1 痞證的概念

痞，其名始見于《內(nèi)經(jīng)》。如《素問·五常政大論》說:“備化之紀(jì)……其病痞”;“卑監(jiān)之紀(jì)，……其病留滿痞塞”; 同書《至真要大論》說:“太陽之復(fù)，厥氣上行，……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞滿”。但有論而簡，仲景在《傷寒論》中，詳辨痞證之源流，精審痞證之治療，其中治療痞證諸方，尤為后世醫(yī)家極力推崇，并廣泛運(yùn)用于臨床。

痞，其病狀主要表現(xiàn)于心下 (胃脘部) ，故又稱心下痞。仲景在《傷寒論》中做了明確描述?！秱摗?49條:“但滿不痛者，此為痞”;151條“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳”;157條生姜瀉心湯及158條甘草瀉心湯之癥狀描述中，又見“心中痞硬”。據(jù)以上條文中可以測知，其臨床表現(xiàn)以心下痞塞，滿悶不適，但脹無痛，按之柔軟，或見心下硬滿為特點(diǎn)。

2 痞證的形成原因

在《傷寒論》中，仲景對痞證的形成原因，做了詳盡的闡述，可歸納為如下3點(diǎn)。

2. 1 太陽病誤下致痞

病在太陽，本應(yīng)取汗而解，而醫(yī)者誤用攻下，致中陽損傷，無形之邪氣內(nèi)陷，結(jié)于心下而成痞證。此為傷寒痞證形成的主要原因。《傷寒論》151條: “脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳”。244條: “太陽病，寸緩關(guān)浮尺弱，其人發(fā)熱，汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也”。

2. 2 少陽誤下致痞

病在太陽不解而內(nèi)傳少陽，正邪分爭，少陽機(jī)樞不利，法當(dāng)以和解投之，誤用戕伐，中焦陽氣受戕，邪陷心下而致痞滿之癥。149 條云:“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡證具，而以他藥下之，……但滿不痛者，此為痞，半夏瀉心湯主之”。

2. 3 脾胃虛弱，外邪內(nèi)陷致痞

《傷寒論》157條:“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之”。傷寒應(yīng)汗而汗之，乃屬正治之法，但因脾胃虛弱，以致汗出邪氣不從外解而內(nèi)陷，留結(jié)心下而成心下痞滿。

總之，傷寒之痞，以誤下為多，其病機(jī)多為脾胃虛弱，外邪內(nèi)陷，以致無形之氣結(jié)于心下，從而脾胃運(yùn)化失職，升降失常。

3 類證鑒別

3. 1 小結(jié)胸

結(jié)胸與痞證，俱可由誤下而致。而結(jié)胸之重者，從心下致少腹硬滿而痛，與痞證不難鑒別。但結(jié)胸之輕者，與痞證極為相似，常易混淆，且自我無疼痛之感。為區(qū)別二者，仲景在 《傷寒論》中，對小結(jié)胸證作了特征性描述。138條:“小結(jié)胸證，正在心下，按 之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”，為診斷與鑒別診斷提供了依據(jù)。小結(jié)胸證乃因內(nèi)陷之熱邪與痰飲相結(jié)，屬有形之實(shí)邪結(jié)于心下，雖外無疼痛，但按之必有疼痛之感; 而痞證，多由誤下之后，脾胃虛弱，外邪乘虛內(nèi)陷，氣機(jī)阻滯，升降失其常度，以致無形之氣結(jié)于心下，按之終無疼痛之感，所以小結(jié)胸與痞證，按之痛與不痛，是鑒別的關(guān)鍵。

3. 2 蓄水證

《傷寒論》156條“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，其痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之”。傷寒本無可下之證而反下之，致使膀胱氣化失職，水飲內(nèi)停，若飲邪上干胃腑，亦見心下痞。此與傷寒誤下而致里虛氣結(jié)之癥，又有不同。前者水飲內(nèi)停，故雖與瀉心湯療痞而痞不解，水飲不除使然。其鑒別在于: 蓄水而致心下痞，在于膀胱氣化失職，水飲內(nèi)停，氣不布津，必見口渴而小便不利，并以此為主，傷寒痞證多由里虛氣結(jié)，故以心下痞為主要見證。

4 傷寒痞證的分型治療

仲景在《傷寒論》中，對痞證提出了多種治療方法，現(xiàn)歸納分型如下。

4. 1 熱痞

4. 1. 1 熱痞之辨

《傷寒論》154條:“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮，大黃黃連瀉心湯主之?！北咀C之痞，以邪盛為主，邪盛則實(shí)。心下者，中焦脾胃之領(lǐng)地?！皩?shí)則陽明”，陽明者胃也，故熱痞乃無形之邪熱結(jié)于胃腑，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，而成痞塞不通之證。其痞屬熱屬實(shí)。

熱痞之臨床見證仲景提出了心下痞，按之濡，關(guān)脈浮，但若單憑以上3個(gè)癥用大黃黃連瀉心湯，則難矣。由于其痞為邪熱結(jié)聚胃中，除上3個(gè)癥外，應(yīng)有口渴，口臭，大便秘結(jié)，小便黃赤，苔黃等一派胃中熱盛之形癥為是。觀《金匱要略》以此治療陽盛之吐血，衄血，亦可明知。

4. 1. 2 熱痞之治

對于熱痞的治療，仲景立大黃黃連瀉心湯一法，其目的在于清泄胃熱以消痞。所以雖云瀉心，實(shí)乃瀉胃。是方以大黃瀉熱開結(jié)消痞為君，用苓、連瀉心胃之火為臣，三物合用，其清泄之力倍之而效速。其湯法以沸水浸漬片刻絞汁者，取其輕清上達(dá)以清無形之熱邪，不在通泄有形之熱結(jié)。為此，亦可見仲景制方之妙。

【案例1】王某某，男，37歲，公務(wù)員。初診日期: 2009-06-17。主訴: 腹脹近10天。時(shí)值初夏時(shí)分，該患者平素喜好辛燥之物。近10d來，自覺胃脘部脹滿不適，大便溏而不爽，日二行，觀其體豐而面略赤，按之心下，無硬無痛，舌質(zhì)紅，苔黃厚而少津，脈滑大。思之: 此乃熱結(jié)中腑，雖有便溏，實(shí)為熱客胃腑，升降失常，予以大黃黃連瀉心湯加味，黃連10g，黃芩15g，大黃9g，厚樸10g，2 劑。

再診，痞悶不適消其大半，大便雖溏而便時(shí)爽利，舌紅，苔稍黃而津生，仍予上方，減大黃至6g，2劑，后詢之藥盡而愈。

4. 2 寒痞

前賢論傷寒痞證，鮮見寒痞之說，但仲景之語，言簡易賅，每意在言外。今細(xì)讀仲景之論，特立寒痞一證。

4. 2. 1 寒痞之辨

此所謂寒痞，是指傷寒誤下或數(shù)下，以致脾陽虛損或脾陽素虛，邪從寒化內(nèi)陷或陽虛而寒從中生，從而形成脾運(yùn)失職，升降失常，其濁陰留結(jié)心下而致心下痞寒不適。前論熱痞以邪盛為主，此則為正虛為主?！秱摗?63條: “太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不上，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”。此條為下列兼表證未罷而設(shè)，但心下痞硬亦為必有見證。桂枝人參湯，亦即理中湯加桂枝，桂枝在于解表，理中湯在于溫中散寒，故知其痞原由太陽虛寒而成，由是觀之其痞癥亦可由陽虛內(nèi) 寒而致。陸淵雷《傷寒論今釋》云: “痞有虛實(shí)，邪氣為痞，宜用疏利，若胃中虛寒，客氣沖逆而為痞者，攻之有害。古方瀉后隔痞用理中湯?！贝艘嗾f明傷寒之痞可由中虛而寒生，故其治當(dāng)溫。

寒痞本于太陰虛寒，其痞證除心下痞滿之外，又或吐，或利或小便不利或胸中痹，但應(yīng)見脈沉細(xì)，四肢不溫，倦怠少氣，語音低弱等虛寒之象，故陸淵雷《金匱要略今釋》又云: “人參湯即理中湯，其主證為心下痞滿，小便不利，或急痛，或胸中痹?！?/p>

4. 2. 2 寒痞之治

脾陽不足，濁陰不降而留結(jié)心下致心下痞，當(dāng)以溫中消痞為法，方用理中湯 (亦即桂枝人參湯方去桂枝) 。是方以人參扶正氣以治心下痞，伍干姜、白術(shù)振奮陽氣以化陰結(jié)，甘草調(diào)和諸藥，四物合用，使正氣盛，而陰結(jié)散，脾陽復(fù)而痞自消。

4. 3 寒熱痞

仲景在《傷寒論》中，對寒熱痞作了詳盡的論述，其遣方用藥別具特色，實(shí)為醫(yī)林之楷模。

4. 3. 1 寒熱痞之辨

前論痞，熱痞屬實(shí)，寒痞屬虛，而寒熱痞證，乃寒熱挾雜，虛實(shí)相兼為患。其痞之因，多由失治或誤治，以及外邪乘虛內(nèi)陷，脾胃功能失調(diào)，升降失常，寒熱錯(cuò)雜之邪干于中焦，氣機(jī)不得宣通而成心下痞。雖然其病機(jī)復(fù)雜，但細(xì)究之，仍以虛為本。虛者，脾胃陽氣不足也?！秱摗?57條:“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬……”; 158條“……此非結(jié)熱，但以胃中虛，客已上逆，故使硬也……”。對其作了詳盡的論述。

4. 3. 2 寒熱痞之治

虛則當(dāng)補(bǔ)，實(shí)則當(dāng)瀉，熱者當(dāng)清，寒者當(dāng)溫，清濁不分者，又當(dāng)復(fù)其升降，故其大法應(yīng)以寒熱并投，攻補(bǔ)兼施，陰陽并調(diào)，仲景根據(jù)邪正之盛衰，寒熱之多少而立以下3法。

(1) 降逆消痞法: 方用半夏瀉心湯。本法之見癥，除具寒熱痞共有之癥外，應(yīng)以嘔吐為主，方中以半夏為君，重在降逆止嘔，用黃連、黃苓苦寒以瀉熱，干姜辛熱散寒，人參、甘草、大棗補(bǔ)益脾胃，諸藥合同，俾寒熱去，陽氣復(fù)，逆氣降，陰陽和。

(2) 散飲消痞法: 《傷寒論》157條: “傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。”本條重點(diǎn)有脾胃不足，水飲內(nèi)停，健運(yùn)失職。水谷難消，停滯中焦，運(yùn)化失職，故見干噫食臭，水飲下流腸道，嚕嚕有聲，故如聞雷鳴，清陽不升則利下不止。所以，此法之關(guān)鍵在于干噫食臭，腸鳴較劇。其生姜瀉心湯，即半夏瀉心湯減干姜而加生姜，其目的在于宣散水飲，復(fù)其升降之職，仍屬辛開苦降，寒熱并投之方。

【案例2】仇某某，男，45歲，務(wù)農(nóng)。主訴: 脾切除術(shù)后7日，腹脹。因患肝硬化而作脾切除術(shù)，術(shù)后7d許，胃脘脹滿不適，惡心嘔吐，納差、便溏日十?dāng)?shù)行，腹中嚕嚕有聲，西醫(yī)投以助消化之藥而不愈，又請中醫(yī)以健脾益氣之方治之仍如舊，邀余診之。見患者面色淡黃，舌質(zhì)邊尖紅，苔白厚，按之心下及腹部柔軟，即予以半夏瀉心湯2劑，服后除嘔吐稍減外諸癥如舊，改投仲景生姜瀉心湯2劑，人參10g，黃連10g，黃芩10g，半夏15g，干姜9g，生姜20g，炙甘草3g，大棗20g。

服后再診，大便已成形，嘔惡已除，痞證已消。前用半夏瀉心湯雖可，但該患者乃肝病及脾、脾失健運(yùn)，水飲內(nèi)停，下走腸道，法當(dāng)升清降濁散飲，故加生姜散飲而效速。由是觀之，仲景之論遣方之精純。

(3) 補(bǔ)中降逆法: 本法重在調(diào)中補(bǔ)虛，與上兩法相比，脾胃虛弱更進(jìn)一層?！秱摗?58 條:“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，痞不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益盛，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆故使硬也，甘草瀉心湯主之?！眰`下致痞，復(fù)下之，犯虛虛之戒，清陽下流無度而利甚，逆者更逆，而痞益劇。故本法關(guān)鍵見癥在于痞與利甚，其病機(jī)仍為寒熱互結(jié)，虛實(shí)并見，故在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上，重用甘草以調(diào)中補(bǔ)虛而成甘草瀉心湯。

仲景治寒熱痞證3方，雖側(cè)重不同，但俱從一方進(jìn)退而來，或加或減，絲絲入扣，誠良方也。

綜上所述，傷寒之痞證，多由失治誤治而成，又以誤攻者為多。其本為脾胃虧損，邪氣內(nèi)陷，運(yùn)化失職，升降失常。仲景論痞證之治，從熱、寒、寒熱三個(gè)方面進(jìn)行了論述，雖寒痞記述較少，但亦不可忽略。觀《傷寒論》，兼見心下痞者亦不少，但由于治其本病而痞自解，不作痞證治療。