一、自身免疫性腦炎的分類與病因

1、自身免疫性腦炎概述

自身免疫性腦炎是一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病，主要臨床癥狀包括認(rèn)知障礙，癲癇發(fā)作，自主神經(jīng)紊亂，睡眠功能障礙，語言障礙、運(yùn)動(dòng)障礙或記憶力減退等。新型自身免疫性腦炎靶抗原多位于細(xì)胞表面，而副腫瘤綜合征抗體的靶抗原多位于細(xì)胞內(nèi)部，故目前將兩者統(tǒng)稱為自身免疫性腦炎。

2、自身免疫性腦炎的分類

自身免疫性腦炎分類方法較多，最常見的是根據(jù)自身抗體對(duì)應(yīng)的抗原位置分為針對(duì)突觸受體抗體、針對(duì)離子通道或其他細(xì)胞表面蛋白抗原受體、針對(duì)細(xì)胞內(nèi)抗原抗體。針對(duì)突觸受體抗體和針對(duì)離子通道或其他細(xì)胞表面蛋白抗原受體由于作用機(jī)制的相似性，統(tǒng)稱為針對(duì)細(xì)胞表面抗原抗體。

常見的細(xì)胞表面抗原有NMDAR、髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白、富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1、α-羧基-3-羥基-5-甲基-4-異唑酸受體、γ-氨基丁酸B型受體、γ-氨基丁酸A型受體等，常見的細(xì)胞內(nèi)抗原有谷氨酸脫羧酶等。

3、自身免疫性腦炎的病因

目前認(rèn)為病原體感染和某些腫瘤組織是誘發(fā)自身免疫性腦炎的常見原因，有研究證實(shí)病毒感染是誘發(fā)抗NMDAN腦炎的病因之一，目前已報(bào)道過的病原體包括單純皰疹病毒、水痘－帶狀皰疹病毒、流感病毒、EB病毒、隱球菌等。

其中單純皰疹病毒感染所致單純皰疹病毒性腦炎與抗NMDAN腦炎關(guān)系最為密切。部分腫瘤組織可表達(dá)神經(jīng)元蛋白或含有神經(jīng)細(xì)胞，引起機(jī)體產(chǎn)生自身抗體，并攻擊神經(jīng)或肌肉系統(tǒng)從而導(dǎo)致疾病。

二、自身免疫性腦炎的相關(guān)抗體與分型

1、抗NMDAR腦炎

抗NMDAR腦炎是最常見的自身免疫性腦炎。2007—2011年******加利福尼亞州關(guān)于腦炎的研究顯示，在小于30歲的761例腦炎患者中，抗NMDAR腦炎發(fā)生率是單純皰疹病毒腦炎、水痘、帶狀皰疹病毒的4倍以上，且約65%的抗NMDAR腦炎患者年齡小于18歲。抗NMDAR腦炎共患腫瘤的概率也存在性別差異，所有腫瘤類型中，卵巢畸胎瘤占94%

抗NMDAR腦炎主要臨床表現(xiàn)為精神癥狀、言語和行動(dòng)障礙、自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定、中樞性低通氣、認(rèn)知障礙和癲癇發(fā)作、記憶障礙等。兒童中常見的運(yùn)動(dòng)障礙有共濟(jì)失調(diào)、肌張力障礙、震顫、舞蹈病、投擲運(yùn)動(dòng)、刻板運(yùn)動(dòng)和持續(xù)運(yùn)動(dòng)。以刻板運(yùn)動(dòng)最為常見，包括噘嘴、咀嚼、反復(fù)的鬼臉動(dòng)作、重復(fù)的腿部運(yùn)動(dòng)、手臂的擊打動(dòng)作和點(diǎn)頭樣運(yùn)動(dòng)等。

2、抗MOG腦炎

抗MOG抗體患者的臨床表現(xiàn)隨年齡增長而改變，兒童中以急性脫髓鞘腦脊髓炎、急性脫髓鞘腦脊髓炎-視神經(jīng)炎和腦炎為主，其中低年齡兒童以急性脫髓鞘腦脊髓炎最常見，9歲以上兒童及成人則以視神經(jīng)炎多見。

急性脫髓鞘腦脊髓炎和單側(cè)視神經(jīng)炎預(yù)后相對(duì)良好，且年輕患者更易獲得完全康復(fù)；視神經(jīng)炎比急性脫髓鞘腦脊髓炎更容易復(fù)發(fā)，同時(shí)免疫治療少于3個(gè)月的復(fù)發(fā)率更高。致病性抗MOG特異性自身抗體僅能識(shí)別特定構(gòu)想的MOG，而MOG肽特異性自身抗體不能完全識(shí)別自身蛋白。

3、邊緣性腦炎

腦脊液提示炎癥改變的腦炎，包括抗LGI1抗體、抗GABABR抗體、抗AMPAR抗體相關(guān)的腦炎等。邊緣性腦炎患者大多是中老年人，兒童少見，其主要表現(xiàn)為意識(shí)混亂、嗜睡、眼肌陣攣、舌部的運(yùn)動(dòng)障礙、共濟(jì)失調(diào)和舞蹈癥表現(xiàn)，該患者經(jīng)過積極的免疫治療后仍死亡，遺憾的是該患者未進(jìn)行腫瘤篩查。

三、自身免疫性腦炎的診治問題

1、輔助檢查

腰椎穿刺取腦脊液、外周靜脈采血取血清。分取送檢常規(guī)及生化。常規(guī)包括腦脊液顏色、性狀、有核細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)胞分類、紅細(xì)胞及潘氏試驗(yàn)。生化包括腺苷脫氨酶、葡萄糖、氯化物以及蛋白定量。患兒完成經(jīng)頭皮電極32通道腦電圖監(jiān)測(cè)，同期監(jiān)測(cè)心電圖與雙側(cè)三角肌肌電圖，分析發(fā)作性事件出現(xiàn)時(shí)肌電、心電變化與腦部放電之間的關(guān)系。

腦電圖檢查在發(fā)作性疾病中應(yīng)用廣泛，患兒腦電圖檢查常見表現(xiàn)有廣泛性慢波、背景活動(dòng)減慢、癇樣放電等，這些結(jié)果通常特異性不高，在鑒別自身免疫性癲癇與其他疾病方面的價(jià)值有限。盡管如此，腦電圖檢查依然是不可或缺的，其在包括多灶性癲癇定位、識(shí)別表現(xiàn)不明顯的非驚厥性發(fā)作和局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)等方面具有重要作用。

2、免疫治療

對(duì)于自身免疫性腦炎患者的免疫治療，目前較為公認(rèn)的有三類治療方案，逐層遞進(jìn)，一線治療方案主要包括糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白靜脈滴注以及血漿置換；二線免疫治療包括利妥昔單抗和環(huán)磷酰胺；三線治療方案即長程免疫治療主要包括嗎替麥考酚酯和巰唑嘌呤等。

二線治療方案主要用于一線治療無效的患兒，長程免疫治療則主要用于復(fù)發(fā)病例，也可用于一線治療無效的患兒。在確診患兒的具體治療方案中，最主要的免疫治療方案為糖皮質(zhì)激素沖擊聯(lián)合丙種球蛋白靜脈滴注治療

3、其他治療

對(duì)于免疫性癲癇，免疫治療＋抗癲癇治療可使得藥物難治性癲癇患者的發(fā)作得到良好的控制。在特定的患者中，單獨(dú)的抗癲癇藥物即可有效控制癲癇發(fā)作，具體境況為具有鈉通道阻斷性質(zhì)的抗癲癇藥物在少數(shù)情況下可以讓癲癇發(fā)作緩解。

應(yīng)用抗癲癇藥物需要遵循相關(guān)癲癇用藥原則，選擇合適的藥物并個(gè)體化用藥，注意藥物副作用，如左乙拉西坦可引起情緒改變、丙戊酸鈉引起肝功損害、奧卡西平引起皮疹等。血漿置換在一些自身免疫性疾病，療效確切。但在自身免疫性癲癇患兒中不建議采取血漿置換療法。