瑞狗辭舊，金豬送喜，值此元宵佳節(jié)之際，神外資訊重磅推出《GBM專欄》！每周為各位神外同道分享一篇GBM相關(guān)的精彩文章，今天為大家?guī)淼谝黄趯冢?018年12月國家衛(wèi)健委發(fā)布的《腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范》全文及部分GBM治療摘要，歡迎觀看、閱讀！

腦膠質(zhì)瘤是指起源于腦神經(jīng)膠質(zhì)細胞的腫瘤，是最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，世界衛(wèi)生組織（WHO）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將腦膠質(zhì)瘤分為Ⅰ-Ⅳ級，Ⅰ、Ⅱ級為低級別腦膠質(zhì)瘤，Ⅲ、Ⅳ級為高級別腦膠質(zhì)瘤。本規(guī)范主要涉及星形細胞、少突膠質(zhì)細胞和室管膜細胞來源的高、低級別腦膠質(zhì)瘤的診治。

我國腦膠質(zhì)瘤年發(fā)病率為5-8/10萬，5年病死率在全身腫瘤中僅次于胰腺癌和肺癌。腦膠質(zhì)瘤發(fā)病機制尚不明了，目前確定的兩個危險因素是：暴露于高劑量電離輻射和與罕見綜合征相關(guān)的高外顯率基因遺傳突變。此外，亞硝酸鹽食品、病毒或細菌感染等致癌因素也可能參與腦膠質(zhì)瘤的發(fā)生。

腦膠質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)主要包括顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)功能及認知功能障礙和癲癇發(fā)作三大類。目前，臨床診斷主要依靠計算機斷層掃描（CT）及磁共振成像（MRI）檢查等影像學(xué)診斷，磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）、磁共振彌散張量成像（DTI）、磁共振灌注成像（PWI）、磁共振波譜成像（MRS）、功能磁共振成像（fMRI）、正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET）等對腦膠質(zhì)瘤的鑒別診斷及治療效果評價有重要意義。

腦膠質(zhì)瘤確診需要通過腫瘤切除或活檢獲取標(biāo)本，進行組織和分子病理學(xué)檢查，確定病理分級和分子亞型。目前主要的分子病理標(biāo)記物包括：異檸檬酸脫氫酶（IDH）突變、染色體1p/19q聯(lián)合缺失狀態(tài)（co-deletion）、O6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（MGMT）啟動子區(qū)甲基化、α地中海貧血伴智力低下綜合征X連鎖基因（ATRX）突變、端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶（TERT）啟動子突變、人組蛋白H3.3（H3F3A）K27M突變、BRAF基因突變、PTPRZ1-MET基因融合、miR-181d、室管膜瘤RELA基因融合等。這些分子標(biāo)志物對腦膠質(zhì)瘤的個體化治療及臨床預(yù)后判斷具有重要意義。

腦膠質(zhì)瘤治療以手術(shù)切除為主，結(jié)合放療、化療等綜合治療的方法。手術(shù)可以緩解臨床癥狀，延長生存期，并獲得足夠腫瘤標(biāo)本用以明確病理學(xué)診斷和進行分子遺傳學(xué)檢測。手術(shù)治療原則是最大范圍安全切除腫瘤，而常規(guī)神經(jīng)導(dǎo)航、功能神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測和術(shù)中MRI實時影像等新技術(shù)有助于實現(xiàn)最大范圍安全切除腫瘤。放療可殺滅或抑制腫瘤細胞，延長患者生存期，常規(guī)分割外照射是腦膠質(zhì)瘤放療的標(biāo)準(zhǔn)治療。膠質(zhì)母細胞瘤（GBM）術(shù)后放療聯(lián)合替莫唑胺（TMZ）同步并輔助化療，已成為成人新診斷GBM的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

腦膠質(zhì)瘤治療需要神經(jīng)外科、神經(jīng)影像科、放射治療科、神經(jīng)腫瘤科、病理科和神經(jīng)康復(fù)科等多學(xué)科合作，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，采取個體化綜合治療，優(yōu)化和規(guī)范治療方案，以期達到最大治療效益，盡可能延長患者的無進展生存期（PFS）和總生存期（OS），提高生存質(zhì)量。為使患者獲得最優(yōu)化的綜合治療，醫(yī)師需要對患者進行密切隨訪觀察，定期影像學(xué)復(fù)查，兼顧考慮患者的日常生活、社會和家庭活動、營養(yǎng)支持、疼痛控制、康復(fù)治療和心理調(diào)控等諸多問題。

（一）腦膠質(zhì)瘤常規(guī)影像學(xué)特性

神經(jīng)影像常規(guī)檢查目前主要包括CT和MRI。這兩種成像方法可以相對清晰精確地顯示腦解剖結(jié)構(gòu)特征及腦腫瘤病變形態(tài)學(xué)特征，如部位、大小、周邊水腫狀態(tài)、病變區(qū)域內(nèi)組織均勻性、占位效應(yīng)、血腦屏障破壞程度及病變造成的其他合并征象等。在圖像信息上MRI優(yōu)于CT。CT主要顯示腦膠質(zhì)瘤病變組織與正常腦組織的密度差值，特征性密度表現(xiàn)如鈣化、出血及囊性變等，病變累及的部位，水腫狀況及占位效應(yīng)等；常規(guī)MRI主要顯示腦膠質(zhì)瘤出血、壞死、水腫組織等的不同信號強度差異及占位效應(yīng)，并且可以顯示病變的侵襲范圍。多模態(tài)MRI不僅能反映腦膠質(zhì)瘤的形態(tài)學(xué)特征，還可以體現(xiàn)腫瘤組織的功能及代謝狀況。

常規(guī)MRI掃描，主要獲取T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、FLAIR像及進行磁共振對比劑的強化掃描。腦膠質(zhì)瘤邊界不清，表現(xiàn)為長T1、長T2信號影，信號可以不均勻，周邊水腫輕重不一。因腫瘤對血腦屏障的破壞程度不同，增強掃描征象不一。

腦膠質(zhì)瘤可發(fā)生于腦內(nèi)各部位。低級別腦膠質(zhì)瘤常規(guī)MRI呈長T1、長T2信號影，邊界不清，周邊輕度水腫影，局部輕度占位征象，如鄰近腦室可致其輕度受壓，中線移位不明顯，腦池基本正常，病變區(qū)域內(nèi)少見出血、壞死及囊變等表現(xiàn)；增強掃描顯示病變極少數(shù)出現(xiàn)輕度異常強化影。高級別腦膠質(zhì)瘤MRI信號明顯不均勻，呈混雜T1/T2信號影，周邊明顯指狀水腫影；占位征象明顯，鄰近腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)移位，腦溝、腦池受壓；增強掃描呈明顯花環(huán)狀及結(jié)節(jié)樣異常強化影。

不同級別腦膠質(zhì)瘤的PET成像特征各異。目前廣泛使用的示蹤劑為18F-FDG。低級別腦膠質(zhì)瘤一般代謝活性低于正常腦灰質(zhì)，高級別腦膠質(zhì)瘤代謝活性可接近或高于正常腦灰質(zhì)，但不同級別腦膠質(zhì)瘤之間的18F-FDG代謝活性存在較大重疊（2級證據(jù)）。氨基酸腫瘤顯像具有良好的病變-本底對比度，對腦膠質(zhì)瘤的分級評價優(yōu)于18F-FDG，但仍存在一定重疊。

臨床診斷懷疑腦膠質(zhì)瘤擬行活檢時，可用PET確定病變代謝活性最高的區(qū)域。18F-FET和11C-MET比，18F-FDG具有更高的信噪比和病變對比度（2級證據(jù)）。PET聯(lián)合MRI檢查比單獨MRI檢查更能準(zhǔn)確界定放療靶區(qū)（1級證據(jù)）。相對于常規(guī)MRI技術(shù)，氨基酸PET可以提高勾畫腫瘤生物學(xué)容積的準(zhǔn)確度，發(fā)現(xiàn)潛在的被腫瘤細胞浸潤/侵襲的腦組織（在常規(guī)MRI圖像上可無異常發(fā)現(xiàn)），并將其納入到患者的放療靶區(qū)中（2級證據(jù)）。18F-FDGPET由于腫瘤/皮層對比度較低，因而不適用于輔助制定放療靶區(qū)（2級證據(jù)）。

神經(jīng)外科臨床醫(yī)師對神經(jīng)影像診斷的要求很明確：首先是進行定位診斷，確定腫瘤的大小、范圍、腫瘤與周圍重要結(jié)構(gòu)（包括重要動脈、皮層靜脈、皮層功能區(qū)及神經(jīng)纖維束等）的毗鄰關(guān)系及形態(tài)學(xué)特征等，這對制定腦膠質(zhì)瘤手術(shù)方案具有重要的作用；其次是對神經(jīng)影像學(xué)提出功能狀況的診斷要求，如腫瘤生長代謝、血供狀態(tài)及腫瘤對周邊腦組織侵襲程度等，這對患者術(shù)后的綜合療效評估具有關(guān)鍵作用。多模態(tài)MRI可提供腫瘤的血液動力學(xué)、代謝、神經(jīng)纖維組織受累狀況和皮質(zhì)功能區(qū)等信息，對于腦膠質(zhì)瘤的鑒別診斷、確定手術(shù)邊界、預(yù)后判斷、監(jiān)測治療效果及明確有無復(fù)發(fā)等具有重要意義，是形態(tài)成像診斷的一個重要補充。

（二）腦膠質(zhì)瘤鑒別診斷

1. 腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變：腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變以多發(fā)病變較為常見，多位于腦皮層下，大小不等，水腫程度不一，表現(xiàn)多樣，多數(shù)為環(huán)狀或結(jié)節(jié)樣強化影。腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變的18F-FDG代謝活性可低于、接近或高于腦灰質(zhì)；氨基酸代謝活性一般高于腦灰質(zhì)。單發(fā)轉(zhuǎn)移癌需要與高級別腦膠質(zhì)瘤鑒別，影像學(xué)上可以根據(jù)病變大小、病變累及部位、增強表現(xiàn)，結(jié)合病史、年齡及相關(guān)其他輔助檢查結(jié)果綜合鑒別。

2. 腦內(nèi)感染性病變：腦內(nèi)感染性病變，特別是腦膿腫，需與高級別腦膠質(zhì)瘤鑒別。兩者均有水腫及占位征象，強化呈環(huán)形。腦膿腫的壁常較光滑，無壁結(jié)節(jié)，而高級別腦膠質(zhì)瘤多呈菜花樣強化，囊內(nèi)信號混雜，可伴腫瘤卒中。絕大部分高級別腦膠質(zhì)瘤的氨基酸代謝活性明顯高于正常腦組織，而腦膿腫一般呈低代謝。

3. 腦內(nèi)脫髓鞘樣病變：與腦膠質(zhì)瘤易發(fā)生混淆的是腫瘤樣脫髓鞘病變，增強掃描可見結(jié)節(jié)樣強化影，診斷性治療后復(fù)查，病變縮小明顯，易復(fù)發(fā)，實驗室檢查有助于鑒別診斷。

4. 淋巴瘤：對于免疫功能正常的患者，淋巴瘤的MRI信號多較均勻，瘤內(nèi)出血及壞死少見，增強呈明顯均勻強化。18F-FDG代謝活性一般較高級別腦膠質(zhì)瘤高且代謝分布較均勻。

5. 其他神經(jīng)上皮來源腫瘤：包括中樞神經(jīng)細胞瘤等?？梢愿鶕?jù)腫瘤發(fā)生部位、增強表現(xiàn)進行初步鑒別診斷。

（三）腦膠質(zhì)瘤影像學(xué)分級

1. 常規(guī)MRI檢查：除部分Ⅱ級腦膠質(zhì)瘤（如多形性黃色星形細胞瘤、第三腦室脊索瘤樣腦膠質(zhì)瘤和室管膜瘤等）外，高級別腦膠質(zhì)瘤MRI常有強化伴卒中、壞死及囊變。MRI有無強化及強化程度受到諸多因素影響，如使用激素、注射對比劑的量、機器型號及掃描技術(shù)等。

2. 多模態(tài)MRI檢查：包括DWI、PWI及MRS等。DWI高信號區(qū)域，提示細胞密度大，代表高級別病變區(qū)；PWI高灌注區(qū)域，提示血容量增多，多為高級別病變區(qū)；MRS中Cho和Cho/NAA比值升高，與腫瘤級別正相關(guān)。

3. 18F-FDGPET：腦膠質(zhì)瘤代謝成像的腫瘤-本底對比度偏低，而氨基酸腫瘤顯像具有較好的組織對比度，因此建議采用氨基酸PET腦顯像評價腦膠質(zhì)瘤級別（2級證據(jù)）。11C-MET PET評估準(zhǔn)確度高于MRI，高級別腦膠質(zhì)瘤的11C-MET代謝活性通常高于低級別腦膠質(zhì)瘤，但高/低級別腦膠質(zhì)瘤間仍存在一定的重疊（2級證據(jù)）。必要時建議使用18F-FDG PET動態(tài)成像分析以提高對腦膠質(zhì)瘤的影像學(xué)分級。

（四）腦膠質(zhì)瘤治療后影像學(xué)評估

腦膠質(zhì)瘤術(shù)后24-72小時內(nèi)需復(fù)查MRI（平掃+增強），評估腫瘤切除程度，并以此作為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后基線影像學(xué)資料，用于后續(xù)比對。膠質(zhì)瘤治療效果的影像學(xué)評價參見RANO標(biāo)準(zhǔn)（表2）。

腦膠質(zhì)瘤按照復(fù)發(fā)部位包括原位復(fù)發(fā)、遠處復(fù)發(fā)和脊髓播散等特殊方式，其中以原位復(fù)發(fā)最為多見。組織病理學(xué)診斷仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。假性進展多見于放/化療后3個月內(nèi)，少數(shù)患者可見于10-18個月內(nèi)。常表現(xiàn)為病變周邊的環(huán)形強化，水腫明顯，有占位征象，需要結(jié)合臨床謹慎判斷。對于高級別腦膠質(zhì)瘤，氨基酸PET對鑒別治療相關(guān)變化（假性進展、放射性壞死）和腫瘤復(fù)發(fā)/進展的準(zhǔn)確度較高（2級證據(jù)）。放射性壞死多見于放療3個月后，目前尚無特異性檢查手段鑒別放射性壞死與腫瘤進展/復(fù)發(fā)。對于高級別膠質(zhì)瘤，18F-FDG PET用于評價術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和放射性壞死較MRI優(yōu)勢不明顯，氨基酸PET用于鑒別腫瘤進展和治療相關(guān)反應(yīng)具有較高的敏感度和特異度。對于低級別膠質(zhì)瘤，18F-FDG PET不適用于評價腫瘤治療反應(yīng)，而氨基酸PET的評價作用也有限（1級證據(jù)）。定期MRI或PET檢查，有助于鑒別假性進展和腫瘤進展/復(fù)發(fā)（表3）。

（一）2016版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)

（二）腦膠質(zhì)瘤病理學(xué)綜合診斷

腦膠質(zhì)瘤是一組具有膠質(zhì)細胞表型特征的神經(jīng)上皮腫瘤的總稱，2016年世界衛(wèi)生組織發(fā)布了第四版《中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤WHO分類》（修訂版），首次整合了腫瘤的組織學(xué)特征和分子表型，提出了新的腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)。這一標(biāo)準(zhǔn)是目前腦膠質(zhì)瘤診斷及分級的重要依據(jù)。

1. 腫瘤組織學(xué)分類與分子表型

（1）星形細胞腫瘤

①彌漫性星形細胞瘤，IDH突變型

定義：以IDH1或IDH2基因突變?yōu)樘卣?，可伴有TP53及ATRX基因突變。細胞分化程度較高，生長緩慢?？砂l(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部位，額葉多見；腫瘤具有惡變潛能，可進展成IDH突變型間變性星形細胞瘤，甚或IDH突變型GBM。

大體腫瘤邊界不清，位于灰質(zhì)或白質(zhì)內(nèi)，可見大小不等的囊腔、顆粒樣區(qū)域及軟硬度不同的區(qū)域。

鏡下腫瘤由分化好的纖維型星形細胞組成，細胞密度中等，核不典型，核分裂像少或缺如。間質(zhì)疏松，常伴微囊形成，不伴有血管內(nèi)皮細胞增生。Ki-67增殖指數(shù)常小于4%。

免疫組織化學(xué)膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、波形蛋白（Vimentin）、Ki-67/MIB-1、p53蛋白、IDH1 R132H和ATRX。

分子病理學(xué)IDH1 codon 132、IDH2 codon 172基因突變。

A. 肥胖細胞型星形細胞瘤，IDH突變型

定義：是彌漫性星形細胞瘤，IDH突變型的一個亞型，以含有大量肥胖型星形細胞為特點，且肥胖型星形細胞含量大于20%。

大體與其他低級別彌漫性腦膠質(zhì)瘤無區(qū)別。

鏡下腫瘤細胞呈多角形，胞質(zhì)豐富、嗜酸性、毛玻璃樣，核常偏位，染色質(zhì)簇狀，偶見核仁。血管周圍淋巴細胞套常見。

②彌漫性星形細胞瘤，IDH野生型

定義：具備彌漫性星形細胞瘤的形態(tài)學(xué)特征，但無IDH基因突變的一類腫瘤。這類腫瘤較少見，被認為是一種暫定的亞型。

③彌漫性星形細胞瘤，NOS

定義：具備彌漫性星形細胞瘤的形態(tài)學(xué)特征，但缺乏IDH基因突變信息的一類腫瘤。

④間變性星形細胞瘤，IDH突變型

定義：具備間變性特征的星形細胞瘤，增生活躍，伴IDH1或IDH2基因突變。這類腫瘤可進展為IDH突變型GBM。

大體腫瘤邊界常較清，部分呈顆粒狀，不透明，較軟，囊變少見。

鏡下可見區(qū)域性或彌漫性細胞密度增高，腫瘤細胞核有一定異形性，可見病理性核分裂像，可有不同程度的血管內(nèi)皮細胞增生，但無壞死。免疫組織化學(xué)GFAP、p53蛋白、Ki-67/MIB-1、IDH1R132H、ATRX。

分子病理學(xué)IDH1 codon 132、IDH2 codon 172基因突變。

⑤間變性星形細胞瘤，IDH野生型

定義：具備間變性星形細胞瘤的形態(tài)學(xué)特征，但無IDH基因突變的一類腫瘤。較少見，約占所有間變性星形細胞瘤的20%。這類腫瘤惡性程度高于IDH突變型的間變性星形細胞瘤，與IDH野生型的GBM相似。

⑥間變性星形細胞瘤，NOS

定義：具備間變性星形細胞瘤的形態(tài)學(xué)特征，但缺乏IDH基因突變信息的一類腫瘤。

（2）GBM

①GBM，IDH野生型

定義：是惡性程度最高的星形細胞腫瘤，由分化差的腫瘤性星形細胞組成，無IDH基因突變，占所有GBM的90%。主要見于成人，男性多發(fā)。這類腫瘤一旦發(fā)生即為原發(fā)性GBM，多位于幕上，可累及周圍及遠處腦組織。

大體腫瘤界限不清，切面顏色不一，呈灰色或灰白色，壞死區(qū)呈黃色，伴出血時呈現(xiàn)紅色或棕色。壞死物液化后可形成含混濁液體的大囊腔。

鏡下由分化差的腫瘤性星形細胞組成，細胞密度高，核異型性明顯，核分裂像多見，并見大量病理性核分裂像。明顯的微血管增生，經(jīng)?？沙霈F(xiàn)“腎小球樣”血管內(nèi)皮細胞增生和（或）壞死，腫瘤細胞圍繞壞死灶呈“假柵欄狀”排列是診斷的基本要點。

免疫組織化學(xué)GFAP、S-100、OLIG2、EMA、Nestin、WT-1、p53蛋白、Ki-67/MIB-1、IDHR132H、VEGF、MMP-9、EGFR、EGFR vIII。

分子病理學(xué) IDH1 codon 132、IDH2 codon 172基因突變、MGMT啟動子區(qū)甲基化、EGFR vIII重排、TERT啟動子區(qū)突變（C228T和C250T）。檢測7號/10號染色體相關(guān)基因（MET、PTEN等）及融合基因（FGFR1-TACC1，F(xiàn)GFR3-TACC3）有助于患者預(yù)后的評估及靶向藥物的選擇（2級證據(jù)）。此外，miR-181d對于GBM是一個預(yù)后相關(guān)的可靠指標(biāo)，其表達狀態(tài)可以預(yù)測對TMZ化療的敏感度（2級證據(jù)）。

A. 巨細胞型GBM

定義：是IDH野生型GBM的一個亞型，罕見。腫瘤主要由含怪異形核的細胞及多核巨細胞組成，偶可見豐富的網(wǎng)狀纖維。AURKB表達及TP53突變常見，EGFR基因擴增少見。此亞型患者預(yù)后優(yōu)于其他類型GBM。

免疫組織化學(xué)GFAP、p53蛋白、S-100、Vimentin、β-tubulin III、EGFR、IDH R132H、AURKB。

B. 膠質(zhì)肉瘤

定義：是IDH野生型GBM的一個亞型，具有膠質(zhì)和間葉組織雙向分化的特點。此亞型常與GBM有關(guān)，也可由室管膜瘤和少突膠質(zhì)細胞瘤轉(zhuǎn)化而來。主要見于成人，可原發(fā)或繼發(fā)，預(yù)后較差。

大體因含大量結(jié)締組織，腫瘤質(zhì)地較硬、界限清楚。

鏡下腫瘤含兩種成分：膠質(zhì)成分和肉瘤成分。

免疫組織化學(xué)GFAP、IDH R132H、p53蛋白及其他膠質(zhì)腫瘤和間葉腫瘤標(biāo)志物。

特殊染色：網(wǎng)織纖維染色。

C. 上皮樣GBM

定義：是IDH野生型GBM的一個亞型，好發(fā)于小兒及青年人，常見于大腦和間腦，預(yù)后差。

鏡下含有密集排列的上皮樣細胞，部分橫紋肌樣細胞，核分裂活躍，微血管增生，以及壞死。

免疫組織化學(xué)GFAP、S-100、EMA、OLIG2、KI-67/MIB-1、Syn、NFP、VE1、SMARCB1、SMARCA4、IDH R132H。

分子病理學(xué)BRAF V600E、IDH1 codon 132、IDH2 codon 172基因突變。與其他GBM相比，BRAF V600E突變率較高（~50%）。

②GBM，IDH突變型

定義：伴有IDH1或IDH2基因突變的一類GBM，由彌散性星形細胞瘤或間變性星形細胞瘤發(fā)展而來，故稱繼發(fā)性GBM，占所有GBM的10%。

鏡下組織學(xué)特征與IDH野生型GBM相似，但壞死范圍更小。

免疫組織化學(xué)GFAP、IDH R132H、ATRX、p53蛋白、EGFR。

分子病理學(xué)IDH1 codon 132、IDH2 codon 172基因突變。檢測7號染色體/10號染色體相關(guān)基因（EGFR、MET和PTEN等）及融合基因（PTPRZ1-MET）有助于患者預(yù)后的評估及靶向藥物的選擇（2級證據(jù)）。

③GBM，NOS

定義：缺乏IDH突變信息的一類GBM。

（3）彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3 K27M突變型

定義：發(fā)生于中線的高級別星形細胞腫瘤，伴有H3F3A或HIST1H3B/C基因K27M突變。主要發(fā)生于兒童，也可見于成人。最常見的發(fā)病部位包括腦干、丘腦和脊髓。預(yù)后差，2年生存率小于10%。

鏡下腫瘤由大小一致的小細胞或大的多形性細胞組成，多數(shù)細胞呈星形細胞形態(tài)，少數(shù)呈少突膠質(zhì)細胞形態(tài)。約10%病例缺乏核分裂象、微血管增生和壞死，組織學(xué)相當(dāng)于WHO II級。其余均為高級別，其中25%病例可見核分裂像，75%病例既可見核分裂像，也可見壞死和微血管增生。

免疫組織化學(xué)GFAP、NCAM1、S-100、OLIG2、MAP2、p53蛋白、ATRX、H3K27M。

分子病理學(xué) H3F3A、HIST1H3B、HIST1H3C基因突變。

（4）少突膠質(zhì)細胞瘤

①少突膠質(zhì)細胞瘤，IDH突變和1p/19q聯(lián)合缺失型

定義：一種彌漫浸潤、生長緩慢的腦膠質(zhì)瘤，伴IDH基因突變和1p/19q聯(lián)合缺失。主要發(fā)生于成年人，多數(shù)位于大腦半球，尤其是額葉。

大體 腫瘤界限清楚，呈灰粉色，質(zhì)軟。鈣化、囊變、瘤內(nèi)出血常見。

鏡下腫瘤細胞呈中等密度，大小較一致，核圓，核周空暈。其他特征包括微鈣化、黏液/囊性變和致密分枝狀毛細血管網(wǎng)。Ki-67增殖指數(shù)<5%。

免疫組織化學(xué)IDH R132H、p53蛋白、ATRX、OLIG2、CIC、FUBP1、MAP2、S-100、LEU7、NeuN、NOGO-A、Ki-67/MIB-1。

分子病理學(xué)IDH1 codon 132、IDH2 codon 172基因突變、1p/19q原位雜交、TERT啟動子區(qū)突變（C228T和C250T），MGMT甲基化狀態(tài)。

②少突膠質(zhì)細胞瘤，NOS

定義：具有少突膠質(zhì)細胞瘤的組織學(xué)特點，但缺乏IDH基因突變和染色體1p/19q缺失狀態(tài)信息的一類腫瘤。

③間變性少突膠質(zhì)細胞瘤

間變性少突膠質(zhì)細胞瘤，IDH突變和1p/19q聯(lián)合缺失型

定義：具有間變性少突膠質(zhì)細胞瘤的組織學(xué)特征，伴IDH基因突變和1p/19q聯(lián)合缺失。

大體與少突膠質(zhì)細胞瘤相似，并見壞死區(qū)。

鏡下腫瘤細胞具備少突膠質(zhì)細胞的特征，并見間變性特征，包括細胞密度高、細胞異型性明顯、核分裂像增多、微血管增生及壞死。

免疫組織化學(xué)IDH R132H、p53蛋白、ATRX、OLIG2、CIC、FUBP1、MAP2、S-100、LEU7、NeuN、NOGO-A、Ki-67/MIB-1。

分子病理學(xué)IDH1 codon 132、IDH2 codon 172基因突變、1p/19q原位雜交、，MGMT甲基化狀態(tài)、TERT啟動子區(qū)突變（C228T和C250T）。

④間變性少突膠質(zhì)細胞瘤，NOS

定義：具有間變性少突膠質(zhì)細胞瘤的組織學(xué)特征，但缺乏IDH基因突變和染色體1p/19q缺失狀態(tài)信息的一類腫瘤。

（5）少突星形細胞瘤

由少突膠質(zhì)細胞瘤和星形細胞瘤兩種成分組成，且分子表型不明確的一類腫瘤。WHO分類不推薦此類診斷，依據(jù)IDH基因突變和1p/19q聯(lián)合缺失狀態(tài)，大多數(shù)少突星形細胞瘤可以歸入星形細胞瘤或少突膠質(zhì)細胞瘤的范疇。依據(jù)組織學(xué)特點和增殖活性，又可分為少突星形細胞瘤，NOS和間變性少突星形細胞瘤，NOS。

（6）其他星形細胞腫瘤

①毛細胞型星形細胞瘤

定義：一種界限清楚，生長緩慢的星形細胞瘤，多見于兒童和年輕人，常呈囊性，具有雙相組織學(xué)特點：即含Rosenthal纖維的密集雙極細胞區(qū)，以及含微囊和嗜酸性顆粒小體/透明滴的疏松多極細胞區(qū)。蛛網(wǎng)膜下腔浸潤是常見的特點。

免疫組織化學(xué)GFAP、S-100、OLIG2、Syn、IDH R132H、NFP、pMAPK、VE1。

分子病理學(xué)BRAF V600E基因突變、KIAA1549-BRAF融合基因。

A. 毛黏液樣型星形細胞瘤

定義：是一種毛細胞樣腫瘤，與毛細胞型星形細胞瘤密切相關(guān)，具有明顯的黏液樣基質(zhì)和以血管為中心的形態(tài)單一的雙極性腫瘤細胞，通常沒有Rosenthal纖維和嗜伊紅顆粒小體。

免疫組織化學(xué)GFAP、S-100、Vimentin、Syn、NFP、CD34、VE1、Ki-67/MIB-1。

分子病理學(xué)KIAA1549-BRAF融合基因。

②室管膜下巨細胞型星形細胞瘤

定義：一種良性、生長緩慢的腫瘤，典型部位是側(cè)腦室壁，由大的節(jié)細胞樣星形細胞構(gòu)成，與結(jié)節(jié)硬化復(fù)征密切相關(guān)。

鏡下腫瘤界限清楚，成簇狀生長和血管周圍假柵欄狀排列是常見的特點。腫瘤細胞表現(xiàn)出廣泛的星形細胞表型，可以是胞質(zhì)豐富呈玻璃樣的多角細胞，也可以是位于纖維基質(zhì)中稍小的長形細胞。

免疫組織化學(xué)GFAP、S-100、β-tubulin、NeuN、SOX2、CD34、Ki-67/MIB-1。

分子病理學(xué)TSC1、TSC2基因突變。

③多形性黃色星形細胞瘤和間變性多形性黃色星形細胞瘤

定義：一種預(yù)后相對較好的星形細胞腫瘤，常發(fā)生于兒童和年輕人，好發(fā)于大腦半球的淺表部位，常侵及腦膜。典型的組織學(xué)特征包括表達GFAP的多形性細胞和脂質(zhì)化細胞，這些細胞常被網(wǎng)狀纖維和嗜酸性顆粒小體包繞。根據(jù)核分裂像，可將腫瘤分為多形性黃色星形細胞瘤（WHO II級，<5/10HPF）和間變性多形性黃色星形細胞瘤（WHO III級，≥5/10HPF）。其中，間變性腫瘤可伴壞死。

免疫組織化學(xué)GFAP、S-100、β-tubulin、MAP2、CD34、VE1、CDKN2A、Ki-67/MIB-1。

特殊染色：網(wǎng)織纖維染色。

分子病理學(xué)BRAF V600E基因突變。

（7）室管膜腫瘤

①室管膜下瘤

定義：一種生長緩慢的良性腫瘤，位于腦室壁，簇狀腦膠質(zhì)瘤細胞包埋在豐富的纖維基質(zhì)中，常伴微囊形成。

免疫組織化學(xué)GFAP、NCAM1、NSE、EMA、MDM2、Ki-67/MIB-1。

②黏液乳頭型室管膜瘤

定義：一種生長緩慢的腦膠質(zhì)瘤，幾乎毫無例外的發(fā)生于脊髓圓錐、馬尾和終絲。組織學(xué)以腫瘤細胞圍繞血管黏液樣間質(zhì)軸心排列，呈乳頭狀結(jié)構(gòu)為特點。

免疫組織化學(xué)GFAP、S-100、Vimentin、NCAM1、AE1/AE3、CD99、Ki-67/MIB-1。

③室管膜瘤

定義：一種生長緩慢的腫瘤，發(fā)生于兒童和年輕人，起源于腦室壁或脊髓導(dǎo)水管，由腫瘤性室管膜細胞構(gòu)成。腫瘤界限清楚，細胞密度適中，核形態(tài)單一，呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)呈胡椒鹽狀，核分裂像罕見。血管周圍假菊形團和室管膜周圍菊形團是室管膜瘤的關(guān)鍵特征。根據(jù)形態(tài)特征可分為三個亞型：乳頭型室管膜瘤、透明細胞型室管膜瘤和伸長細胞型室管膜瘤。

免疫組織化學(xué)GFAP、S-100、EMA、L1CAM、OLIG2、Ki-67/MIB-1。

④室管膜瘤，RELA融合基因陽性

定義：一類RELA融合基因陽性的幕上室管膜瘤，預(yù)后較其他類型室管膜瘤差。

免疫組織化學(xué)GFAP、EMA、L1CAM、Ki-67/MIB-1。

分子病理學(xué)C11orf95-RELA融合基因。

⑤間變性室管膜瘤

定義：一種具有室管膜分化的惡性腦膠質(zhì)瘤，尤其在兒童患者，生長速度快，預(yù)后很差。組織學(xué)特點為核分裂像增多，伴微血管增生及壞死。

（8）其他腦膠質(zhì)瘤

①第三腦室脊索樣型腦膠質(zhì)瘤

定義：一種罕見的、生長緩慢、非侵襲性、位于成人第三腦室的腦膠質(zhì)瘤。

鏡下在黏液性基質(zhì)中可見簇狀和條索狀排列的上皮樣GFAP陽性的腫瘤細胞，特征性的伴淋巴漿細胞浸潤。

免疫組織化學(xué)GFAP、TTF-1、EMA、Vimentin、CD34、Ki-67/MIB-1。

②血管中心型腦膠質(zhì)瘤

定義：常見癥狀是癲癇發(fā)作，是一種生長緩慢的腦膠質(zhì)瘤，兒童和青年人多見。組織學(xué)特點為血管中心性生長，單形性雙極瘤細胞和室管膜分化。

免疫組織化學(xué)GFAP、S-100、Vimentin、EMA、Ki-67/MIB-1。

分子病理學(xué)：MYB-QKI融合基因。

③星形母細胞瘤

定義：一種罕見，好發(fā)于兒童、青少年和青年人，由GFAP陽性細胞伴寬的、有時尖端漸細的突起，放射狀圍繞在呈現(xiàn)硬化的血管周圍，而形成的膠質(zhì)細胞腫瘤。

免疫組織化學(xué)GFAP、S-100、Vimentin、EMA、CAM5.2、AE1/AE3、Ki-67/MIB-1。

2. 腫瘤WHO分級

彌漫型星形細胞瘤按照WHO分級標(biāo)準(zhǔn)可分為II-IV級，其中II級表現(xiàn)為細胞密度中等，核分裂像少見或缺如，Ki-67/MIB-1增殖指數(shù)<5%；III級表現(xiàn)為細胞密度增高，核異型性明顯，核分裂像增多，Ki-67/MIB-1增殖指數(shù)5%-10%；IV級細胞密度增高，明顯的核異型、活躍的核分裂活性、明顯的微血管增生和（或）壞死，Ki-67/MIB-1增殖指數(shù)>10%。值得注意的是，Ki-67/MIB-1增殖指數(shù)只作為腫瘤分級的參考，目前尚無準(zhǔn)確的閾值可以用來明確區(qū)分腫瘤級別。

3. 病理報告主要內(nèi)容

腦膠質(zhì)瘤病理報告應(yīng)當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，內(nèi)容應(yīng)包括：（1）患者基本臨床信息；（2）腫瘤部位；（3）免疫組織化學(xué)與分子病理學(xué)檢測結(jié)果；（4）組織學(xué)類型、分級及分子病理學(xué)診斷和分級；（5）特殊情況備注等。

（一）手術(shù)治療

1. 概述

腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療原則是最大范圍安全切除（maximal safe resection），其基本目的包括：解除占位征象和緩解顱內(nèi)高壓癥狀；解除或緩解因腦膠質(zhì)瘤引發(fā)的相關(guān)癥狀，如繼發(fā)性癲癇等；獲得病理組織和分子病理，明確診斷；降低腫瘤負荷，為后續(xù)綜合治療提供條件。

腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療方式主要可分為腫瘤切除術(shù)和病理活檢術(shù)。

（1）腫瘤切除術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

①適應(yīng)證：CT或MRI提示顱內(nèi)占位；存在明顯的顱內(nèi)高壓及腦疝征象；存在由于腫瘤占位而引起的神經(jīng)功能障礙；有明確癲癇發(fā)作史；患者自愿接受手術(shù)。

②禁忌證：嚴重心、肺、肝、腎功能障礙及復(fù)發(fā)患者，一般狀況差不能耐受手術(shù)；其他不適合接受神經(jīng)外科開顱手術(shù)的禁忌證。

（2）病理活檢術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

①適應(yīng)證：腫瘤位于優(yōu)勢半球，廣泛浸潤性生長或侵及雙側(cè)半球；腫瘤位于功能區(qū)皮質(zhì)、白質(zhì)深部或腦干部位，且無法滿意切除；需要鑒別病變性質(zhì)。

②禁忌證：嚴重心、肺、肝、腎功能障礙及復(fù)發(fā)患者，一般狀況差不能耐受手術(shù)；其他不適合接受神經(jīng)外科手術(shù)的禁忌證。

（3）病理活檢手術(shù)方式

活檢可分為立體定向或?qū)Ш较禄顧z和開顱手術(shù)活檢兩類。立體定向或?qū)Ш较禄顧z適用于位置更加深在的病變；而開顱活檢適用于位置淺表或接近功能區(qū)皮質(zhì)的病變。開顱活檢比立體定向活檢可以獲得更多的腫瘤組織，有利于結(jié)果的判定?；顧z的診斷準(zhǔn)確率高于影像學(xué)診斷，但是受腫瘤的異質(zhì)性和靶區(qū)選擇等因素影響仍存在誤診率。

（4）圍手術(shù)期處理

①術(shù)前處理：若術(shù)前出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)高壓癥狀，應(yīng)及時給予脫水藥物緩解顱內(nèi)高壓；若存在明顯腦積水，可考慮先行腦室腹腔分流術(shù)或腦室穿刺外引流術(shù)。

②術(shù)后處理：需根據(jù)顱內(nèi)壓情況選擇是否使用脫水藥物進行降顱壓治療，并適當(dāng)使用激素穩(wěn)定患者神經(jīng)功能狀態(tài)；若術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，需及時進行腰椎穿刺采集腦脊液進行化驗，積極防治顱內(nèi)感染；術(shù)后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測電解質(zhì)，積極糾正電解質(zhì)紊亂；對幕上腦膠質(zhì)瘤患者，術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥物預(yù)防癲癇發(fā)作。

（5）新型手術(shù)輔助技術(shù)的運用

新型手術(shù)輔助技術(shù)的應(yīng)用有助于手術(shù)切除程度和腫瘤邊界的判定及術(shù)中功能保護。

推薦：神經(jīng)影像導(dǎo)航、功能神經(jīng)影像導(dǎo)航（2、3級證據(jù)）、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)（例如，皮質(zhì)功能定位和皮質(zhì)下神經(jīng)傳導(dǎo)束定位）（3級證據(jù)）和術(shù)中MRI實時影像神經(jīng)導(dǎo)航（3級證據(jù)）。多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合術(shù)中皮質(zhì)及皮質(zhì)下定位，可進一步提高手術(shù)安全性，保護神經(jīng)功能，有利于最大范圍安全切除（3級證據(jù)）。

可推薦：熒光引導(dǎo)的顯微手術(shù)（3級證據(jù)）和術(shù)中Ｂ超影像實時定位。

（6）腦膠質(zhì)瘤手術(shù)切除程度的判定

強烈推薦腦膠質(zhì)瘤術(shù)后24-72小時內(nèi)復(fù)查MRI，高級別腦膠質(zhì)瘤以MRI增強、低級別腦膠質(zhì)瘤以T2/FLAIR的容積定量分析為標(biāo)準(zhǔn)，并以此影像作為判斷后續(xù)治療療效或腫瘤進展的基線。以此將切除程度按切除腫瘤體積分為4個等級：即全切除、次全切除、部分切除、活檢，目前具體標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。

2. 高級別腦膠質(zhì)瘤

強烈推薦最大范圍安全切除（2、3級證據(jù)）。手術(shù)目的包括：緩解由顱壓高和壓迫引起的癥狀；降低類固醇藥物使用，維持較好的生存狀態(tài)；降低腫瘤細胞負荷，為輔助放/化療創(chuàng)造條件；延長生存期；獲得精確病理診斷。與單純活檢相比，盡可能切除腫瘤是影響高級別腦膠質(zhì)瘤患者預(yù)后的重要因素，但由于高級別腦膠質(zhì)瘤的浸潤特性，實現(xiàn)病理上完全切除腫瘤常較困難。新型手術(shù)輔助技術(shù)的運用有助于高級別腦膠質(zhì)瘤的最大范圍安全切除。腫瘤切除程度是高級別腦膠質(zhì)瘤的獨立預(yù)后因素之一，腫瘤全切可延長術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)時間和患者生存期（2、3級證據(jù)）。

3. 低級別腦膠質(zhì)瘤

低級別腦膠質(zhì)瘤約占腦膠質(zhì)瘤的30%，患者的發(fā)病年齡比高級別腦膠質(zhì)瘤年輕，常位于或靠近重要功能區(qū)，如運動、語言、視空間和記憶。對于彌漫性低級別腦膠質(zhì)瘤，強烈推薦最大范圍安全切除腫瘤（2、3級證據(jù)）。新型手術(shù)輔助技術(shù)可以有效提高患者影像學(xué)的腫瘤全切率，減低術(shù)后永久性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率（2、3級證據(jù)）。喚醒手術(shù)技術(shù)擴大了在腦功能區(qū)實施手術(shù)的指征（詳見“功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療”部分）。針對非功能區(qū)或鄰近功能區(qū)的低級別腦膠質(zhì)瘤，腦功能定位技術(shù)可以識別與關(guān)鍵腦功能有關(guān)的皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，使手術(shù)切除范圍擴大到重要功能結(jié)構(gòu)的臨界，以實現(xiàn)低級別腦膠質(zhì)瘤的最大范圍安全切除。

4. 復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤

目前，復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療獲益，尚缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。手術(shù)原則是最大范圍安全切除。手術(shù)目的包括：獲取組織學(xué)和生物學(xué)信息，確定是復(fù)發(fā)還是假性進展，減小腫瘤負荷，緩解癥狀，術(shù)后可進行其他治療。新型手術(shù)輔助技術(shù)有助于實現(xiàn)最大范圍安全切除復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤。復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療必須個體化，應(yīng)該考慮患者年齡、臨床功能狀態(tài)、組織學(xué)類型、初始治療反應(yīng)、復(fù)發(fā)類型（局部還是彌漫性）、第一次手術(shù)和再次手術(shù)的時間間隔、既往治療方式等。

5.功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤

功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤是指根據(jù)術(shù)前磁共振影像顯示腫瘤累及感覺運動區(qū)（中央前回、運動前區(qū)、輔助運動區(qū)和感覺區(qū)）、語言區(qū)（包括：優(yōu)勢半球的顳上回后部、顳中回和顳下回后部、額下回后部、額中回后部、緣上回、角回等）、頂葉視空間認知功能區(qū)和計算功能區(qū)、基底節(jié)或內(nèi)囊、丘腦、距狀溝視皮質(zhì)等皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)。功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤手術(shù)具有其特殊的手術(shù)方式和手術(shù)技巧。

（1）手術(shù)方式

目前，對功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤患者手術(shù)時推薦采用術(shù)中喚醒配合術(shù)中腦功能定位，在提高腫瘤切除范圍及切除程度的同時，可有效避免患者出現(xiàn)術(shù)后永久性功能障礙。

適應(yīng)證包括：累及腦功能區(qū)的腦膠質(zhì)瘤患者；對功能定位有主觀配合意愿；自愿接受喚醒麻醉手術(shù)者。

除常規(guī)全麻下開顱手術(shù)禁忌證外，禁忌證還應(yīng)包括：患者術(shù)前出現(xiàn)嚴重的顱內(nèi)高壓癥狀或已存在腦疝，常規(guī)術(shù)前使用脫水藥物后功能無改善；存在意識障礙或重度認知障礙；明確精神病史；溝通交流障礙，存在嚴重神經(jīng)功能缺失或難以配合完成術(shù)中指定檢測任務(wù)；麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師無喚醒手術(shù)經(jīng)驗；患者拒絕接受喚醒麻醉手術(shù)；年齡小于18歲（相對禁忌）心理發(fā)育遲滯；患者不能長時間耐受固定體位。

（2）術(shù)前評估

主要可分為影像學(xué)評估、神經(jīng)功能評估和術(shù)前宣教三部分內(nèi)容。

①術(shù)前影像學(xué)評估：

強烈推薦：T1、T2、T2-FLAIR、T1增強、任務(wù)態(tài)血氧水平依賴功能磁共振成像(BOLD-fMRI)、DTI、3D-T1WI；推薦：MRS、靜息態(tài)功能磁共振(Rs-fMRI)、PWI。

T1、T2、T2-FLAIR、T1增強：可確定病變范圍，水腫及惡性程度。腫瘤侵襲區(qū)域和功能區(qū)的距離與患者的功能狀態(tài)相關(guān)。當(dāng)腫瘤距離手運動區(qū)皮質(zhì)小于6mm時，腫瘤易造成患者術(shù)前肌力損傷。BOLD－fMRI技術(shù)常用于對患者四肢運動功能區(qū)及語言功能區(qū)的定位（3級證據(jù)），但當(dāng)腫瘤臨近功能區(qū)（如腫瘤距離手運動區(qū)皮質(zhì)小于4mm時），其定位準(zhǔn)確效度會受腫瘤影響而下降（3級證據(jù)），因此需謹慎對待定位結(jié)果。術(shù)前應(yīng)用fMRI技術(shù)對患者進行功能區(qū)定位，有利于術(shù)者在術(shù)中確定腫瘤的切除范圍，有效避免患者術(shù)后出現(xiàn)永久性功能損傷（3級證據(jù)）。Rs-fMRI是一種不需要患者在檢查中完成任務(wù)的成像方法（3級證據(jù)），推薦將該技術(shù)作為一種補充檢查手段（3級證據(jù)），應(yīng)用于無法配合完成BOLD-fMRI檢查的患者。DTI及纖維束追蹤：強烈推薦在腫瘤侵犯腦功能區(qū)的腦膠質(zhì)瘤患者中使用，可以提高腫瘤切除范圍，同時保護患者的神經(jīng)功能（3級證據(jù)）。同時，推薦在非功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤患者中廣泛應(yīng)用該技術(shù)，以了解腫瘤與周圍神經(jīng)纖維解剖結(jié)構(gòu)的情況。

②術(shù)前神經(jīng)功能評估：

術(shù)前應(yīng)用客觀神經(jīng)心理學(xué)量表評估患者的功能狀態(tài)，為術(shù)者制定手術(shù)及術(shù)后治療方案提供幫助。應(yīng)用的量表應(yīng)具備包含正常范圍參考值、可重復(fù)性高等特點。

強烈推薦：KPS、愛丁堡利手檢查；

推薦（根據(jù)腫瘤累及的腦功能區(qū)選擇）：韋氏成人測驗、西部失語癥檢查（WAB）中文版、ABC失語癥檢查、忽視測評：（如線段等分劃消實驗等）；

可推薦：韋達（WADA）試驗、中國康復(fù)研究中心失語癥檢查法（CRRCAE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）、癥狀自評量表（SDL90）。

③術(shù)前癲癇評估：

強烈推薦對患者的癲癇史、癲癇發(fā)作的癥狀、癲癇發(fā)作程度及藥物控制這四方面情況客觀評估。具體細則參考《國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）癲癇治療指南1981年版、1990年修訂版及2013版癲癇治療指南》。

（3）手術(shù)準(zhǔn)備

①切口設(shè)計：

根據(jù)病變的部位和功能區(qū)的位置設(shè)計切口，原則上應(yīng)包含腫瘤和其累及的重要功能腦區(qū)（監(jiān)測靶區(qū)）?；谝韵乱蛩鼐C合考慮：①暴露病變及周圍功能區(qū)，利于術(shù)中監(jiān)測和功能定位保護。②復(fù)發(fā)率高的腫瘤（如腦膠質(zhì)瘤）要考慮二次手術(shù)可能。③功能區(qū)分布的個體間差異性。④皮下動脈，靜脈竇，發(fā)際線等常規(guī)需要考慮的結(jié)構(gòu)因素。

②體位：

常采取側(cè)臥位或仰臥位，以頭架固定。若采取仰臥，應(yīng)嚴密注意防范術(shù)中誤吸的發(fā)生。選擇的體位要保證患者術(shù)中舒適，擺好體位后使用保溫毯有助于減少患者喚醒后寒戰(zhàn)以及其引起的顱內(nèi)壓增高等。

③麻醉方式：

目前的功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤喚醒手術(shù)可以分為兩種：術(shù)中喚醒麻醉開顱腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)和監(jiān)護麻醉下全程清醒開顱腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)。睡眠-清醒-睡眠（AAA）麻醉模式，是目前最為常用的喚醒手術(shù)麻醉方式，是一種深度麻醉接近于全身麻醉的技術(shù)，此種技術(shù)需要喉罩、帶套囊口咽氣道等輔助氣道工具來保持患者氣道通常；在監(jiān)護麻醉下進行的全程清醒開顱腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)，是一種使患者處于適度鎮(zhèn)靜的清醒狀態(tài)下的腫瘤切除手術(shù)，其優(yōu)勢在于手術(shù)過程中患者一直處于自主呼吸狀態(tài)，無需進行喉罩等輔助通氣設(shè)備，可避免術(shù)中喚醒后因拔除喉罩誘發(fā)患者顱內(nèi)壓增高。

（4）術(shù)中操作

開顱過程：頭架固定釘局部浸潤麻醉、頭皮重要神經(jīng)阻滯（眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕小神經(jīng)、枕大神經(jīng)和第三枕神經(jīng)）和切口局部浸潤麻醉，切口麻醉范圍包括術(shù)野皮膚、皮下至骨膜，包括皮瓣基底部。告知麻醉醫(yī)師喚醒患者，并對硬膜用2%利多卡因浸潤棉片覆蓋15-20min。待患者喚醒且一般狀況及情緒穩(wěn)定后，剪開硬腦膜并四周懸吊硬腦膜（不可過度牽拉），硬膜外徹底止血。

術(shù)中影像學(xué)技術(shù)：強烈推薦：神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)；推薦：可使用術(shù)中MRI、術(shù)中超聲等。

①神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)：術(shù)中可根據(jù)導(dǎo)航棒探針的位置，確定手術(shù)切除位置及切除深度（3級證據(jù)）。

②術(shù)中MRI技術(shù)可以輔助術(shù)者確定腫瘤切除后殘余腫瘤的體積，提高腫瘤的最終切除程度（3級證據(jù)）。

③術(shù)中超聲成像可在術(shù)中輔助判斷腫瘤范圍和切除程度，提供病變周圍及內(nèi)部血流情況。

術(shù)中腦功能定位技術(shù)：強烈推薦：直接電刺激定位功能區(qū)皮質(zhì)（2、3級證據(jù)）；推薦：體感誘發(fā)電位定位中央溝，持續(xù)經(jīng)顱或經(jīng)皮質(zhì)運動誘發(fā)電位監(jiān)測運動通路完整性，直接電刺激定位皮質(zhì)和皮質(zhì)下功能結(jié)構(gòu)，神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合術(shù)前功能磁共振定位影像。

運動區(qū)監(jiān)測：①運動區(qū)陽性表現(xiàn)為對側(cè)肢體或面部相應(yīng)部位肌肉出現(xiàn)不自主動作，同時可記錄到肌電活動；電刺激運動前區(qū)或輔助運動區(qū)可能引起復(fù)雜運動。②運動區(qū)皮質(zhì)下需要監(jiān)測和保護的重要結(jié)構(gòu)為錐體束。

感覺區(qū)監(jiān)測：感覺區(qū)陽性表現(xiàn)為對側(cè)肢體或頭部脈沖式的異常感覺，多表現(xiàn)為麻木感；刺激感覺區(qū)有時也可引起肢體運動。

語言區(qū)監(jiān)測：推薦的語言任務(wù)有：數(shù)數(shù)和圖片命名。電刺激過程中，患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)（包括：語言中斷、構(gòu)音障礙、命名錯誤、反應(yīng)遲鈍、語言重復(fù)等）均提示該區(qū)域為物體命名相關(guān)語言中樞。圖片材料推薦選用經(jīng)過漢語語言標(biāo)準(zhǔn)化的物體圖片。語言區(qū)皮質(zhì)下需要監(jiān)測和保護的重要結(jié)構(gòu)有弓狀束、上縱束、下枕額束、額斜束、下縱束等。

切除策略：在保留重要功能結(jié)構(gòu)的前提下，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路盡可能切除病變。目前國際公認的切除安全范圍應(yīng)至少距離陽性刺激區(qū)5mm（3級證據(jù)）。同時注意保護正常動脈及腦表面重要引流血管。通常先切除非功能區(qū)腫瘤，然后逐步推進至重要功能區(qū)附近，切除過程持續(xù)監(jiān)測患者功能狀態(tài)，可疑存在皮層下重要通路，即時進行皮質(zhì)下電刺激，以確定重要皮質(zhì)下功能結(jié)構(gòu)并予以保護。切除病變后，可應(yīng)用術(shù)中MRI掃描、術(shù)中超聲、或熒光造影等技術(shù)觀察病變有無殘留。

（5）術(shù)后評估及預(yù)后

強烈推薦術(shù)后24-72h內(nèi)行MRI檢查，高級別腦膠質(zhì)瘤以MRI增強、低級別腦膠質(zhì)瘤以T2/FLAIR的容積定量分析為標(biāo)準(zhǔn)，評價腫瘤切除程度。推薦分別在術(shù)后1~3天、1個月、3個月、6個月評價患者的KPS評分、語言功能、運動功能及生活質(zhì)量等。評價過程推薦采用神經(jīng)影像與行為量表相結(jié)合的方式。

應(yīng)用喚醒手術(shù)直接皮質(zhì)及皮質(zhì)下電刺激技術(shù)定位和保護功能區(qū)，可顯著降低患者術(shù)后永久性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率，術(shù)后暫時性神經(jīng)功能障礙多可在3個月內(nèi)恢復(fù)。（3級證據(jù)）。

6. 合并癲癇癥狀的腦膠質(zhì)瘤

（1）手術(shù)治療控制腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇

腦膠質(zhì)瘤全切除優(yōu)于次全切除對術(shù)后癲癇的控制（1級證據(jù)）。腦膠質(zhì)瘤全切除后大部分腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇患者能達到無癲癇發(fā)作，在安全可行的情況下，盡可能做最大程度病變切除，以利于術(shù)后癲癇控制（2級證據(jù)）。術(shù)前有繼發(fā)性癲癇大發(fā)作及腫瘤有鈣化的膠質(zhì)瘤患者，術(shù)后癲癇預(yù)后更好（3級證據(jù)）。與單純病變切除相比，應(yīng)用癲癇外科手術(shù)技術(shù)可以提高術(shù)后癲癇控制率，特別是顳葉腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇的患者，行腫瘤切除聯(lián)合鉤回、杏仁核選擇性切除和（或）顳葉前部皮質(zhì)切除后，更利于腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇的控制（2級證據(jù)）。但是否保留海馬結(jié)構(gòu)，需結(jié)合患者對記憶以及學(xué)習(xí)能力的實際需求酌情考量。

腦膠質(zhì)瘤引起的癲癇發(fā)作風(fēng)險與腫瘤累及的腦區(qū)有關(guān)（2級證據(jù)）。功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)切除范圍相對有限，術(shù)后癲癇發(fā)生率也相對較高，應(yīng)充分利用現(xiàn)有技術(shù)，在保護腦功能的前提下，盡可能多地切除腫瘤，以減少術(shù)后癲癇發(fā)作（3級證據(jù)）。

對于慢性癲癇相關(guān)性腦膠質(zhì)瘤患者，建議酌情采用術(shù)中皮質(zhì)腦電圖（ECoG）或深部腦電（SEEG）監(jiān)測，指導(dǎo)癲癇灶切除范圍，以改善患者癲癇預(yù)后，提高長期癲癇治愈率（1、2級證據(jù)）。

（2）術(shù)中癲癇的控制

累及腦功能區(qū)的腦膠質(zhì)瘤，在術(shù)中電刺激功能區(qū)定位時，存在一定的癲癇發(fā)作風(fēng)險（2、4級證據(jù)），當(dāng)術(shù)中腦電監(jiān)測或癥狀觀察提示患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作時，用冰林格氏液或冰生理鹽水沖洗局部可控制大部分癲癇發(fā)作（2級證據(jù)）。仍有癲癇持續(xù)發(fā)作者可以應(yīng)用抗癲癇藥物、鎮(zhèn)靜藥物或者肌松藥物終止發(fā)作（4級證據(jù)）。

（3）難治性腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇的手術(shù)治療

應(yīng)用抗癲癇藥物過程中出現(xiàn)癲癇復(fù)發(fā)或加重常提示腫瘤進展（2級證據(jù)），腦膠質(zhì)瘤術(shù)后無癲癇發(fā)作較長時間后再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作，可能提示腫瘤復(fù)發(fā)（2級證據(jù)）。腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)伴頻繁的藥物難治性癲癇發(fā)作時，綜合患者情況，可以手術(shù)治療。無復(fù)發(fā)的術(shù)后腦膠質(zhì)瘤伴頻繁癲癇發(fā)作，可按照難治性癲癇進行全面評價，對于藥物難治性腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇且明顯影響生活質(zhì)量，可考慮手術(shù)（3級證據(jù)）。

（二）放射治療

放射治療通常是在明確腫瘤病理后，采用6-10MV直線加速器，常規(guī)分次，擇機進行，立體定向放療（SRT）不適用于腦膠質(zhì)瘤的初治。

1. 高級別腦膠質(zhì)瘤

手術(shù)是基礎(chǔ)治療，放/化療等是不可或缺的重要治療手段，高級別膠質(zhì)瘤術(shù)后放療可以取得顯著的生存獲益（1級證據(jù)）。

（1）放療時機

高級別膠質(zhì)瘤生存時間與放療開始時間密切相關(guān)，術(shù)后早期放療能有效延長高級別膠質(zhì)瘤患者的生存期，強烈推薦術(shù)后盡早（手術(shù)后2-6周）開始放療（2級證據(jù)）。

（2）放療技術(shù)

推薦采用三維適形（3D-CRT）或適形調(diào)強技術(shù)（IMRT），常規(guī)分次，適形放療技術(shù)可提高靶區(qū)劑量的覆蓋率、適形度及對正常組織保護，縮小不必要的照射體積，降低晚期并發(fā)癥發(fā)生率（2級證據(jù)），放療前圖像驗證（CBCT或EPID）是放療質(zhì)控不可缺少的環(huán)節(jié)。

（3）放療劑量

推薦放射治療照射總劑量為54-60Gy，1.8-2.0Gy/次，分割30-33次，每日1次，腫瘤體積較大和（或）位于重要功能區(qū)及WHO III級間變性膠質(zhì)瘤，可適當(dāng)降低照射總劑量（1級證據(jù)）。盡管3D-CRT或IMRT具有提高靶區(qū)適形度、減少正常組織受量，最大限度地縮小照射體積，能夠給予靶區(qū)更高的放療劑量，但提高劑量后的療效尚未得到證實，盲目提高照射總劑量或提高分次量，應(yīng)十分慎重。

（4）靶區(qū)確定

高級別膠質(zhì)瘤放療靶區(qū)爭議至今，其焦點主要是最初的臨床靶區(qū)（CTV）是否需要包括瘤周的水腫區(qū)，美國腫瘤放射治療協(xié)會（RTOG）推薦CTV1需包括瘤周水腫區(qū)外2cm區(qū)域，給予46Gy，縮野后CTV2需在大體腫瘤靶區(qū)（GTV）外擴2cm，劑量增至60Gy。2018年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南推薦MR T1增強或T2/FLAR異常信號為GTV，外擴1-2cm形成WHOIII級膠質(zhì)瘤的CTV，而外擴2-2.5cm形成GBM的CTV。CTV外擴3-5mm形成PTV；而T2/FLAR顯示的水腫區(qū)建議包括在一程的CTV1中（46Gy/23f），二程增量區(qū)（Boost：14Gy/7f）應(yīng)僅僅包括殘余腫瘤或術(shù)后瘤腔外擴2.0cm形成的CTV2。II期臨床試驗證實包或不包水腫區(qū)在腫瘤控制和生存期上無明顯差異，歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）推薦的CTV設(shè)定并不強調(diào)一定要包括所有瘤周水腫區(qū)。

靶區(qū)勾畫原則是在安全的前提下，盡可能保證腫瘤達到60Gy的照射劑量，應(yīng)參考術(shù)前、術(shù)后MRI，正確區(qū)分術(shù)后腫瘤殘存與術(shù)后改變，在臨床實踐中，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)靶區(qū)位置、體積、患者年齡、KPS評分等因素綜合考慮，靈活運用以上關(guān)于靶區(qū)設(shè)定的建議，平衡照射劑量、體積與放射性損傷之間的關(guān)系。

（5）聯(lián)合放化療

放療和TMZ同步應(yīng)用：

①GBM：強烈推薦成人初治者放療聯(lián)合TMZ（75mg/m2）同步化療，并隨后６個周期TMZ輔助化療，在放療中和放療后應(yīng)用TMZ，顯著延長患者生存期（1級證據(jù)），這一協(xié)同作用在MGMT啟動子區(qū)甲基化患者中最為明顯（2級證據(jù)）。

②間變性腦膠質(zhì)瘤：對于存在1p/19q聯(lián)合缺失的患者對化療和放療更敏感（1級證據(jù)），放療聯(lián)合PCV化療是一線治療方案（1級證據(jù)），目前TMZ對WHO Ⅲ級腫瘤的治療初步顯示療效（2級證據(jù)），而且副反應(yīng)更少。研究TMZ、放療、1p/19q聯(lián)合缺失三者關(guān)系的２項大型臨床隨機試驗正在進行中，中期結(jié)果顯示：對于無1p/19q聯(lián)合缺失者，放療聯(lián)合12個周期TMZ化療，顯著改善患者生存期。IDH和TERT啟動子區(qū)突變與預(yù)后密切相關(guān)，IDH野生型伴或不伴TERT啟動子區(qū)突變患者，臨床預(yù)后最差，應(yīng)加強放化療強度，在WHO II級膠質(zhì)瘤中也同樣存在這樣的現(xiàn)象。

間變性膠質(zhì)瘤放療應(yīng)根據(jù)患者具體情況，包括一般狀態(tài)、分子生物學(xué)標(biāo)記和治療需求等采用個體化治療策略，治療選擇包括術(shù)后單純放療、放療結(jié)合TMZ同步和（或）輔助化療等。

2. 低級別腦膠質(zhì)瘤

低級別膠質(zhì)瘤術(shù)后放療適應(yīng)證、最佳時機、放療劑量等一直存在爭議，目前通常根據(jù)患者預(yù)后風(fēng)險高低來制訂治療策略。

（1）危險因素：年齡≥40歲、腫瘤未全切除，腫瘤體積大，術(shù)前神經(jīng)功能缺損，IDH野生型等是預(yù)后不良因素。對于腫瘤未全切除或年齡≥40歲的患者，推薦積極行早期放療和（或）化療。年齡<40歲且腫瘤全切除的患者，可以選擇密切觀察，腫瘤進展后再治療。

（2）放療劑量：強烈推薦低級別膠質(zhì)瘤放療的總劑量為45-54Gy，但這個劑量是否適合IDH野生型低級別膠質(zhì)瘤患者還未知，推薦分次劑量1.8-2.0Gy（1級證據(jù)）。分次劑量超過2Gy會增加發(fā)生遠期認知障礙的風(fēng)險（2級證據(jù)）。

（3）靶區(qū)確定：GTV主要是根據(jù)手術(shù)前后MRIT2/FLAIR異常信號區(qū)域，正確區(qū)分腫瘤殘留和術(shù)后改變，推薦以GTV外擴1-2cm作為低級別膠質(zhì)瘤的CTV。

3. 室管膜腫瘤

手術(shù)是室管膜腫瘤首選治療方法，室管膜腫瘤全切后多數(shù)學(xué)者主張無需輔助治療，部分切除的室管膜瘤和間變性室管膜瘤是放療適應(yīng)癥（3級證據(jù)）。而對放療后短期復(fù)發(fā)或年幼不宜行放療者，選擇化療作為輔助治療，但療效并不確定。

室管膜腫瘤術(shù)后三周，需行全腦全脊髓MRI和腦脊液脫落細胞學(xué)檢查，無腦或脊髓腫瘤播散證據(jù)者，局部放療，反之則推薦全腦全脊髓放療（3級證據(jù)）。

局部放療：根據(jù)術(shù)前和術(shù)后MRI確定腫瘤局部照射范圍，通常采用增強T1像或FLAIR/T2加權(quán)像上異常信號為GTV，CTV為GTV外放1-2cm，每日分割1.8-2.0Gy，顱內(nèi)腫瘤總劑量為54-59.4Gy，脊髓區(qū)腫瘤劑量45Gy，如果腫瘤位于脊髓圓錐以下時，總劑量可以提高至60Gy。

全腦全脊髓放療：全腦包括硬腦膜以內(nèi)的區(qū)域，全脊髓上起第一頸髓、下至尾椎硬膜囊，全腦全脊髓照射總劑量36Gy，1.8-2.0Gy/次，后續(xù)顱內(nèi)病灶區(qū)縮野局部追加劑量至54-59.4Gy，脊髓病灶區(qū)追加劑量至45Gy。

4.復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤

評估復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤再放療的安全性時，應(yīng)該充分考慮腫瘤的位置及大小。由于復(fù)發(fā)前多接受過放射治療，對于復(fù)發(fā)的較小病灶回顧性研究多采用立體定向放射外科治療（SRS）或低分割SRT技術(shù)，而對于傳統(tǒng)的分割放療研究多集中在體積相對較大的復(fù)發(fā)病灶，應(yīng)充分考慮腦組織的耐受性和放射性腦壞死的發(fā)生風(fēng)險。放療聯(lián)合藥物治療可推薦貝伐珠單抗及TMZ，聯(lián)合治療能夠延長部分患者的PFS和OS。

5.放射性腦損傷

放療對腦組織損傷依據(jù)發(fā)生的時間和臨床表現(xiàn)劃分為三種不同類型：急性（放療后6周內(nèi)發(fā)生）、亞急性（放療后6周至6個月發(fā)生）和晚期（放療后數(shù)月至數(shù)年）。

（1）急性和亞急性放射損傷

急性和亞急性放射損傷可能為血管擴張、血腦屏障受損和水腫所致。急性損傷表現(xiàn)為顱高壓征象，如惡心、嘔吐、頭痛和嗜睡等。通常是短暫而且可逆，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇可以緩解癥狀。有時可以在MRI表現(xiàn)出彌漫性水腫。亞急性放射性腦損傷表現(xiàn)為嗜睡和疲勞，通?？稍跀?shù)周內(nèi)自愈，必要時予以皮質(zhì)類固醇類藥物治療以控制癥狀。

（2）晚期放射損傷

晚期放射反應(yīng)常常是進行性和不可逆的，包括白質(zhì)腦病、放射性壞死和其他各種病變（多為血管性病變）。放療的總劑量、分割劑量等與白質(zhì)腦病的發(fā)生直接相關(guān)。非治療相關(guān)因素包括一些使血管性損傷易感性增加的伴隨疾病，如糖尿病、高血壓及高齡等，均可使白質(zhì)腦病的發(fā)生率增加。同步化療也是另外一個危險因素。腦膠質(zhì)瘤TMZ同步放化療后假性進展發(fā)生率明顯增高，其本質(zhì)就是早期放射性壞死。放療最嚴重的晚期反應(yīng)是放射性壞死，發(fā)生率約為3%-24%。放療后3年是出現(xiàn)的高峰。放射性壞死的臨床表現(xiàn)與腫瘤復(fù)發(fā)相似，如初始癥狀的再次出現(xiàn)，原有的神經(jīng)功能障礙惡化和影像學(xué)上出現(xiàn)進展的，不可逆的強化病灶，其周圍有相關(guān)水腫。減少放射損傷根本在于預(yù)防，合理規(guī)劃照射總劑量，分次量及合適的靶區(qū)體積可有效減少放射性壞死發(fā)生率。

（三）藥物治療

化療是通過使用化學(xué)治療藥物殺滅腫瘤細胞的治療方法，化療可以提高腦膠質(zhì)瘤患者的PFS及OS。對于高級別腦膠質(zhì)瘤，由于其生長及復(fù)發(fā)迅速，進行積極有效的個體化化療會更有價值。其他藥物治療手段還包括分子靶向治療、生物免疫治療等，目前均尚在臨床試驗階段。鼓勵有條件及符合條件的患者，在不同疾病階段參加藥物臨床試驗。

1. 基本原則

（1）腫瘤切除程度影響化療效果。推薦化療應(yīng)在最大范圍安全切除腫瘤的基礎(chǔ)上進行。

（2）術(shù)后應(yīng)盡早開始化療和足量化療。在保證安全的基礎(chǔ)上，采用最大耐受劑量的化療以及合理的化療療程，可以獲得最佳的治療效果。應(yīng)注意藥物毒性和患者免疫力。

（3）選擇作用機制不同及毒性不重疊的藥物進行聯(lián)合化療，減少耐藥的發(fā)生率。

（4）根據(jù)組織病理和分子病理結(jié)果，選擇合適的化療方案。

（5）某些抗腫瘤藥物和抗癲癇藥物會產(chǎn)生相互影響，同時使用時應(yīng)酌情選擇或調(diào)整化療藥物或抗癲癇藥物。

（6）積極參與有效可行的藥物臨床試驗。

2. 高級別腦膠質(zhì)瘤

（1）經(jīng)典化療方案

①Stupp方案：在放療期間口服TMZ75mg/m2/d，連服42天；間隔4周，進入輔助化療階段，口服TMZ 150-200mg/m2/d，連用5天，每28天重復(fù)，共用6個周期。

②PCV方案：甲基芐肼（PCB）60mg/m2/d d8-21，洛莫司?。–CNU）110 mg/m2/d d1，長春新堿（VCR）1.4mg/m2 d8，d29，8周為一周期。

應(yīng)用于膠質(zhì)瘤治療中的藥物還有卡莫司汀、伊立替康、依托泊苷、順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺等。

（2）間變性腦膠質(zhì)瘤的化療

對于間變性腦膠質(zhì)瘤，推薦進行放療加TMZ輔助化療（2級證據(jù)），放療同步加輔助TMZ化療（2級證據(jù)），放療聯(lián)合PCV化療（2級證據(jù)），參加可行的臨床試驗（2級證據(jù)）。

對于具有1p/19q聯(lián)合缺失的間變性少突膠質(zhì)細胞瘤，推薦進行放療和PCV方案化療（1級證據(jù)），放療加同步或者輔助TMZ輔助化療（2級證據(jù)），或接受可行的臨床試驗（2級證據(jù)）。

對于KPS<60的間變性腦膠質(zhì)瘤，推薦進行放療（短程放療和常規(guī)分次放療）（2級證據(jù)），MGMT啟動子區(qū)甲基化者，建議接受TMZ治療（2級證據(jù)），也可以采用姑息治療（2級證據(jù)）。

（3）GBM的化療（年齡≤70歲）

對于KPS≥60的患者，若存在MGMT啟動子區(qū)甲基化，推薦進行常規(guī)放療加同步和輔助TMZ化療（1級證據(jù)），常規(guī)放療加同步和輔助TMZ化療加電場治療（1級證據(jù)），或接受可行的臨床試驗（2級證據(jù)）。對于MGMT啟動子區(qū)非甲基化和甲基化情況不明確者，推薦進行放療同步并輔助TMZ化療（I級證據(jù)），常規(guī)放療加同步和輔助TMZ化療加電場治療（1級證據(jù)），單純標(biāo)準(zhǔn)放療（2級證據(jù)），或接受可行的臨床試驗（2級證據(jù)）。

對于KPS<60的患者，推薦在短程放療的基礎(chǔ)上，加或者不加同步和輔助TMZ化療（2級證據(jù)）；存在MGMT啟動子區(qū)甲基化的患者，也可單獨采用TMZ化療（2級證據(jù)），或姑息治療（2級證據(jù)）。

（4）間變性室管膜瘤的化療

在復(fù)發(fā)手術(shù)后出現(xiàn)再次進展時，或全腦全脊髓播散的情況下，可采用鉑類藥物、依托泊苷、洛莫司汀、卡莫司汀以及TMZ等藥物進行化療，或接受可行的藥物臨床試驗。

3.低級別腦膠質(zhì)瘤

目前對于低級別腦膠質(zhì)瘤的化療還存在一定爭議，主要包括：化療的時機、化療方案的選擇、化療與放療次序的安排等。

根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對于有高危因素的低級別腦膠質(zhì)瘤患者，應(yīng)積極考慮包括化療在內(nèi)的輔助治療。伴有1p/19q聯(lián)合缺失的患者，可以優(yōu)先考慮化療，而推遲放療的時間。高風(fēng)險低級別腦膠質(zhì)瘤的推薦化療方案包括：PCV方案（1級證據(jù)）；TMZ單藥化療（2級證據(jù)）；TMZ同步放化療（2級證據(jù)）。

4.復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤

目前尚無針對標(biāo)準(zhǔn)治療后復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。如為高級別復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤，強烈建議接受適當(dāng)可行的臨床試驗，如果無合適的臨床試驗，可采用以下方案（2級證據(jù)）：

（1）低級別腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)后可選方案：①放療加輔助PCV治療；②放療加TMZ輔助治療；③同步放化療加TMZ輔助治療；④對于以往沒有使用過TMZ的患者還可以使用TMZ；⑤洛莫司汀或卡莫司汀單藥治療；⑥PCV聯(lián)合方案治療；⑦以卡鉑或者順鉑為基礎(chǔ)的化療方案。

（2）間變性腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)后可選方案：①TMZ；②洛莫司汀或卡莫司汀單藥治療；③PCV聯(lián)合方案治療；④貝伐單抗；⑤貝伐單抗加化療（伊利替康，卡莫司汀/洛莫司汀，TMZ，卡鉑）；⑥伊利替康；⑦環(huán)磷酰胺；⑧以卡鉑或順鉑為基礎(chǔ)的化療方案；⑨依托泊苷。

（3）GBM復(fù)發(fā)后可選方案：①貝伐單抗；②貝伐單抗加化療（伊利替康，卡莫司汀/洛莫司汀，TMZ，卡鉑）；③TMZ；④洛莫司汀或卡莫司汀單藥治療；⑤PCV聯(lián)合方案治療；⑥環(huán)磷酰胺；⑦以卡鉑或順鉑為基礎(chǔ)的化療方案。

（四）電場治療

腫瘤治療電場（TTFields）是一種通過抑制腫瘤細胞有絲分裂發(fā)揮抗腫瘤作用的治療方法，用于腦膠質(zhì)瘤的電場治療系統(tǒng)是一種便攜式設(shè)備，通過貼敷于頭皮的電極片產(chǎn)生中頻低場強腫瘤治療電場。目前研究顯示電場治療安全且有效，推薦用于新發(fā)GBM（1級證據(jù)）和復(fù)發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤的治療（2級證據(jù)）。

（五）老年腦膠質(zhì)瘤治療原則

目前對老年的定義尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本規(guī)范所指老年腦膠質(zhì)瘤患者是指年齡>70周歲者。GBM是老年腦膠質(zhì)瘤最常見的病理類型，老年GBM具有獨特的分子遺傳學(xué)特征，主要包括ATRX、BRAF、IDH和TP53突變率明顯下降，PTEN基因突變率明顯增加，TP53突變和EGFR的擴增可能與患者的預(yù)后相關(guān)。老年GBM患者的治療方案主要包括手術(shù)切除、放療以及TMZ化療。對于KPS≥60的老年GBM患者，美國2018年NCCN指南還推薦使用電場治療（1級證據(jù)）。

1. 手術(shù)治療

手術(shù)切除腫瘤可以使老年GBM患者得到肯定的生存獲益（1級證據(jù)），全切腫瘤更有利于術(shù)后功能的恢復(fù)（2級證據(jù)）。綜合老年狀態(tài)評估（CGA）評價較好者，手術(shù)切除具有良好的安全性和臨床獲益。因此，老年腦膠質(zhì)瘤患者同樣推薦手術(shù)治療，而80歲以上老年患者需要慎重考慮手術(shù)，術(shù)前功能較差的老年患者不推薦手術(shù)治療。

2. 放療和化療

放療和化療等輔助治療可以明確提高患者的OS。老年GBM患者推薦應(yīng)用短程放療（40Gy/15f/3w）聯(lián)合TMZ化療（1級證據(jù)）；對于KPS<60分的老年GBM患者，建議采用短程放療，MGMT啟動子區(qū)甲基化者建議采用TMZ單藥化療，或姑息治療。

（六）彌漫性中線膠質(zhì)瘤治療原則

彌漫性中線膠質(zhì)瘤是指發(fā)生于三腦室、丘腦、腦干等中線結(jié)構(gòu)的高級別腦膠質(zhì)瘤。國內(nèi)目前尚無確切的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，國外報道兒童的發(fā)病高峰在6-7歲，成人在20-50歲，沒有明顯性別差異。因發(fā)病部位及浸潤性生長的特點，治療困難，預(yù)后極差。2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)將彌漫性中線膠質(zhì)瘤歸為IV級。該類腫瘤包含多種病理類型，可具有任何一種已知的浸潤性腦膠質(zhì)瘤的組織病理學(xué)特點，在細胞形態(tài)學(xué)和基因遺傳學(xué)上具有多態(tài)性和異質(zhì)性，其中H3K27M基因突變是小兒彌漫內(nèi)生性橋腦膠質(zhì)瘤最常見的基因改變，預(yù)示患者預(yù)后更差。

1. 手術(shù)治療

盡管現(xiàn)在對腦中線結(jié)構(gòu)的解剖認識不斷加深，以及神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中監(jiān)測技術(shù)的不斷進步，但手術(shù)切除該類腫瘤仍存在高風(fēng)險，且由于腫瘤的浸潤性生長導(dǎo)致做不到完整切除，因此手術(shù)切除腫瘤不做常規(guī)推薦。推薦腫瘤組織活檢手術(shù)，活檢的目的是明確病理診斷，依據(jù)分子病理指導(dǎo)綜合治療。

2. 放療和化療

目前尚無成熟的放療和化療方案。聯(lián)合放療能夠使部分腫瘤的客觀反應(yīng)率提高（3級證據(jù)），可以參考GBM放療方案，可根據(jù)患者具體情況適當(dāng)調(diào)整放療劑量?；熆梢赃x擇使用TMZ（3級證據(jù)），或推薦合適的患者參加臨床試驗。

（七）康復(fù)治療

腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后大多存在不同程度的功能和社會心理方面的障礙，日?；顒雍蜕鐣⑴c度受到限制，生活質(zhì)量降低。適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療能使大多數(shù)患者獲得明顯的功能進步。

1. 常見康復(fù)問題及評估

腦膠質(zhì)瘤所導(dǎo)致的康復(fù)問題可分為殘損、活動限制和參與受限３個層次。①殘損：主要包括肢體肌肉無力、感覺缺失、平衡障礙、吞咽障礙、構(gòu)音障礙、失語癥、認知障礙和心理障礙等。肌力可用徒手肌力測試評定，感覺缺失可用Fuglmeyer四肢感覺功能評測法評定，平衡障礙則可用Berg平衡量表評定，吞咽障礙可用洼田飲水試驗、視頻吞咽造影檢查評定，構(gòu)音障礙可用改良Frenchay法評定，失語癥可用波士頓診斷性失語檢查法（BDAE），認知障礙評定可用簡易智力狀態(tài)檢查法（MMSE）、認知與精神測定量表評定，焦慮和抑郁可用漢密頓焦慮和抑郁量表評定。②活動限制：指上述神經(jīng)殘損導(dǎo)致患者在移動和自我照料方面的困難。可采用Barthel量表、功能獨立性量表（FIM）來評定。③參與受限：指上述神經(jīng)殘損導(dǎo)致患者在就業(yè)、家庭生活及社會融合等方面的困難?？刹捎肧F-36生存質(zhì)量量表評定。

2. 康復(fù)治療

針對上述腦膠質(zhì)瘤所導(dǎo)致的康復(fù)問題，推薦采用個體化的綜合治療方案，包括物理治療（PT）、作業(yè)治療（ST）、言語和吞咽治療（ST）、認知和行為治療、心理治療和康復(fù)工程（2級證據(jù)）。此外，還包括康復(fù)護理、營養(yǎng)支持和祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)等治療方法?？刹捎盟幬镏委焷砉芾硖弁春童d攣以及促進認知功能恢復(fù)等。推薦早期康復(fù)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤術(shù)后或其他治療后，患者生命體征穩(wěn)定后即可開始。

①物理治療：以運動療法為主，包括正確體位的擺放、關(guān)節(jié)活動度練習(xí)、肌力訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉促進技術(shù)訓(xùn)練、平衡及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練等（3級證據(jù)）。不推薦磁、電等物理因子常規(guī)劑量治療（2級證據(jù)）。

②作業(yè)治療：應(yīng)用與日常生活、工作有關(guān)的各種作業(yè)活動或工藝過程中的某個運動環(huán)節(jié)作為訓(xùn)練方式，最終以提高患者在生活自理、工作及休閑活動上的獨立能力為目的的治療方法。主要包括：維持日常生活所必需的基本作業(yè)治療、創(chuàng)造價值的作業(yè)治療、消遣性或文娛性作業(yè)治療、教育性作業(yè)治療及輔助支具使用訓(xùn)練等（3級證據(jù)）。

③言語及吞咽治療：言語障礙包括失語癥及構(gòu)音障礙，需要根據(jù)患者言語康復(fù)評定的結(jié)果分別采用促進言語功能恢復(fù)的訓(xùn)練和非言語交流方式的使用訓(xùn)練，前者包括語音訓(xùn)練、聽理解訓(xùn)練、口語表達訓(xùn)練等，后者包括手勢語、畫圖、交流板、交流手冊及電腦交流裝置使用訓(xùn)練（3級證據(jù)）。吞咽障礙治療主要包括營養(yǎng)攝入途徑的改變、促進吞咽功能恢復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練、食物性狀和進食體位的調(diào)整、吞咽康復(fù)相關(guān)的康復(fù)護理和教育四個方面。

④認知和行為治療：認知障礙主要表現(xiàn)為注意力、記憶力、執(zhí)行功能、定向力、結(jié)構(gòu)和視空間功能障礙等。認知康復(fù)主要包括增強對認知缺損認識和理解的教育、減少認知缺損所造成影響的適應(yīng)性治療及針對認知缺損的修復(fù)性治療，其中適應(yīng)性和修復(fù)性治療時應(yīng)以患者特定生活方式和工作需要為導(dǎo)向。規(guī)范的認知康復(fù)有助于認知功能的改善（1級證據(jù)）。

⑤心理治療：針對腦膠質(zhì)瘤患者出現(xiàn)的焦慮和抑郁，可通過心理干預(yù)的方法來緩解和消除（3級證據(jù)），對于中、重度焦慮或抑郁患者可酌情給予抗焦慮和抑郁的藥物。同時應(yīng)兼顧對患者的家屬、護工的心理支持和教育。

⑥康復(fù)工程：對于腦膠質(zhì)瘤患者的肢體無力和平衡障礙，可以通過康復(fù)工程制作各種輔助器具，達到改善患者的日常生活能力（3級證據(jù)）。如：用佩戴踝足矯形器來改善足下垂，用寬基底的四腳杖、標(biāo)準(zhǔn)助行器或半助行器來增加支撐面從而降低步行或站立時的跌倒風(fēng)險等。

⑦藥物治療：對于患者康復(fù)治療過程中出現(xiàn)的肢體痙攣或疼痛、肺部及泌尿系統(tǒng)感染、抑郁或焦慮等癥狀時，酌情使用一些對癥藥物是很有必要的。

⑧祖國傳統(tǒng)和其他康復(fù)治療：針灸、推拿和拳操也可選擇用于腦膠質(zhì)瘤患者的康復(fù)?；颊咴谑中g(shù)前后、放療或化療期間，應(yīng)給予充分的營養(yǎng)支持和護理。

3. 康復(fù)模式

目前推薦采用國內(nèi)已廣泛應(yīng)用的腦卒中三級康復(fù)治療體系。“一級康復(fù)”指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)外科的早期康復(fù)治療；“二級康復(fù)”指患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進行的康復(fù)治療；“三級康復(fù)”指在社區(qū)或家中繼續(xù)進行的康復(fù)治療。

腦膠質(zhì)瘤是需要多學(xué)科綜合治療的疾病，MDT應(yīng)貫穿腦膠質(zhì)瘤規(guī)范化診療的全過程。腦膠質(zhì)瘤MDT的目標(biāo)是整合神經(jīng)腫瘤相關(guān)多學(xué)科優(yōu)勢，以患者為中心，提供一站式醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)最佳序貫治療。

MDT組織形式包括MDT病例討論會和MDT聯(lián)合門診等形式。MDT可為腦膠質(zhì)瘤患者帶來諸多獲益：①方便患者就醫(yī)的同時提高了患者對既定診治方案的依從性；②MDT的實施可提高患者進入臨床試驗的可能性；③實施MDT可改善患者預(yù)后；④此外，MDT有助于臨床試驗和科研的開展。MDT同時也為醫(yī)療團隊帶來諸多益處：①提高了醫(yī)療團隊成員之間的溝通，增加了團隊成員的學(xué)習(xí)和受教育機會；②實施MDT時團隊成員共享決策，更易獲得最佳實踐和循證醫(yī)學(xué)的建議；③MDT臨床決策制定和治療實施責(zé)任由成員們共同承擔(dān)，可降低團隊成員工作壓力，減少醫(yī)療糾紛；④MDT還有利于科研工作的開展，提高醫(yī)療單位的學(xué)術(shù)水平。

MDT由相關(guān)?？漆t(yī)師和專業(yè)人員組成。推薦根據(jù)疾病診治的不同階段，以關(guān)鍵臨床問題為導(dǎo)向，組織腦膠質(zhì)瘤MDT成員實施。核心臨床專業(yè)包括神經(jīng)外科、醫(yī)學(xué)影像、神經(jīng)病理和分子病理、放射腫瘤學(xué)、神經(jīng)腫瘤、神經(jīng)內(nèi)科。其他可選專業(yè)包括感染科、血液科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)心理、神經(jīng)康復(fù)、臨床護理、生物樣本庫、姑息治療等。

MDT的組織機構(gòu)包括：①召集人（首席專家）：由權(quán)威專家擔(dān)任，對MDT項目全權(quán)負責(zé)；②各科專家：專家一般應(yīng)具有副高職稱或高年資主治醫(yī)師以上資格，有良好的神經(jīng)腫瘤診治基礎(chǔ)并熱心從事該事業(yè)。專家定期參與MDT討論，并負責(zé)提供病例，準(zhǔn)備資料等；③記錄員：全程記錄MDT，統(tǒng)計MDT病例的臨床資料；④秘書（協(xié)調(diào)員）：協(xié)助召集人進行MDT的全程組織；⑤MDT委員會：可考慮成立MDT委員會，制定MDT制度并監(jiān)督MDT執(zhí)行。MDT應(yīng)根據(jù)亟待解決關(guān)鍵臨床問題，設(shè)定每一期病例討論會的召集人（首席專家）。召集人一般由患者的臨床主診科室的權(quán)威專家擔(dān)任，主持并全程參與討論。

對初次診治患者，MDT實施路徑包括討論診斷及鑒別診斷，擬診腦膠質(zhì)瘤后決策是否手術(shù)及手術(shù)方式。對術(shù)后患者，獲取組織標(biāo)本，經(jīng)過組織病理診斷和分子檢測最終獲得準(zhǔn)確的整合病理報告，明確診斷腦膠質(zhì)瘤，則討論下一步治療方案。如病理存疑，則討論下一步措施（如轉(zhuǎn)入其他相關(guān)科室治療或觀察）。在治療及隨訪過程中，如有需要可再次提請MDT討論，調(diào)整治療方案，對可疑復(fù)發(fā)患者，需要討論病變性質(zhì)（如治療反應(yīng)、腫瘤進展）及下一步醫(yī)療措施。復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤常規(guī)治療無效且需要納入新型藥物臨床試驗的病例，建議進行MDT討論。MDT應(yīng)得到所屬醫(yī)院管理部門支持，并建立臨床數(shù)據(jù)管理和療效反饋制度。

附錄一：證據(jù)等級（牛津循證醫(yī)學(xué)中心2011版）

*根據(jù)研究質(zhì)量，精確度，間接性，各個研究間不一致，或絕對效應(yīng)值小，證據(jù)等級會被調(diào)低；若效應(yīng)值很大，等機會被上調(diào)

**系統(tǒng)綜述普遍優(yōu)于單個研究

附錄二：腦膠質(zhì)瘤分子診斷流程

附錄三：腦膠質(zhì)瘤治療流程

附錄四：多學(xué)科診療模式（MDT）標(biāo)準(zhǔn)化流程

*實線箭頭表示必須進行的過程；虛線箭頭表示視情況而定，根據(jù)不同病例的特點決定是否進行。