痞證是以胃脘部悶滿痞塞為主癥的證候名稱，為臨床常見的證候之一，不管外感內(nèi)傷，不論寒熱、痰水、正虛、邪實，只要是胃氣壅滯，都可能發(fā)生痞證，因此，治療痞證決非一種方法或一張方劑所能通治。太陽病篇對痞證有比較詳備的論述，對于如何辨證，如何施治，如何立法選方，皆極有指導(dǎo)意義。然而后世注家意見分歧，增加許多枝節(jié)，造成人為的障礙。如有的主張“心下痞，按之濡”，應(yīng)當(dāng)改作“按之硬”。有的提出半夏、生姜、甘草三瀉心所主痞證的病機(jī)是“寒熱相結(jié)”，也有認(rèn)為是“上熱下寒”。有的認(rèn)為瀉心湯的作用是“瀉心火”，也有認(rèn)為不是瀉心火，而是瀉心下之痞，等等，究竟孰是孰非？應(yīng)當(dāng)實事求是地探討，不應(yīng)盲從附和。

虛寒痞證，由于胃陽損傷，寒凝氣滯，以致心下痞硬。它與熱實痞證完全相反，不但大黃禁用，黃連黃芩也嚴(yán)格禁用，治宜溫中陽祛寒邪，以理中湯為代表方。論中所謂“理中者理中焦”，即指主治虛寒證而言。關(guān)于理中主治的痞證性質(zhì)如何？仲景雖未具體論述，但從桂枝人參湯證“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬”（第163條）來看，桂枝人參湯即理中湯加桂枝，里寒挾表熱，故說“協(xié)熱而利”，用桂枝和表以治表熱，用理中溫里以治痞利，一般只著眼于理中治利，而忽視了它的治痞作用，是不全面的。旋覆代赭湯所主治的痞證，雖然也屬于虛寒性質(zhì)，但是兼有痰飲，胃氣滯而上逆，所以“心下痞硬，噫氣不除”（第161條），治宜溫中降逆化痰和胃的旋覆代赭湯。該方即小柴胡湯去柴胡、黃芩，加旋覆花、代赭石。用于胃炎、賁門痙攣及神經(jīng)癥所致的噯氣、呃逆、嘔吐等證，只要病機(jī)屬于中焦虛寒，痰氣上逆，均有較好的療效。

【醫(yī)案選錄】趙某，男，48歲，教師。主訴：胃脘痞滿疼痛反復(fù)發(fā)作3年余。診見：胃脘痞滿疼痛，遇寒加重，喜飲熱食，脘腹怕冷，大便不調(diào)，舌質(zhì)淡暗，苔薄白膩。辨為脾胃虛寒，濕瘀中阻。處以桂枝人參湯加蒲黃、五靈脂、延胡索。上方服用5劑明顯緩解，前后加減治療幾個月，諸癥消失。｛王付．桂枝人參湯臨床應(yīng)用札記［J］．中醫(yī)藥通報，2010，9（2）：7．｝

按：桂枝人參湯原為脾陽虛兼表證而設(shè)，此例純屬里證，由此可見，有無表證不是臨床辨識的要點(diǎn)。此外，該方臨床應(yīng)用時多以治療虛寒下利為主，本例用治虛性痞證拓展了該方的應(yīng)用范圍，值得借鑒。就痞證屬性而言，有實熱痞與虛寒痞之分，本例痞證不因下利而緩解，反因利下而心下痞滿愈重，應(yīng)屬虛痞無疑；論其治法，實痞每隨邪去而痞消，虛痞則當(dāng)以溫補(bǔ)為主，“塞因塞用”即指此而言。

邪實正虛痞證，是指既有邪實，又有正虛。附子瀉心湯主治的熱痞兼衛(wèi)陽虛，半夏、生姜、甘草三瀉心湯主治寒熱夾雜痞證，都屬于邪實正虛，所不同的附子瀉心湯證是“邪熱有余，正陽不足”，故一方面用三黃苦寒清泄邪熱，一方面用附子辛熱溫經(jīng)復(fù)陽。然而苦寒有礙于陽虛，辛燥不利于胃熱，如何才能發(fā)揮各自的作用而并行不悖，給藥方法頗有幫助。對此舒馳遠(yuǎn)從上熱下寒說明：“此湯治上熱下寒之證確乎有理，三黃略浸即絞去滓，但取輕清之氣以去上焦之熱，附子煮取濃汁以治下焦之寒，是上用涼而下用溫，上行瀉而下行補(bǔ)，瀉取輕而補(bǔ)取重?！痹膼汉钩鍪切l(wèi)陽虛，用附子意在溫衛(wèi)陽。舒氏不拘泥原文，提出治下焦之寒，體現(xiàn)出求實精神，這種精神值得學(xué)習(xí)。尤在涇據(jù)邪正分析：“設(shè)治邪而遺正，則惡寒益甚，或補(bǔ)陽而遺熱，則痞滿愈增，此方寒熱補(bǔ)瀉，并投互治，誠不得已之苦心，然使無法以制，鮮不混而無功矣。方以麻沸湯漬寒藥，別煮附子取汁，合和與服，則寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行，而功則各奏，乃先圣之妙用也。”說理透辟，也有參考價值。

半夏、生姜、甘草三瀉心湯所治的寒熱夾雜痞證，為熱痞兼中氣（陽）虛，所以在用芩連泄熱的同時，佐人參炙甘草大棗補(bǔ)益中氣，更佐半夏干姜辛開散結(jié)，以加強(qiáng)治病的作用。因為臨床表現(xiàn)寒熱夾雜，方劑又是寒熱并用，因此有許多注家提出三瀉心主治的痞證是“寒熱相結(jié)”。試問寒熱如冰炭，怎么能夠結(jié)于一處？也有認(rèn)為是“上熱下寒”，或“胃熱脾寒”，上熱可以肯定，下寒的指標(biāo)是什么？一般認(rèn)為下寒是指腸鳴下利等證。果爾，熱性下利，三瀉心能否使用？事實作了回答，三瀉心也能治療熱性下利。所以把上熱下寒作為三瀉心湯證的病機(jī)，并不符合實際。元代戴原禮曾概括指出“瀉心諸方，取治濕熱最當(dāng)?！比~天士更就藥物的性味功能來分析三瀉心的作用，提出“苦寒能清熱除濕，辛通能開氣泄?jié)帷！睂ι钊肜斫馊秊a心湯證治，都有啟發(fā)意義。至于柯氏把三瀉心湯所主的痞證，分屬三陽，“仲景立瀉心湯以分治三陽，在太陽以生姜為君者，以未經(jīng)誤下而心下成痞，雖汗出表解，水氣猶未散，故微寓解肌之義也。在陽明用甘草為君者，以兩番妄下，胃中空虛，其痞益甚，故倍甘草以建中而緩客氣之上逆，是亦從乎中治之法也。在少陽用半夏為君者，以誤下而成痞，邪已去半表，則柴胡湯不中與之，又未全入里，則黃芩湯亦不中與之矣。未經(jīng)下而胸脅苦滿，是里之表證，用柴胡湯解表，心下滿而胸脅不滿，是里之半里證，故制此湯和里，稍變柴胡半表之治，推重少陽半里之意耳。名曰瀉心，實以瀉膽也?！彪m然言之成理，終嫌失之機(jī)械。因為三瀉心湯的藥味并無多大差異，半夏瀉心湯中的甘草用量略增，即甘草瀉心湯，干姜的用量稍減，再加入生姜，即生姜瀉心湯。這在宋本《傷寒論》附子瀉心湯方后記載的“本云，加附子，半夏瀉心湯，甘草瀉心湯，同體別名耳。生姜瀉心湯，本云，理中人參黃芩湯，去桂枝、白術(shù)，加黃連，并瀉肝法?！弊阗Y佐證。其中有三點(diǎn)值得注意，一是三瀉心湯同體別名，說明主要作用是一致的。二是理中人參黃芩湯為三瀉心湯的基本方，換言之，三瀉心湯是理中人參黃芩湯的加減方。三是在漢晉時代已知瀉心湯有瀉肝作用，長期以來，未有引起《傷寒論》注家及廣大醫(yī)家的重視，實為憾事！柯氏能明確提出“瀉心實以瀉膽”，與“并瀉肝法”頗為近似，真所謂“先圣后賢，其揆一也。”這正是柯氏迥出諸家的卓見。但是把“瀉膽”全屬之半夏瀉心湯，則不夠全面。

【醫(yī)案選錄】賈某，男，47歲，1990年3月12日初診。患心下痞滿，嘔逆納少已周余，曾在醫(yī)院多方檢查，未見實質(zhì)性病變，診為胃腸神經(jīng)癥。自述近日勞累，事不從心，著急生氣而得，困倦乏力，精神不支，煩悶難忍，夜間腸鳴，大便不暢。舌邊紅苔黃膩，脈沉弦而滑。證屬寒熱錯雜，氣寒心下，肝氣肆橫，脾胃不和。擬以寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施，和中消痞法，選用半夏瀉心湯。處方：半夏12克，干姜9克，黃芩9克，黃連3克，黨參9克，炙甘草9克，大棗6枚。水煎分溫二服，早晚飯前各1次。服3劑后，癥狀大為減輕，效不更方，繼服3劑而愈。｛張長恩，王利軍．半夏瀉心湯證探究［J］．北京中醫(yī)雜志，1992（6）：48．｝

按：半夏瀉心湯所治病癥，多伴肝膽氣機(jī)不暢，橫逆于胃，乘及于脾，侮于腸等方面的病癥，正如先生論中言，言瀉心實為瀉肝（膽），所以用治脾胃病、肝膽病、皮膚病、肺病等，應(yīng)用甚為廣泛。本例為脾胃病證，正虛邪實，寒熱相雜，肝氣橫逆者，用半夏瀉心湯寒熱并用，辛開苦降，甘補(bǔ)平調(diào)，從而起到和陰陽、順升降，調(diào)虛實，并瀉肝之功。

由于《傷寒論》甘草瀉心湯方中無人參，多數(shù)注家皆就原方解釋，對于未用人參提出了許多理由，如喻嘉言說：“客邪乘虛結(jié)于心下，本當(dāng)用人參，以誤而再誤，其痞已極，人參仁柔，無剛決之力，故不用也。”汪苓友說：“驟以人參補(bǔ)之，反助其上逆之客邪?！笨马嵅f：“中虛而不用人參者，以未經(jīng)發(fā)汗，熱不得越，上焦之余邪未散，與用小柴胡湯有胸中煩者去人參，同一例也。”又說：“心煩是太陽里證，即是陽明之表證，故雖胃中空虛，完谷不化，而不用人參，因心煩是胃實之根，太陽轉(zhuǎn)屬陽明之捷路也……仲景之去人參，以預(yù)防胃家之實歟！”尤在涇說：“甘草瀉心，意在下利不止與客氣上逆，故不用人參之增氣，而須甘草之安中也?！边@些理由皆似是而非，既然是胃氣重虛，豈有反而去參之理，且人參與甘草相較，人參能大補(bǔ)元?dú)?，增甘草而減人參，于理欠通。其實林億在校正《傷寒論》時已經(jīng)通過多方面考證，得出“知脫落無疑”的結(jié)論。他在甘草瀉心湯方后說：“臣億等僅按上生姜瀉心湯法，本云理中人參黃芩湯，今詳瀉心以療痞，痞氣因發(fā)陰而生，是半夏、生姜、甘草瀉心三方，皆本于理中也，其方必各有人參，今甘草瀉心湯中無者，脫落之也。又按《千金》并《外臺秘要》治傷寒慝食，用此方皆有人參，知脫落無疑?！绷质系男？毕鑼嵖蓮?。

甘草瀉心證中的“下之其痞益甚”是審證眼目，吳又可由此引申，得出“下后痞即減者為實，下后痞反甚者為虛，用作痞證辨虛實的參考，極有意義。下之為什么其痞益甚？論中“此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也”就是仲景自己作出的答案。然而什么叫做“客氣”？卻較難理解，有的解釋為“虛氣”，有的解釋為“邪氣”，都較含混。個人認(rèn)為本條的“客氣”是指因正虛不運(yùn)而致的病氣，既有虛的一面，也有實的一面。所謂“此非結(jié)熱”，乃是突出“正虛為主”，而不應(yīng)理解為完全無熱，否則，怎么能用芩連？甘草瀉心湯證的胃氣重虛，除了“其痞益甚”以外，“腹中雷鳴”也是中虛的主要癥狀。《內(nèi)經(jīng)》早有“中氣不足，腸為之苦鳴”的論述。當(dāng)然，也可兼有水氣，生姜瀉心湯證“脅下有水氣，腹中雷鳴”，脅下乃部位概念，實際指腸間水氣。總之，半夏、生姜、甘草三瀉心證都是中虛熱結(jié)成痞，所以都用苦寒以泄熱，辛溫以開結(jié)，甘溫以補(bǔ)中。

葉天士最擅使用瀉心法，僅《臨證指南醫(yī)案》以瀉心法主治的就有60余案例，不論外感內(nèi)傷，凡屬消化系統(tǒng)（膽胃脾胰）濕熱阻滯的病證，均用瀉心法化裁，確實是深得仲景精髓，從而可見經(jīng)方派與時方派之分是人為的偏見。本人曾治一工人，男，34歲，有肝炎、胃與十二指腸潰瘍史，胃痛發(fā)作兩周，持續(xù)劇痛四天，惡心，嘔吐酸水。西醫(yī)檢查：上腹劍突下壓痛，未及包塊，肝膽區(qū)無壓痛，用阿托品、非那根肌肉注射，疼痛未止，轉(zhuǎn)服中藥，根據(jù)形瘦色萎，脘腹痞塞，疼痛拒按，氣竄吐逆，噯呃，飲食不進(jìn)，苔薄黃滑膩，脈沉細(xì)弦，診斷為中虛氣滯，木橫侮土，治以苦泄辛開，益氣平肝。方用：黨參10克，干姜6克，川連3克，枳實10克，白芍10克，延胡索10克，川楝子6克，丹參15克，烏賊骨10克。3劑。

復(fù)診：據(jù)說服頭煎藥后，滿腹響動，脘痛即覺減輕，3劑藥服完，脘痛全除。惟尚不欲食，苔薄微黃，脈沉細(xì)。前方化裁續(xù)進(jìn)三劑。痛未再發(fā)。本案是以苦泄辛開甘補(bǔ)為治，加入金鈴子散與烏芍散清熱平肝，更加丹參活血和絡(luò)，竟收到顯效，可見原文所述瀉心證的特點(diǎn)，脘痞不痛，也并非絕對。

另治一女性，33歲，患慢性腸炎多年，大便每日3～6次，稀溏夾有不消化食物，便色深黃，很臭，心下痞悶，腹中鳴響，苔薄黃，脈沉，辨證為中氣虛而濕熱蘊(yùn)滯，治以苦寒清泄?jié)駸?，辛甘益氣和中。處方：黃芩9克，黃連3克，半夏9克，茯苓9克，黨參9克，干姜5克，炙甘草3克，枳實5克。3劑。藥后大便成形，便次減少為一天兩次，臭穢之氣亦顯減，面色萎黃。原方加大棗4枚。共服藥9劑，基本痊愈。

本案的下利挾有不消化食物，屬于“邪熱不殺谷”，它與下利清谷的性質(zhì)不同，痞與利均屬于邪熱，面色萎黃，腸鳴，屬于氣虛，故師瀉心法加減，加茯苓通陽利水，枳實行氣除痞。且茯苓與人參、半夏同用，又能“通補(bǔ)陽明”，補(bǔ)而不滯。由于方證吻合，數(shù)年宿恙很快獲痊，足證經(jīng)方的精當(dāng)。于此案也可證實三瀉心主治的下利屬熱而不一定屬寒，把下利專屬于下寒，顯然是不對的。

按：“邪熱不殺谷”為中虛火盛，其與下利清谷區(qū)別在于：大便的兼夾物、顏色、氣味，前者多夾不消化食物，色深，味臭；后者完谷不化，色淺，味腥。從用藥亦知，雖言中虛，但側(cè)重陽明胃氣虛，因而治當(dāng)“通補(bǔ)陽明”。