(shù)中喚醒后因拔除喉罩誘發(fā)患者顱內(nèi)壓增高。

(4)術(shù)中操作

開顱過程：頭架固定釘局部浸潤麻醉、頭皮重要神經(jīng)阻滯(眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕小神經(jīng)、枕大神經(jīng)和第三枕神經(jīng))和切口局部浸潤麻醉，切口麻醉范圍包括術(shù)野皮膚、皮下至骨膜包括皮瓣基底部。告知麻醉醫(yī)師喚醒患者，并對硬膜用2%利多卡因浸潤棉片覆蓋15~20min。待患者喚醒且一般狀況及情緒穩(wěn)定后，剪開硬腦膜并四周懸吊硬腦膜(不可過度牽拉)，硬膜外徹底止血[55]。

術(shù)中影像學(xué)技術(shù)：強烈推薦使用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)；推薦使用術(shù)中MRI、術(shù)中超聲等。①神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)：術(shù)中可根據(jù)導(dǎo)航棒探針的位置，確定手術(shù)切除位置及切除深度(3級證據(jù))[56]。②術(shù)中MRI技術(shù)：可以輔助術(shù)者確定腫瘤切除后殘余腫瘤的體積，提高腫瘤的最終切除程度(3級證據(jù))[57]。③術(shù)中超聲成像：可在術(shù)中輔助判斷腫瘤范圍和切除程度，提供病變周圍及內(nèi)部血流情況。術(shù)中腦功能定位技術(shù)：強烈推薦直接電刺激定位功能區(qū)皮質(zhì)(2、3級證據(jù))[58,59]；推薦體感誘發(fā)電位定位中央溝，持續(xù)經(jīng)顱或經(jīng)皮質(zhì)運動誘發(fā)電位監(jiān)測運動通路完整性，直接電刺激定位皮質(zhì)和皮質(zhì)下功能結(jié)構(gòu)，神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合術(shù)前fMRI定位影像。

運動區(qū)監(jiān)測：①運動區(qū)陽性表現(xiàn)為對側(cè)肢體或面部相應(yīng)部位肌肉出現(xiàn)不自主動作，同時可記錄到肌電活動；電刺激運動前區(qū)或輔助運動區(qū)可能引起復(fù)雜運動。②運動區(qū)皮質(zhì)下需要監(jiān)測和保護的重要結(jié)構(gòu)為錐體束[60-62]。

感覺區(qū)監(jiān)測：感覺區(qū)陽性表現(xiàn)為對側(cè)肢體或頭部脈沖式的異常感覺，多表現(xiàn)為麻木感；刺激感覺區(qū)有時也可引起肢體運動。語言區(qū)監(jiān)測：推薦的語言任務(wù)有：數(shù)數(shù)和圖片命名。電刺激過程中，患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)（包括：語言中斷、構(gòu)音障礙、命名錯誤、反應(yīng)遲鈍、語言重復(fù)等)均提示該區(qū)域為物體命名相關(guān)語言中樞[63]。圖片材料推薦選用經(jīng)過漢語語言標準化的物體圖片。語言區(qū)皮質(zhì)下需要監(jiān)測和保護的重要結(jié)構(gòu)有弓狀束、上縱束、下枕額束、額斜束、下縱束等[64,65]。

切除策略：在保留重要功能結(jié)構(gòu)的前提下，選擇適當?shù)氖中g(shù)入路盡可能切除病變。目前國際公認的切除安全范圍應(yīng)至少距離陽性刺激區(qū)5mm(3級證據(jù))[66]。同時注意保護正常動脈及腦表面重要引流血管。通常先切除非功能區(qū)腫瘤，然后逐步推進至重要功能區(qū)附近，切除過程持續(xù)監(jiān)測患者功能狀態(tài)，可疑存在皮層下重要通路，即時進行皮質(zhì)下電刺激，以確定重要皮質(zhì)下功能結(jié)構(gòu)并予以保護。切除病變后，可應(yīng)用術(shù)中MRI、術(shù)中超聲或腫瘤熒光顯像等技術(shù)觀察病變有無殘留[67,68]。

(5)術(shù)后評估及預(yù)后

強烈推薦術(shù)后24~72h內(nèi)行MRI檢查，高級別腦膠質(zhì)瘤以MRI增強、低級別腦膠質(zhì)瘤以T2-FLAIR的容積定量分析為標準，評價腫瘤切除程度。推薦分別在術(shù)后1-3天、1個月、3個月、6個月評價患者的KPS評分、語言功能、運動功能及生活質(zhì)量等。評價過程推薦采用神經(jīng)影像與行為量表相結(jié)合的方式。應(yīng)用喚醒手術(shù)直接皮質(zhì)及皮質(zhì)下電刺激技術(shù)定位和保護功能區(qū)，可顯著降低患者術(shù)后永久性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率，術(shù)后暫時性神經(jīng)功能障礙多可在3個月內(nèi)恢復(fù)(3級證據(jù))[69]。

6.合并癲癇癥狀的腦膠質(zhì)瘤

(1)手術(shù)治療控制腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇

腦膠質(zhì)瘤全切除優(yōu)于次全切除對術(shù)后癲癇的控制(1級證據(jù))[70,71]。腦膠質(zhì)瘤全切除后大部分腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇患者能達到無癲癇發(fā)作，在安全可行的情況下，盡可能做最大程度病變切除，以利于術(shù)后癲癇控制(2級證據(jù))[72]。術(shù)前有繼發(fā)性癲癇大發(fā)作及腫瘤有鈣化的膠質(zhì)瘤患者，術(shù)后癲癇預(yù)后更好(3級證據(jù))[73]。與單純病變切除相比，應(yīng)用癲癇外科手術(shù)技術(shù)可以提高術(shù)后癲癇控制率，特別是顳葉腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇的患者，行腫瘤切除聯(lián)合鉤回、杏仁核選擇性切除和/或顳葉前部皮質(zhì)切除后，更利于腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇的控制(2級證據(jù))。但是否保留海馬結(jié)構(gòu)，需結(jié)合患者對記憶以及學(xué)習(xí)能力的實際需求酌情考量。腦膠質(zhì)瘤引起的癲癇發(fā)作風(fēng)險與腫瘤累及的腦區(qū)有關(guān)(2級證據(jù))[74]。功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)切除范圍相對有限，術(shù)后癲癇發(fā)生率也相對較高，應(yīng)充分利用現(xiàn)有技術(shù)，在保護腦功能的前提下，盡可能多地切除腫瘤，以減少術(shù)后癲癇發(fā)作(3級證據(jù))[75]。對于伴發(fā)癲癇的腦膠質(zhì)瘤患者，建議酌情采用術(shù)中皮質(zhì)腦電圖或深部腦電監(jiān)測，指導(dǎo)癲癇灶切除范圍，以改善患者癲癇預(yù)后，提高長期癲癇治愈率(2級證據(jù))[76]。

(2)術(shù)中癲癇的控制

累及腦功能區(qū)的腦膠質(zhì)瘤，在術(shù)中電刺激功能區(qū)定位時，存在一定的癲癇發(fā)作風(fēng)險(2級證據(jù))[77,78]當術(shù)中腦電監(jiān)測或癥狀觀察提示患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作時，用冰林格氏液或冰生理鹽水沖洗局部可控制大部分癲癇發(fā)作(2級證據(jù))[79]仍有癲癇持續(xù)發(fā)作者可以應(yīng)用抗癲癇藥物、鎮(zhèn)靜藥物或者肌松藥物終止發(fā)作(4級證據(jù))[78]。

(3)難治性腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇的手術(shù)治療

應(yīng)用抗癲癇藥物過程中出現(xiàn)癲癇復(fù)發(fā)或加重常提示腫瘤進展(2級證據(jù))[80]，腦膠質(zhì)瘤術(shù)后無癲癇發(fā)作較長時間后再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作，可能提示腫瘤復(fù)發(fā)(2級證據(jù))[81]。腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)伴頻繁的藥物難治性癲癇發(fā)作時，綜合患者情況，可以手術(shù)治療。無復(fù)發(fā)的術(shù)后腦膠質(zhì)瘤伴頻繁癲癇發(fā)作，可按照難治性癲癇進行全面評價，對于藥物難治性腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇且明顯影響生活質(zhì)量，可考慮手術(shù)(3級證據(jù))[82]。

(二)放射治療

放射治療通常是在明確腫瘤病理后，采用6~10MV直線加速器，常規(guī)分次，擇機進行，立體定向放射治療不適用于腦膠質(zhì)瘤的初治。

1.高級別腦膠質(zhì)瘤

手術(shù)是基礎(chǔ)治療，放/化療等是不可或缺的重要治療手段，高級別膠質(zhì)瘤術(shù)后放療可以取得顯著生存獲益(1級證據(jù))。

(1)放療時機

高級別膠質(zhì)瘤生存時間與放療開始時間密切相關(guān)[83]，術(shù)后早期放療能有效延長患者生存期，強烈推薦術(shù)后盡早(術(shù)后2-6周)開始放療(2級證據(jù))。

(2)放療技術(shù)

推薦采用三維適形放射治療或適形調(diào)強技術(shù)，常規(guī)分次，適形放療技術(shù)可提高靶區(qū)劑量覆蓋率、適形度及對正常組織保護，縮小不必要照射體積，降低并發(fā)癥(2級證據(jù))[84]，放療前圖像驗證是放療質(zhì)控不可缺少的環(huán)節(jié)。

(3)放療劑量

推薦放射治療照射總劑量為54~60Gy，常規(guī)分次，腫瘤體積較大和/或位于重要功能區(qū)及3級膠質(zhì)瘤可適當降低照射總劑量(1級證據(jù))[85]。盡管三維適形放射治療或適形調(diào)強技術(shù)具有提高靶區(qū)適形度、減少正常組織受量，最大限度縮小照射體積，能夠給予靶區(qū)更高的放療劑量，但提高劑量后的療效尚未得到證實，盲目提高照射總劑量或分次量應(yīng)慎重。

(4)靶區(qū)確定

高級別膠質(zhì)瘤放療靶區(qū)爭議至今，其焦點主要是最初的臨床靶區(qū)(clinical target volume，CTV)是否需要包括瘤周水腫區(qū)，美國腫瘤放射治療協(xié)會(The Radiation Therapy Oncology Group，RTOG)推薦CTV1需包括瘤周水腫區(qū)外2cm區(qū)域，給予46Gy，縮野后CTV2需在大體腫瘤靶區(qū)(gross target volume，GTV)外擴2cm，劑量為14Gy。2021年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NationalComprehensive Cancer Network，NCCN)指南推薦MRIT1增強或T2-FLAIR異常信號為GTV，外擴1~2cm形成CTV；如果考慮水腫區(qū)，建議包括在一程CTV1中(46Gy/23f)，二程增量區(qū)(14Gy/7f)CTV2僅包括殘余腫瘤和/或術(shù)后瘤腔并適當外擴。Ⅱ期臨床試驗證實：靶區(qū)是否包括水腫區(qū)，在腫瘤控制和生存期上無明顯差異[86,87]，歐洲癌癥研究和治療組織(European Organisation for the Research and Treatment of Cancer，EORTC)推薦的CTV設(shè)定并不強調(diào)一定要包括所有瘤周水腫區(qū)。

靶區(qū)勾畫原則是在安全的前提下，盡可能保證腫瘤照射劑量60Gy，靶區(qū)勾畫應(yīng)參考術(shù)前/后MRI，正確區(qū)分術(shù)后腫瘤殘存與術(shù)后改變，預(yù)判腫瘤侵襲路徑，在臨床實踐中，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)靶區(qū)位置、體積、患者年齡、KPS評分等因素綜合考慮，靈活運用以上關(guān)于靶區(qū)設(shè)定的建議，平衡照射劑量、體積與放射性損傷之間的關(guān)系。

(5)聯(lián)合放化療

放療和替莫唑胺同步應(yīng)用：

①GBM：強烈推薦成人初治者放療聯(lián)合替莫唑胺(75mg/m2)同步化療，并隨后6周期替莫唑胺(150-200mg/m2)輔助化療，在放療中和放療后應(yīng)用替莫唑胺，顯著延長患者生存期(1級證據(jù))[88]，這一協(xié)同作用在MGMT啟動子區(qū)甲基化患者中最為明顯(2級證據(jù))[89]。

②3級膠質(zhì)瘤：對于存在1p/19q聯(lián)合缺失的患者對化/放療更敏感(1級證據(jù))[90,,91]放療聯(lián)合PCV(甲基芐肼+洛莫司汀+長春新堿)化療是一線治療方案(1級證據(jù))目前替莫唑胺對3級膠質(zhì)瘤的治療初步顯示療效(2級證據(jù))，且副反應(yīng)更少。研究替莫唑胺、放療、1p/19q聯(lián)合缺失三者關(guān)系的2項大型臨床隨機試驗正在進行，中期結(jié)果顯示：對于無1p/19q聯(lián)合缺失者，放療聯(lián)合12個周期替莫唑胺化療，顯著改善患者生存期[92]。IDH野生型伴或不伴TERT啟動子區(qū)突變患者，臨床預(yù)后最差，應(yīng)提高放化療強度，在2級膠質(zhì)瘤中也同樣存在這樣的現(xiàn)象[93]。3級膠質(zhì)瘤放療應(yīng)根據(jù)患者具體情況，包括一般狀態(tài)、分子病理和治療需求等采用個體化治療策略，治療選擇包括放療聯(lián)合PCV方案/替莫唑胺多種治療模式，及參加臨床試驗等。

2.低級別腦膠質(zhì)瘤

低級別膠質(zhì)瘤術(shù)后放療適應(yīng)證、最佳時機、放療劑量等存在爭議，目前通常根據(jù)患者預(yù)后風(fēng)險高低來制訂治療策略。

(1)危險因素

年齡≥40歲、腫瘤未全切除，腫瘤體積大，術(shù)前神經(jīng)功能缺損，IDH野生型等是預(yù)后不良因素[94,95]。對于腫瘤未全切除或年齡≥40歲的患者，推薦積極行早期治療。年齡<40歲且腫瘤全切除的患者，可選擇密切觀察[96]，但應(yīng)綜合考慮患者病情和分子病理后慎重決定。

(2)放療劑量

推薦低級別膠質(zhì)瘤放療總劑量為45~54Gy，分次劑量1.8~2.0Gy(1級證據(jù))[97]。對于IDH野生型低級別膠質(zhì)瘤(2021版WHO分類定義4級星形細胞瘤)需提高劑量到59.4~60Gy，隨著適形調(diào)強放療和分子分型在臨床普遍應(yīng)用，適度提高放療劑量(54~59.4Gy)有助于延長患者生存期，尤其對于分子病理定義的星形細胞瘤或MGMT啟動子非甲基化患者[98,99]。分次劑量超過2Gy會增加發(fā)生遠期認知障礙的風(fēng)險(2級證據(jù))[100]。

(3)靶區(qū)確定

GTV主要是根據(jù)手術(shù)前/后MRIT2-FLAIR異常信號區(qū)域，正確區(qū)分腫瘤殘留和術(shù)后改變尤其重要，推薦以GTV外擴1~2cm作為低級別膠質(zhì)瘤的CTV。

3.室管膜腫瘤

手術(shù)是室管膜腫瘤首選治療方法，腫瘤全切后多數(shù)學(xué)者主張無需輔助治療，室管膜瘤部分切除和間變性室管膜瘤是放療適應(yīng)證(3級證據(jù))[101]。對放療后短期復(fù)發(fā)或年幼不宜行放療者，可以選擇化療作為輔助治療，但療效并不確定。

室管膜腫瘤術(shù)后3周，需行全腦全脊髓MRI和腦脊液脫落細胞學(xué)檢查，無腦和脊髓腫瘤播散證據(jù)者，選擇局部放療，反之則推薦全腦全脊髓放療(3級證據(jù))[102,103]。

局部放療：根據(jù)手術(shù)前/后MRI確定腫瘤局部照射范圍，通常采用增強T1或T2-FLAIR異常信號為GTV，CTV為GTV外擴1~2cm，分次劑量1.8~2.0Gy/次，顱內(nèi)腫瘤總劑量54~59.4Gy，脊髓區(qū)腫瘤劑量45Gy，如果腫瘤位于脊髓圓錐以下時，總劑量可以提高至60Gy。

全腦全脊髓放療：全腦包括硬腦膜以內(nèi)的區(qū)域，全脊髓上起第一頸髓、下至尾椎硬膜囊，全腦全脊髓照射總劑量36Gy，每次1.8~2.0Gy，后續(xù)顱內(nèi)病灶區(qū)縮野局部追加劑量至54~59.4Gy，脊髓病灶區(qū)追加劑量至45Gy。

4.復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤

評估復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤再程放療安全性時，應(yīng)充分考慮腫瘤位置及大小。對于較小的復(fù)發(fā)病灶，回顧性研究多采用立體定向放射外科治療或低分次立體定向放射治療技術(shù)[104,105]。傳統(tǒng)的常規(guī)分次放療研究多集中在體積相對較大的復(fù)發(fā)病灶，由于復(fù)發(fā)前多接受過放療，再次放療劑量的疊加可能會造成腦組織的嚴重損傷，應(yīng)充分考慮腦組織耐受性和放射性腦壞死的發(fā)生風(fēng)險[106]。研究顯示：放療聯(lián)合貝伐珠單抗及替莫唑胺，能延長部分患者的無進展生存時間和總生存時間[107,108]。

5.放射性腦損傷

放療對腦組織損傷依據(jù)發(fā)生的時間和臨床表現(xiàn)劃分為三種不同類型：急性(放療中或放療后6周內(nèi))、亞急性(放療后6周6個月)和晚期(放療后數(shù)月至數(shù)年)。

(1)急性和亞急性放射損傷

急性和亞急性放射損傷可能為血管擴張、血腦屏障受損和水腫所致。急性損傷表現(xiàn)為顱高壓征象，如惡心、嘔吐、頭痛和嗜睡等。通常是短暫且可逆，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇可緩解癥狀，在MRI上有時表現(xiàn)出彌漫性水腫；亞急性放射性腦損傷表現(xiàn)為嗜睡和疲勞，通常可在數(shù)周內(nèi)自愈，必要時予以皮質(zhì)類固醇類藥物以控制癥狀。

(2)晚期放射損傷

晚期放射反應(yīng)常常是進行性和不可逆的，包括白質(zhì)腦病、放射性壞死和其他各種病變(多為血管性病變)。放療總劑量、分次劑量等與白質(zhì)腦病的發(fā)生直接相關(guān)[109,110]。非治療相關(guān)因素包括一些使血管性損傷易感性增加的伴隨疾病，如糖尿病、高血壓及高齡等，均可使白質(zhì)腦病的發(fā)生率增加。同步化療也是另外一個危險因素[110]。腦膠質(zhì)瘤替莫唑胺同步放化療后假性進展發(fā)生率明顯增高，其本質(zhì)就是早期放射性壞死。放療最嚴重的晚期反應(yīng)是放射性壞死，發(fā)生率約為3%~24%。放療后3年是出現(xiàn)高峰。放射性壞死的臨床表現(xiàn)與腫瘤復(fù)發(fā)相似，如初始癥狀的再次出現(xiàn)，原有的神經(jīng)功能障礙惡化和影像學(xué)上出現(xiàn)進展且不可逆的強化病灶，其周圍有相關(guān)水腫。減少放射損傷根本在于預(yù)防，合理規(guī)劃照射總劑量，分次量及合適的靶區(qū)體積可有效減少放射性壞死發(fā)生率。

(三)藥物治療

化療是通過使用化學(xué)藥物殺滅腫瘤細胞的治療方法，化療可以延長腦膠質(zhì)瘤患者的無進展生存時間及總生存時間[111,112]。高級別膠質(zhì)瘤生長及復(fù)發(fā)迅速，進行積極有效的個體化化療更有價值。其他藥物治療如分子靶向和生物免疫治療等，目前均尚在臨床試驗階段。鼓勵有條件及符合條件的患者，在不同疾病階段參加藥物臨床試驗。

1.基本原則

(1)腫瘤切除程度影響化療效果。推薦在最大范圍安全切除腫瘤的基礎(chǔ)上進行化療。

(2)術(shù)后應(yīng)盡早開始足量化療。在保證安全的基礎(chǔ)上，完成既定方案，可獲得最佳治療效果，同時應(yīng)注意藥物毒性并監(jiān)測免疫功能。

(3)選擇作用機制不同及毒性不重疊的藥物進行聯(lián)合化療，減少毒性和耐藥發(fā)生率。

(4)根據(jù)組織病理和分子病理，針對性選擇合適化療方案。

(5)某些抗腫瘤和抗癲癇藥物會相互影響，同時使用時應(yīng)酌情選擇。

(6)積極參與有效可行的藥物臨床試驗。

2.高級別腦膠質(zhì)瘤

(1)經(jīng)典化療方案：

①Stupp方案：放療期間同步口服替莫唑胺75mg/(m2·d)，連服42天；同步放化療結(jié)束4周，進入輔助化療階段，口服替莫唑胺150~200mg/(m2·d)，連用5天，每28天重復(fù)，共6個周期。

②PCV方案：甲基芐肼60mg/(m2·d)第8~21天，洛莫司汀110mg/(m2·d)第1天，長春新堿1.4mg/m2第8、29天，8周為1個周期。應(yīng)用于膠質(zhì)瘤治療的藥物還有卡莫司汀、伊立替康、依托泊苷、順鉑、卡鉑等。

(2)3級膠質(zhì)瘤化療

3級膠質(zhì)瘤化療，目前沒有標準方案，推薦在分子病理指導(dǎo)下選擇放療聯(lián)合PCV/替莫唑胺的多種化療方案(2級證據(jù))[113]，或參加臨床試驗。具有1p/19q聯(lián)合缺失的3級少突膠質(zhì)細胞瘤，推薦放療102加PCV化療方案(1級證據(jù))[90,91]，放療加同步和/或輔助替莫唑胺化療(2級證據(jù))[90,91]；對于無1p/19q聯(lián)合缺失者推薦放療加輔助替莫唑胺化療[114]。KPS<60的3級膠質(zhì)瘤，推薦短程或常規(guī)放療聯(lián)合替莫唑胺化療(2級證據(jù))[115]。

(3)GBM化療

(年齡≤70歲)：KPS≥60患者，若存在MGMT啟動子區(qū)甲基化，推薦常規(guī)放療加同步和輔助替莫唑胺化療加或不加電場治療(1級證據(jù))[85]，還可推薦常規(guī)放療加同步和輔助替莫唑胺聯(lián)合洛莫司汀化療(2級證據(jù))[116]或臨床試驗；對于MGMT啟動子區(qū)非甲基化或甲基化情況不明確者，推薦放療加同步和輔助替莫唑胺化療加或不加電場治療(1級證據(jù))[85]，或臨床試驗。KPS<60患者，推薦短程放療，加或不加同步和輔助替莫唑胺化療(2級證據(jù))[115]；存在MGMT啟動子區(qū)甲基化者，也可單獨替莫唑胺化療(2級證據(jù))。

(4)間變性室管膜瘤化療

化療通常在腫瘤復(fù)發(fā)，或出現(xiàn)全腦全脊髓播散時進行，常用藥物：鉑劑、依托泊苷、洛莫司汀、卡莫司汀以及替莫唑胺等，或參加臨床試驗。

3.低級別腦膠質(zhì)瘤

目前低級別膠質(zhì)瘤化療爭議較大，主要包括：化療時機、化療方案、化療與放療次序等。根據(jù)目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對于高危低級別膠質(zhì)瘤患者，應(yīng)積極考慮放療聯(lián)合化療[117,118]。推薦化療方案包括：PCV方案(1級證據(jù))[119]；替莫唑胺化療(2級證據(jù))[120]；替莫唑胺同步和/或輔助化療(2級證據(jù))[120]。

對于有BRAFV600E激活突變或NTRK融合的低級別膠質(zhì)瘤患者可推薦合適的靶向藥物。

4.復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤

目前尚無針對標準治療后復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的標準化療方案。如為高級別復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤，強烈建議優(yōu)先選擇臨床試驗，如果無合適臨床試驗，可采用以下方案：

(1)低級別膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)后可選方案

①放療加輔助PCV化療；

②放療加輔助替莫唑胺化療；

③放療同步和輔助替莫唑胺化療；

④既往沒有替莫唑胺治療史的患者使用替莫唑胺[120]；

⑤洛莫司汀或卡莫司??；

⑥PCV方案[121]；

⑦以卡鉑或順鉑為基礎(chǔ)的化療方案[122]；

⑧如有BRAFV600E激活突變或NTRK融合者可推薦相應(yīng)的靶向藥物。

(2)3級膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)后可選方案

①替莫唑胺[123]；

②洛莫司汀或卡莫司汀[124]；

③PCV方案；

④貝伐珠單抗[125]；

⑤貝伐珠單抗加化療(卡莫司汀/洛莫司汀，替莫唑胺)；

⑥依托泊苷[126]；

⑦以卡鉑或順鉑為基礎(chǔ)的化療方案；

⑧如有BRAFV600E激活突變或NTRK融合者可推薦相應(yīng)的靶向藥物。

(3)GBM復(fù)發(fā)后可選方案

①貝伐珠單抗[127]；

②替莫唑胺[128]；

③洛莫司汀或卡莫司汀；

④PCV方案；

⑤瑞戈非尼[129];

⑥貝伐珠單抗加化療(卡莫司汀/洛莫司汀，替莫唑胺)；

⑦依托泊苷；

⑧以卡鉑或順鉑為基礎(chǔ)的化療方案；

⑨如有BRAF V600E激活突變或NTRK融合者可推薦相應(yīng)的靶向藥物。

(四)電場治療

腫瘤治療電場的原理是通過中頻低場強的交變電場持續(xù)影響腫瘤細胞內(nèi)極性分子的排列，從而干擾腫瘤細胞有絲分裂，發(fā)揮抗腫瘤作用。用于腦膠質(zhì)瘤治療的電場治療系統(tǒng)是一種無創(chuàng)便攜式設(shè)備，通過貼敷于頭皮的電場貼片發(fā)揮作用，目前研究顯示電場治療安全且有效[130]，推薦用于新診斷GBM(1級證據(jù))和復(fù)發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤的治療(2級證據(jù))。2020年5月，國家藥品監(jiān)督管理局通過了電場治療的上市申請，并批準將其與替莫唑胺聯(lián)合用于新診斷GBM患者的治療，以及作為單一療法用于復(fù)發(fā)GBM患者的治療。

(五)老年腦膠質(zhì)瘤治療原則

目前對老年的定義尚沒有統(tǒng)一標準，本指南所指老年是指年齡>70周歲者。GBM是老年膠質(zhì)瘤最常見的病理類型，老年GBM具有獨特的分子遺傳學(xué)特征，主要包括ATRX、BRAF、IDH和TP53突變率明顯下降，PTEN突變率明顯增加[131]，TP53突變和EGFR擴增可能與患者預(yù)后相關(guān)[132]。老年GBM患者的治療方案主要包括手術(shù)切除、放療以及替莫唑胺化療。對于KPS≥60的老年GBM患者，美國2021年NCCN指南還推薦電場治療(1級證據(jù))。

1.手術(shù)治療

手術(shù)切除腫瘤可以使老年GBM患者得到肯定的生存獲益(1級證據(jù))[133]，全切腫瘤更有利于術(shù)后功能的恢復(fù)(2級證據(jù))[134]。綜合老年狀態(tài)評估評價較好者，手術(shù)切除具有良好的安全性和臨床獲益[135]。因此，老年膠質(zhì)瘤患者同樣優(yōu)先推薦手術(shù)治療，而80歲以上老年患者需要慎重考慮手術(shù)，術(shù)前評分較差的老年患者不推薦手術(shù)治療。

2.放療和化療

放療和化療可以明確延長患者總生存時間。老年GBM患者,如KPS≥60推薦應(yīng)用短程或常規(guī)放療聯(lián)合替莫唑胺化療(1級證據(jù))[136]；如KPS<60者則推薦短程放療或替莫唑胺化療。

(六)彌漫性中線膠質(zhì)瘤治療原則

彌漫性中線膠質(zhì)瘤是指發(fā)生于丘腦、腦干和脊髓的中線結(jié)構(gòu)膠質(zhì)瘤。國內(nèi)目前尚無確切的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，國外報道：兒童發(fā)病高峰6~7歲，成人20~50歲，沒有明顯性別差異[137]，治療困難，預(yù)后極差。2021年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將彌漫性中線膠質(zhì)瘤定為4級。臨床和影像懷疑彌漫性中線膠質(zhì)瘤患者建議檢測H3K27M變異情況，主要包括H3.3K27突變、H3.1/2K27突變、H3野生伴EZHIP過表達、EGFR突變，其中H3K27M突變是小兒彌漫內(nèi)生性橋腦膠質(zhì)瘤最常見改變，患者預(yù)后更差[138,139]。

1.手術(shù)治療

腫瘤位置險要且呈浸潤性生長，手術(shù)難以做到腫瘤完全切除，通常不被常規(guī)優(yōu)先推薦。多數(shù)情況下腫瘤活檢可行并被推薦，目的是明確病理和分子病理，指導(dǎo)綜合治療[140]。

2.放療和化療

目前尚無成熟的放療和化療方案。放療可提高部分患者腫瘤客觀反應(yīng)率(3級證據(jù))[141]，可參考GBM治療方案[142]，根據(jù)具體情況適當調(diào)整放療劑量。放療聯(lián)合替莫唑胺化療或靶向治療也是治療選擇[142,143]，推薦合適的患者參加臨床試驗。

(七)康復(fù)及姑息性治療

腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后大多存在不同程度的生理功能和社會心理方面的障礙，這些障礙限制了患者的日?；顒雍蜕鐣⑴c度，降低了患者的生活質(zhì)量。合理適度的康復(fù)治療能夠有效降低腦膠質(zhì)瘤相關(guān)致殘率，是腦膠質(zhì)瘤臨床管理中不可或缺的重要環(huán)節(jié)。此外，腦膠質(zhì)瘤患者在整個疾病發(fā)展過程中需要全面的姑息性治療，適當?shù)墓孟⑿灾委熆梢杂行p輕腦膠質(zhì)瘤患者的癥狀負擔，并改善患者(特別是終末期患者)及看護人員的生活質(zhì)量。以上兩類治療的臨床管理同樣需要腦膠質(zhì)瘤治療團隊的關(guān)注。

1.康復(fù)治療的模式

對于膠質(zhì)瘤患者的康復(fù)治療，目前推薦采用國內(nèi)已廣泛應(yīng)用的三級康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系：一級康復(fù)指患者早期在神經(jīng)外科腫瘤病房的早期康復(fù)治療，是神經(jīng)外科腫瘤醫(yī)師在術(shù)后針對患者術(shù)后可能的并發(fā)癥及功能障礙進行的康復(fù)活動指導(dǎo)，推薦在患者接受手術(shù)或其他治療后，生命體征穩(wěn)定的情況下早期進行；二級康復(fù)是指患者轉(zhuǎn)入綜合醫(yī)院康復(fù)病房或?qū)I(yè)康復(fù)機構(gòu)后進行的康復(fù)治療；三級康復(fù)指患者在社區(qū)或家中繼續(xù)進行的康復(fù)治療，應(yīng)由社區(qū)康復(fù)醫(yī)師在二級康復(fù)的基礎(chǔ)上重新制訂康復(fù)計劃并實施，如患者功能相對恢復(fù)較好，可由康復(fù)醫(yī)師對患者及家屬進行康復(fù)教育，使患者在家自行進行康復(fù)鍛煉。

2.常見康復(fù)問題及評估

腦膠質(zhì)瘤所導(dǎo)致的康復(fù)問題可分為殘損、活動限制和參與受限3個層次。

(1)殘損

主要包括肢體肌肉無力、感覺缺失、平衡障礙、吞咽障礙、構(gòu)音障礙、失語癥、認知障礙和心理障礙等。肌力可用徒手肌力測試評定，感覺缺失可用Fugl-meyer四肢感覺功能評測法評定，平衡障礙則可用伯格平衡量表評定，吞咽障礙可用洼田飲水試驗、視頻吞咽造影檢查評定，構(gòu)音障礙可用改良Frenchay法評定，失語癥可用波士頓診斷性失語檢查法，認知障礙評定可用簡易精神狀態(tài)檢查法、認知與精神測定量表評定，焦慮和抑郁可用漢密爾頓焦慮和抑郁量表評定。

(2)活動限制

指上述神經(jīng)殘損導(dǎo)致患者在移動和自我照料方面的困難?？刹捎冒腿麪栔笖?shù)、功能獨立性量表評定。

(3)參與受限

指上述神經(jīng)殘損導(dǎo)致患者在就業(yè)、家庭生活及社會融合等方面的困難。可采用健康調(diào)查量表36評定。

3.常見康復(fù)治療策略

腦膠質(zhì)瘤患者的康復(fù)治療涉及多學(xué)科跨領(lǐng)域的合作，需要遵循集體協(xié)同的工作模式，其康復(fù)治療策略涵蓋范圍也較廣，具體如下：

(1)運動障礙治療

腦膠質(zhì)瘤患者的運動功能障礙并非一定由膠質(zhì)瘤本身造成，也可能是手術(shù)切除、放療以及化療的并發(fā)癥。其康復(fù)治療以運動療法為主，包括正確體位的擺放、關(guān)節(jié)活動度練習(xí)、肌力訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉促進技術(shù)訓(xùn)練、平衡及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練等。對于身體條件能支持正常鍛煉的膠質(zhì)瘤患者，國際專家組織建議每周進行至少150分鐘的中等強度或75分鐘的高等強度有氧運動，并進行兩組主要肌群的強化鍛煉[144]。此外，針對部分術(shù)后出現(xiàn)運動功能障礙的患者，可采用經(jīng)顱磁刺激的方式，對重要的功能網(wǎng)絡(luò)節(jié)點進行刺激，促進節(jié)點功能重塑，加快患者術(shù)后運動功能康復(fù)[145]。

(2)感覺障礙治療

在腦膠質(zhì)瘤患者中，感覺障礙通常是由包括初級感覺皮質(zhì)在內(nèi)的體感通路的直接損傷引起的。在有效治療原發(fā)腫瘤或停用引起并發(fā)癥的化療藥物后，感覺障礙可能會得到明顯緩解或改善。患有感覺障礙的患者需要接受適當?shù)目祻?fù)治療以防止其感覺功能進行性下降，物理療法通常是針對患者的靜態(tài)姿勢、轉(zhuǎn)移和步態(tài)進行訓(xùn)練，并鼓勵患者更多的依賴視覺而不是感覺去感知周圍環(huán)境。此外，可以訓(xùn)練患者在行走和上下樓梯時使用拐杖一類的輔助設(shè)備，以補償其下肢本體感覺敏銳度的降低。

(3)言語語言障礙治療

言語語言障礙包括構(gòu)音障礙及失語癥等，需要根據(jù)患者言語語言評定的結(jié)果分別采用促進言語功能恢復(fù)的訓(xùn)練和非言語交流方式的使用訓(xùn)練。

前者包括語音訓(xùn)練、聽覺理解能力訓(xùn)練、口語表達訓(xùn)練等，后者包括手勢語、畫圖、交流板、交流手冊及電腦交流裝置使用訓(xùn)練。

(4)吞咽障礙治療

63%的腦腫瘤患者在早期康復(fù)治療中會出現(xiàn)吞咽障礙，吞咽障礙通常都會逐漸改善，50%的患者在出院時可以恢復(fù)正常飲食。吞咽障礙的康復(fù)治療策略主要包括營養(yǎng)攝入途徑的改變、促進吞咽功能恢復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練、食物性狀和進食體位的調(diào)整、吞咽康復(fù)相關(guān)的康復(fù)護理和教育四個方面。

(5)認知障礙治療

腦膠質(zhì)瘤及其相關(guān)治療可以導(dǎo)致認知功能的跨領(lǐng)域損害，多表現(xiàn)為記憶缺陷(主要是工作記憶)、執(zhí)行功能、注意力、定向力和視空間功能障礙等。

既往研究已證實，規(guī)范的認知康復(fù)有助于腦膠質(zhì)瘤患者認知功能的改善。認知康復(fù)治療的內(nèi)容主要包括增強對認知缺損認識和理解的教育、減少認知缺損所造成影響的適應(yīng)性治療及針對認知缺損的修復(fù)性治療，其中適應(yīng)性和修復(fù)性治療應(yīng)以患者的生活方式和工作需要為導(dǎo)向。

(6)心理治療

針對腦膠質(zhì)瘤患者出現(xiàn)的焦慮和抑郁，可通過心理干預(yù)的方法來緩解和消除。對于中、重度焦慮或抑郁患者可酌情給予抗焦慮和抑郁的藥物。同時應(yīng)兼顧對患者的家屬、護工的心理支持和教育。

(7)作業(yè)治療

作業(yè)治療是指以應(yīng)用與日常生活、工作有關(guān)的各種作業(yè)活動或工藝過程中的某個運動環(huán)節(jié)作為訓(xùn)練方式，以最終提高患者在生活自理、工作及休閑活動上的獨立能力為目的的治療方法。主要包括維持日常生活所必需的基本作業(yè)治療、創(chuàng)造價值的作業(yè)治療、消遣性或文娛性作業(yè)治療、教育性作業(yè)治療及輔助支具使用訓(xùn)練等。

(8)康復(fù)工程

對于腦膠質(zhì)瘤患者的肢體無力和平衡障礙，可以通過康復(fù)工程制作各種輔助器具，以改善患者的日常生活能力。如：用佩戴踝足矯形器來改善足下垂，用寬基底的四腳杖、標準助行器或半助行器來增加支撐面從而降低步行或站立時的跌倒風(fēng)險等。

(9)藥物治療

患者康復(fù)治療過程中出現(xiàn)肢體痙攣或疼痛、肺部及尿路感染、抑郁或焦慮等癥狀時，酌情使用一些對癥藥物是很有必要的。但與此同時，應(yīng)當慎重使用對癥支持性藥物，因為這些藥物可能是導(dǎo)致認知功能障礙的潛在原因。此外，不建議基于預(yù)防或治療認知功能下降的原因?qū)δX膠質(zhì)瘤患者進行相關(guān)藥物治療。

(10)祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和其他康復(fù)治療

可選擇針灸、推拿和拳操用于腦膠質(zhì)瘤患者的康復(fù)。

4.姑息性治療的內(nèi)涵及基本原則

姑息性治療又稱舒緩性治療，是給予生存期有限的患者(包括惡性腫瘤以及非腫瘤患者，如惡性腫瘤被確診為晚期時、慢性充血性心力衰竭晚期、慢性阻塞性肺疾病末期等)及家屬全面的綜合治療和照護，盡力保障終末期患者的生存質(zhì)量，同時也幫助其家屬渡過這一艱難時期的治療形式。姑息性治療的主要目的不是延長生命或治愈疾病，而是減輕患者癥狀，維持或改善其功能和生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織指出，姑息性治療“應(yīng)在疾病早期，與其他旨在延長生命的療法結(jié)合使用”。由于大多數(shù)腦膠質(zhì)瘤患者無法治愈，因此姑息性治療在這一患者群體中顯得尤為重要，特別是在生命終末期階段。根據(jù)歐洲神經(jīng)腫瘤協(xié)會在2017年發(fā)布的膠質(zhì)瘤患者姑息性治療指南，生命終末期被定義為臨終前的最后3個月。

醫(yī)師在進行姑息性治療的過程中需注意以下基本原則：

(1)以患者為中心；

(2)關(guān)注患者的意愿、舒適和尊嚴；

(3)不以治愈疾病為焦點；

(4)接受不可避免的死亡；

(5)不加速也不延緩死亡。

5.姑息性治療過程中的癥狀管理

癥狀控制是姑息性治療的基礎(chǔ)和核心內(nèi)容。減輕癥狀，盡可能讓患者保持身體上的舒適，是在心理、社會等其他層面對患者進行照顧的基礎(chǔ)。

膠質(zhì)瘤患者根據(jù)疾病性質(zhì)、部位、治療等的不同，其臨床癥狀也具有較強的個體差異。其中頭痛、癲癇、靜脈血栓、疲勞、情緒和行為障礙是常見的問題。對癥處理是幫助終末期患者的第一步，對癥處理的方案需要隨患者病情變化不斷調(diào)整，直至達到最佳效果。

在疾病的終末期，要尤其重視以下幾點：

(1)譫妄控制；

(2)營養(yǎng)與呼吸支持；

(3)預(yù)立治療規(guī)劃；

(4)醫(yī)患溝通與組織工作。

MDT

膠質(zhì)瘤MDT是根據(jù)不同膠質(zhì)瘤患者的疾病狀況和各方面的實際情況，由多個相關(guān)學(xué)科專業(yè)人員共同討論，綜合不同學(xué)科的專業(yè)意見，作出診斷并制定治療方案，定期進行療效評估，根據(jù)評估結(jié)果不斷調(diào)整診療方案，以期取得最佳療效的一種診療模式，旨在為膠質(zhì)瘤患者提供個體化、綜合性的診療服務(wù)[146]。腦膠質(zhì)瘤MDT的目標是整合神經(jīng)腫瘤相關(guān)多學(xué)科優(yōu)勢，以患者為中心，提供一站式醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)最佳序貫治療。

MDT組織形式包括MDT病例討論會和MDT聯(lián)合門診等形式。

MDT可為腦膠質(zhì)瘤患者帶來諸多獲益：①方便患者就醫(yī)的同時提高了患者對既定診治方案的依從性；②MDT的實施可提高患者進入臨床試驗的可能性；③實施MDT可改善患者預(yù)后；④MDT有助于臨床試驗和科研的開展。

MDT同時也為醫(yī)療團隊帶來諸多益處：①提高了醫(yī)療團隊成員之間的溝通，增加了團隊成員的學(xué)習(xí)和受教育機會；②實施MDT時團隊成員共享決策，更易獲得最佳實踐和循證醫(yī)學(xué)的建議；③MDT臨床決策制定和治療實施責(zé)任由成員們共同承擔，可降低團隊成員工作壓力，減少醫(yī)療糾紛；④MDT還有利于科研工作的開展，提高醫(yī)療單位的學(xué)術(shù)水平。

MDT由相關(guān)專科醫(yī)師和專業(yè)人員組成。推薦根據(jù)疾病診治的不同階段，以關(guān)鍵臨床問題為導(dǎo)向，組織腦膠質(zhì)瘤MDT成員實施。核心臨床專業(yè)包括神經(jīng)外科、醫(yī)學(xué)影像、神經(jīng)病理和分子病理、放射腫瘤學(xué)、神經(jīng)腫瘤、神經(jīng)內(nèi)科。其他可選專業(yè)包括感染科、血液科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)心理、神經(jīng)康復(fù)、臨床護理、生物樣本庫、姑息治療等。

MDT的組織機構(gòu)包括：①召集人(首席專家)：由權(quán)威專家擔任，對MDT項目全權(quán)負責(zé)；②各科專家：專家一般應(yīng)具有副高職稱或高年資主治醫(yī)師以上資格，有良好的神經(jīng)腫瘤診治基礎(chǔ)并熱心從事該事業(yè)；專家定期參與MDT討論，并負責(zé)提供病例，準備資料等；③記錄員：全程記錄MDT，統(tǒng)計MDT病例的臨床資料；④秘書(協(xié)調(diào)員)：協(xié)助召集人進行MDT的全程組織；⑤MDT委員會：可考慮成立MDT委員會，制定MDT制度并監(jiān)督MDT執(zhí)行。MDT應(yīng)根據(jù)亟待解決關(guān)鍵臨床問題，設(shè)定每一期病例討論會的召集人(首席專家)。

召集人一般由患者的臨床主診科室的權(quán)威專家擔任，主持并全程參與討論。

對初次診治患者，MDT實施路徑包括討論診斷及鑒別診斷，擬診腦膠質(zhì)瘤后決策是否手術(shù)及手術(shù)方式。對術(shù)后患者，獲取組織標本，經(jīng)過組織病理診斷和分子檢測最終獲得準確的整合病理報告，明確診斷腦膠質(zhì)瘤，則討論下一步治療方案。如病理存疑，則討論下一步措施(如轉(zhuǎn)入其他相關(guān)科室治療或觀察)。在治療及隨訪過程中，如有需要可再次提請MDT討論，調(diào)整治療方案，對可疑復(fù)發(fā)患者，需要討論病變性質(zhì)(如治療反應(yīng)、腫瘤進展)及下一步醫(yī)療措施。復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤常規(guī)治療無效且需要納入新型藥物臨床試驗的病例，建議進行MDT討論。MDT應(yīng)得到所屬醫(yī)院管理部門支持，并建立臨床數(shù)據(jù)管理和療效反饋制度。