 今天我們一起學(xué)習(xí)三個(gè)方劑 半夏瀉心湯，生姜瀉心湯，甘草瀉心湯
在講這三個(gè)方劑之前，我想問問大家何謂“瀉心”呢？ 這個(gè)問題恩師劉志杰老師和劉衛(wèi)紅師姐在我們之前的講座曾經(jīng)多次解答過的，今天再講一次希望大家掌握后下次就不需再重復(fù)了。
我們知道漢傳中醫(yī)分為兩個(gè)學(xué)術(shù)體系，一個(gè)是醫(yī)經(jīng)體系，一個(gè)是經(jīng)方體系。醫(yī)經(jīng)體系講“心主血脈”，這是具體的解剖學(xué)概念，也就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的循環(huán)系統(tǒng)的功能。而經(jīng)方體系講的“心藏神”，則是指的五藏（cang)的抽象概念，這個(gè)“心”，與心臟這個(gè)具體臟器是不能等同的。
那么，瀉心湯的“心”是哪一個(gè)“心”呢？顯然，并不是這兩個(gè)“心”，既不是具體的解剖學(xué)概念也不是五藏里的抽象含義，那么就肯定還有另外一個(gè)“心”。 “心”者，第三個(gè)含義為中心之意。瀉心湯之“心”指的就是中心，即人體的中焦，氣機(jī)升降之樞紐。 瀉指消散、排出病邪，瀉心指排出導(dǎo)致人體中焦痞結(jié)不通的病邪，以恢復(fù)其正常升降之功。
在瀉心湯類方中，半夏瀉心湯是治療痞證的祖方，瀉心湯類方的其他方證多是由半夏瀉心湯加減化裁而來。因此，我們首先對(duì)半夏瀉心湯進(jìn)行詳細(xì)的解析。
首先我們來看半夏瀉心湯 1【半夏瀉心湯】 半夏（洗，半升）黃芩 干姜 人參（各三兩）黃連（一兩）大棗（十二枚）甘草（炙三兩） 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，溫服一升，日三服。
漢傳經(jīng)方解析法 三才解析法 陽性藥：半夏（大溫 辛甘淡）4兩 干姜（熱 辛）3兩 平性藥：炙甘草（平 甘滋）3兩 大棗（平 甘滋）12枚 陰性藥：黃芩（寒 苦）3兩 黃連（寒 苦）1兩 人參（涼 甘滋）3兩
這個(gè)方的寒熱藥的比例，近乎均等。 那這個(gè)方是治屬少陽病還是屬厥陰病的方呢？
我們知道厥陰病是寒熱夾雜，以寒為主；治療以溫?zé)崴帪橹鳎妓帪闇責(zé)崴帯?/p> 少陽病是寒熱夾雜，以熱為主；治療以寒涼藥為主，君臣藥為寒涼藥。
要辨一個(gè)方是屬厥陰還是屬少陽，就要綜觀全方，分析君臣佐使藥的藥性藥量。 在上一節(jié)課我們就一起回顧了一下君臣佐使基礎(chǔ)知識(shí)， 再問一下大家，什么是君藥呢？ 君藥，就是治療主癥的藥，一般藥量使用比較大些。 君藥的確立條件 1、對(duì)治主癥，以及同時(shí)對(duì)治其它兼癥。 2、藥性的毒性和烈性程度。 3、藥量偏大。 其中，第一點(diǎn)，是必不可少的條件。第二條和第三條可備選其一。
在半夏瀉心湯這個(gè)方里，溫?zé)崴幍乃幮韵鄬?duì)偏于猛烈，其中半夏的藥量是最大的，那它是不是君藥呢？ 根據(jù)上述情況，君藥的三個(gè)條件它已經(jīng)符合兩個(gè)了，其中還有重要的一點(diǎn)是要看看它是不是針對(duì)主癥治療的？
我們看一下關(guān)于半夏瀉心湯的條文： 149．傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！秱摗?/p> 18、嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。[宋本金匱]（《金匱增補(bǔ)》 半夏瀉心湯治療的主癥是“心下滿而不痛、心下痞、嘔而腸鳴”。
上節(jié)課我們?cè)诜治龊駱闵胂母什萑藚f過，半夏可以祛外感寒濕，內(nèi)能治水飲上逆的喘嘔眩悸；由寒飲和涼滯導(dǎo)致的對(duì)于水氣互結(jié)的痞塞均可治療?？梢姲胂氖悄軐?duì)治主癥的心下痞、嘔而腸鳴，故此處君藥非它莫屬。這個(gè)方是屬厥陰的方。 這也就引出了我們的四象解析法：
四象解析法 君：半夏（大溫 辛甘淡）4兩 臣：干姜（熱 辛）3兩 佐：炙甘草（平 甘滋）3兩 大棗（平 甘滋）12枚 使：黃芩（寒 苦）3兩 黃連（寒 苦）1兩 人參（涼 甘滋）3兩
下面我們看看藥癥： 君藥： 半夏 大溫 辛甘淡 《神農(nóng)本草經(jīng)》：主傷寒，寒熱，心下堅(jiān)，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸脹，咳逆腸鳴，止汗。
這個(gè)藥大家應(yīng)該比較熟悉了，我再貼出來大家復(fù)習(xí)一下： 半夏“主寒熱，心下堅(jiān)”，前面我們說過“心下堅(jiān)”，堅(jiān)，堅(jiān)硬，比“痞”重多了，恩師說半夏破痞結(jié)的功能很強(qiáng)，包括臟結(jié)積聚，可以說，一身內(nèi)外之痞，兼破。只要中醫(yī)辨證是由寒飲和涼滯導(dǎo)致的對(duì)于水氣互結(jié)的痞塞，都可以加半夏來對(duì)治，并且功效卓著； 半夏還能“下氣”，降逆的作用也很強(qiáng)，如“頭眩胸脹”、“咳逆腸鳴”治療水飲上逆導(dǎo)致的頭暈、咳喘、心悸、嘔吐以及水飲下泛導(dǎo)致的下利等；如上所述正對(duì)條文治療：“嘔而腸鳴，心下痞”。因此，半夏瀉心湯的君藥非半夏莫屬。
臣藥： 干姜 熱 辛 《神農(nóng)本草經(jīng)》：主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風(fēng)濕痹，腸澼下利，生者尤良。久服去臭氣通神明。
干姜辛能發(fā)散，熱能化寒飲，故能“溫中”治療水飲下泛上逆的“腸澼下利”，“胸滿咳逆上氣”，即喘嘔眩悸下利等癥。 患者以心下痞滿為苦，同時(shí)還兼有惡心、嘔吐、腸鳴、腹瀉等癥狀，我們配伍上以半夏為君，干姜為臣，這兩味藥都能治療心下痞滿，嘔吐、腸鳴，兩者配合起來療效倍增。
佐藥： 甘草 平 甘滋 《神農(nóng)本草經(jīng)》：主五藏六府寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力，金創(chuàng)腫，解毒。久服輕身延年。
大棗 平 甘滋 《神農(nóng)本草經(jīng)》：主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補(bǔ)少氣少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥。久服輕身長(zhǎng)年。
這兩味藥性質(zhì)平和，甘滋生津，固護(hù)中土胃氣。
使藥：起到溝通陰陽的作用，與君臣藥的藥性相反。
這里使藥有3味：黃芩、黃連和人參。
黃芩 寒 苦 《神農(nóng)本草經(jīng)》：主諸熱黃疸，腸澼泄利，逐水下血閉，惡瘡疽蝕火瘍。
黃芩性寒，能除“燥熱”。味苦，能涌瀉熱毒。我們常說的“水熱互結(jié)”，多見協(xié)熱下利等，一般多借用苦寒類藥進(jìn)行對(duì)治。
黃芩可以清熱利水（“逐水”），對(duì)治“腸澼泄利”，還能破血化瘀（“下血閉”）。
黃連 寒 苦 《神農(nóng)本草經(jīng)》：主熱氣，目痛眥傷泣出，明目，腸澼腹痛下利，婦人陰中腫痛。久服令人不忘。
黃連也能治療“腸澼腹痛下利”，對(duì)水熱互結(jié)導(dǎo)致的下利，療效卓著。黃芩、黃連都能清陽明熱，止利。
人參 涼 甘滋 《神農(nóng)本草經(jīng)》：補(bǔ)五藏，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目開心益智，久服輕身延年。
人參涼清溫?zé)岬耐瑫r(shí)，還能養(yǎng)津液。人參，除了作為使藥出現(xiàn)以外，因其甘滋，還兼帶有佐藥的護(hù)養(yǎng)胃氣的作用。
簡(jiǎn)單小結(jié)一下：半夏瀉心湯主治的病證寒熱夾雜，寒證多，熱證少，五證為陰痞證，六綱屬厥陰病。 初級(jí)使用標(biāo)準(zhǔn)：半夏瀉心湯證的主癥為心下痞塞脹滿，按之硬而不痛。兼癥可見惡心、嘔吐，燒心泛酸，腸鳴，腹瀉，腹痛，口干口苦，心中煩躁，小便黃等。 2【生姜瀉心湯】 生姜（切，四兩） 甘草（炙，三兩） 人參（三兩） 干姜（一兩） 黃芩（三兩） 半夏（洗，半升） 黃連（一兩） 大棗（擘，十二枚） 漢傳經(jīng)方解析法 三才解析法 陽性藥：半夏、干姜、生姜 平性藥：炙甘草、大棗 陰性藥：黃芩、黃連、人參
四象解析法 君：半夏（大溫 辛甘淡）4兩 臣：干姜（熱 辛）1兩 生姜（大溫 辛）4兩 佐：炙甘草（平甘滋）3兩 大棗（平 甘滋）12枚 使：黃芩（寒 苦）3兩 黃連（寒 苦）1兩 人參（涼 甘滋）3兩
生姜瀉心湯與半夏瀉心湯的區(qū)別在于增加了姜的用量，并且是同時(shí)使用了干姜和生姜。四兩生姜加一兩干姜，總量為5兩。 干姜和生姜主治基本相同。《神農(nóng)本草經(jīng)》：主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風(fēng)濕痹，腸澼下利，生者尤良。久服去臭氣，通神明。
俗話說世界上沒有兩片相同的樹葉，干姜和生姜雖然主治相同，它們之間還是有區(qū)別的。 首先從藥性上說，生姜含水量大，干姜熱力比生姜大，因此，干姜“熱”而生姜“大溫”。另外重要的一點(diǎn)是，生姜偏于發(fā)散表邪而降逆，干姜偏于溫里而守中。 本方干姜與生姜同用，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，相輔相成。
與半夏瀉心湯相比，生姜瀉心湯增加了臣藥姜的用量，因此，針對(duì)的病證寒熱性質(zhì)沒有變化，依然是溫?zé)崴幎嘤诤疀鏊帲瑢?duì)治的是寒熱夾雜，寒多熱少的病證。在六綱上，屬厥陰病。五證上，為陰痞證。
由于姜的藥量的增加，對(duì)治的癥狀有所不同。 生姜瀉心湯證在寒熱互結(jié)成痞的基礎(chǔ)上，太陰水飲更盛，因此，加大了對(duì)治太陰虛寒水飲姜的用量。
半夏對(duì)治心下痞硬，同時(shí)降逆止嘔。干姜偏于溫中，生姜偏于降逆止嘔止利，治療嘔吐、腸澼下利。
因?yàn)橹靼Y沒變，仍以半夏為君，臣藥干姜與生姜并用，加大用量，增強(qiáng)溫中化飲之功。 佐使藥的使用，與半夏瀉心湯相同。佐藥炙甘草和大棗，甘滋生津，固護(hù)中土胃氣。使藥黃芩、黃連清陽明熱而治療協(xié)熱下利。人參清溫?zé)岬耐瑫r(shí)，還能養(yǎng)津液，兼具佐藥的護(hù)養(yǎng)胃氣作用。
我們看看它的條文:
傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。（宋157）
傷寒指太陽或者少陰傷寒，用汗法治療，汗出表證解除了，但是出現(xiàn)了心下痞硬、干噫食臭和腹中雷鳴下利。其原因是患者平素內(nèi)有寒飲，發(fā)汗不當(dāng)，過汗造成了胃中津液不足，寒飲上逆，水熱互結(jié)于心下。
“胃中不和”指陽明里熱，“脅下有水氣”指患者素有太陰虛寒水飲，因此，是典型的太陰陽明合病，屬厥陰。病位在太陰和陽明，病理是寒熱錯(cuò)雜，寒多于熱，因此，六綱為屬厥陰病。五證是寒熱夾雜的陰痞證。
水熱互結(jié)于中焦，水飲上逆則“干噫食臭”。噫，噯氣，飽食或積食后，胃里的氣體從嘴里出來并發(fā)出聲音，“食臭”指夾雜食物的味道。下趨則“腹中雷鳴下利”，是因?yàn)橹邢陆顾嬍?，肚子“咕嚕咕?！表懀亲右豁?，馬上就要腹瀉，會(huì)伴有腹脹、腹痛出現(xiàn)。
藥癥我就不一個(gè)一個(gè)貼了，大家看上面講過的內(nèi)容。
我們簡(jiǎn)單小結(jié)一下：生姜瀉心湯主治的病證為寒熱夾雜，寒證多，熱證少，五證為陰痞證，六綱屬厥陰病。 初級(jí)使用標(biāo)準(zhǔn)：生姜瀉心湯證的主癥為心下痞塞脹滿，按之硬而不痛。兼癥可見干噫食臭、惡心、嘔吐，腹中雷鳴下利，腹痛，口干口苦，燒心泛酸，心煩失眠等。 3【甘草瀉心湯】 甘草（炙，四兩）黃芩（三兩）干姜（三兩）半夏（洗，半升）大棗（擘，十二枚）黃連（一兩） 上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。
漢傳經(jīng)方解析法 三才解析法 陽性藥：半夏、干姜 平性藥：炙甘草、大棗 陰性藥：黃芩、黃連
四象解析法 君：半夏（大溫 辛甘淡）4兩 臣：干姜（熱 辛）3兩 佐：炙甘草（平 甘滋）4兩 大棗（平 甘滋）12枚 使：黃芩（寒 苦）3兩 黃連（寒 苦）1兩
傷寒論中的甘草瀉心湯與半夏瀉心湯的區(qū)別：一是炙甘草增加為4兩，二是沒有用人參。大量用炙甘草，補(bǔ)虛，養(yǎng)津液胃氣、緩急。對(duì)治津液虧虛厲害，水飲和邪熱痞結(jié)于心下的病證。和前面講過的兩個(gè)瀉心湯病機(jī)一致，均是治療寒熱互結(jié)，寒多熱少的厥陰病，五證也是陰痞證。
細(xì)心的人會(huì)發(fā)現(xiàn)《傷寒論》中這個(gè)甘草瀉心湯里是沒用人參的，為何在《金匱要略》中狐惑病的甘草瀉心湯又是有人參的呢？
首先我們一起來看一下恩師《傷寒論類編補(bǔ)遺師承課堂實(shí)錄》里的條文： 381.傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。（宋158）
外感傷寒或者中風(fēng)，要用汗法解表，醫(yī)生反而用了攻下法，導(dǎo)致表邪內(nèi)陷，出現(xiàn)痞證伴有嚴(yán)重的下利。
“其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安”，這個(gè)應(yīng)該怎樣治療呢？這是我們前面說的生姜瀉心湯證，而醫(yī)生見到患者“心下痞硬而滿”，以為是陽明里實(shí)熱，再次給用了大黃芍藥一類的瀉下藥，結(jié)果“其痞益甚”，下利肯定也會(huì)進(jìn)一步加重。下利越來越厲害，急性丟失水液過多，一方面大量丟失津液，另一方面下利帶走體內(nèi)熱量，也就是陽氣跟著脫失了。寒飲更重了，會(huì)出現(xiàn)明顯的中下焦虛寒證，而且還傷了胃氣。
“胃中虛，客氣上逆，故使硬也?！蔽笟馓撊?，邪氣上逆（客，客人的意思，不是自身的正氣），硬是指心下脹滿難受，不會(huì)是疼痛拒按那種實(shí)痛，按著會(huì)舒服些。這種情況下是不需要使用人參的。
因?yàn)槿藚⑵珱霭?，患者劇烈下利后，寒象很明顯，舌淡苔水滑，無口干口渴多飲，可以不用人參，另外還可加大干姜用量。 這時(shí)有人會(huì)問：不用人參，那如何處理津液大量丟失呢？用大量炙甘草嘛，大量炙甘草養(yǎng)胃氣、補(bǔ)津液。
如果病人寒象不重，并且口干渴較嚴(yán)重者呢？這個(gè)時(shí)候我們要不要加人參呢？
我們?cè)倏匆幌露鲙煛督饏T要略增補(bǔ)師承課堂實(shí)錄》中狐惑病的甘草瀉心湯的條文： 狐惑之病，并不欲飲食，（惡）聞食臭，其面目乍赤，乍白、乍黑。其毒蝕于上者則聲嘎，其毒蝕下部者，咽干。蝕于上部，(甘草)瀉心湯主之。
甘草瀉心湯 甘草（四兩） 黃芩 人參 干姜（各三兩） 黃連（一兩） 大棗（十二枚） 半夏（半升） 上七味，水一斗，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。
這里的甘草瀉心湯是有人參的，可治療狐惑病反復(fù)頑固的口腔潰瘍。（狐惑病癥狀描述類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的白塞氏病）
它的病機(jī)是寒熱夾雜，既有陽明里熱，還有太陰寒飲；寒熱互結(jié)于上焦咽喉部位，就會(huì)發(fā)生口腔咽喉潰瘍。
傷寒論381條是因?yàn)檎`用下法導(dǎo)致津液大量快速丟失而形成的，而狐惑病往往是慢性耗損逐漸形成的。
就是因?yàn)橛捎谥靼Y的不同，多了這樣一味藥，方中君臣佐使的配伍也有所不同。
狐惑病里的這個(gè)甘草瀉心湯漢傳經(jīng)方解析法如下： 三才解析法： 陽性藥：半夏、干姜 平性藥：炙甘草、大棗 陰性藥：黃芩、黃連、人參
四象解析法 君：黃芩（寒 苦）3兩 臣：黃連（寒 苦）1兩 人參（涼 甘滋）3兩 佐：炙甘草（平 甘滋）4兩 大棗（平 甘滋）12枚 使：半夏（大溫 辛甘淡）4兩 干姜（熱 辛）3兩
雖寒性藥和熱性藥劑量幾近均等，因甘滋藥助陰，甘草和大棗都是補(bǔ)津液助陰的藥，故甘草瀉心湯（有人參）主治的病證為寒熱夾雜，熱多寒少，五證為陽痞證，六綱屬少陽病。
另外我們和半夏瀉心湯對(duì)比： 有人參的甘草瀉心湯與半夏瀉心湯唯一的區(qū)別就是炙甘草增加了1兩，甘草甘滋助陰，增加甘草用量改變了組成方劑藥物寒熱的對(duì)比關(guān)系，因此方子總體偏涼，以黃芩為君藥。 最后小結(jié)一下： 甘草瀉心湯（無人參）主治的病證為寒熱夾雜，寒證多，熱證少，五證為陰痞證，六綱屬厥陰病。 甘草瀉心湯證（無人參）的主要癥狀是心下痞硬而滿，不欲飲食，干嘔，干噫食臭，腹中雷鳴，下利，日數(shù)十行，腹痛，口干口苦，心中煩躁等。
甘草瀉心湯（有人參）主治的病證為寒熱夾雜，熱多寒少，五證為陽痞證，六綱屬少陽病。 甘草瀉心湯證（有人參）的主要癥狀是反復(fù)口腔潰瘍，口干口渴，口苦，心中煩躁，心下痞硬，不欲飲食，干噫食臭，干嘔，下利，腹痛等。
本來還有一個(gè)黃連湯，也是半夏瀉心湯化裁而來，它是半夏瀉心湯去黃芩，加桂枝。由于時(shí)間的關(guān)系，不影響大家休息，留到下節(jié)課再講吧。 這幾個(gè)方用藥大同小異，藥量稍有變化，臨床癥狀也很多相同的地方，請(qǐng)大家下課后好好溫習(xí)，從三才四象六綱五證及藥癥去多感悟。 （漢傳弟子曹林輝） |
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