一、CNS炎性脫髓鞘疾病

CNS中髓鞘由少突膠質(zhì)細(xì)胞形成，可輔助神經(jīng)電信號(hào)的高效、跳躍式傳導(dǎo)，保護(hù)神經(jīng)元正常功能。CNS炎性脫髓鞘疾病是一類由于多種病理因素導(dǎo)致髓鞘損傷脫失，而神經(jīng)細(xì)胞相對(duì)保持完整的疾病。常見的CNS炎性脫髓鞘疾病包括 MS、NMOSD、MOGAD、ADEM等疾病，這些疾病具有相對(duì)獨(dú)立的臨床特征，一些具有診斷意義的體液標(biāo)志物，如腦脊液寡克隆區(qū)帶（OCB）、水通道蛋白4（aquaporin 4，AQP4）抗體及髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（MOG）抗體等，在疾病的診斷與鑒別診斷中起著不可或缺的作用。

（一）常見的CNS炎性脫髓鞘疾病及病理改變

1.MS：MS是一種以CNS炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的免疫介導(dǎo)性疾病，病變主要累及白質(zhì)。其病因尚不明確，可能與遺傳、環(huán)境、病毒感染等多種因素相關(guān)。臨床孤立綜合征（clinically isolated syndrome，CIS）為首次類似于MS但尚不能診斷為MS的臨床發(fā)作。MS的發(fā)病機(jī)制主要為由自身反應(yīng)性淋巴細(xì)胞（T、B細(xì)胞）、固有免疫細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞因子，以及針對(duì)髓鞘抗原［髓鞘蛋白脂質(zhì)蛋白、髓鞘堿性蛋白（myelin basic protein，MBP）、MOG、髓鞘相關(guān)糖蛋白等］的自身抗體的協(xié)同作用而介導(dǎo)的髓鞘脫失、繼發(fā)神經(jīng)軸索的損傷以及星形膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性增生。MS的主要病理變化為腦白質(zhì)內(nèi)多時(shí)相、多灶性病變或硬化斑，髓鞘脫失、軸索相對(duì)保存及髓鞘再生，小靜脈周圍巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞浸潤。

2.視神經(jīng)脊髓炎（optical neuromyelitis，NMO）：NMO是一種免疫介導(dǎo)的以視神經(jīng)和脊髓受累為主的CNS炎性脫髓鞘疾病。2004年AQP4抗體的發(fā)現(xiàn)使得NMO成為一種獨(dú)立于MS的疾病^［1］。2015年國際NMO診斷小組確定應(yīng)用NMOSD這一術(shù)語代替過去的NMO。NMOSD的病理基礎(chǔ)與MS不同，以星形膠質(zhì)細(xì)胞自身免疫性損傷為主，繼發(fā)脫髓鞘改變。NMOSD主要病理改變?yōu)榧顾璋踪|(zhì)與灰質(zhì)的脫髓鞘及硬化斑塊，局部壞死和空洞形成，AQP4缺失，急性軸突損傷，伴血管周圍炎癥如中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，IgG、IgM沉積和補(bǔ)體激活。

3.MOGAD：近些年來，研究者在CNS炎性脫髓鞘疾病患者血清中發(fā)現(xiàn)了MOG抗體。由于MOG抗體陽性患者的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、療效及預(yù)后與經(jīng)典的MS和AQP4抗體陽性的NMOSD均不同，MOGAD逐漸成為一種獨(dú)立的疾病。其發(fā)病機(jī)制為MOG抗體介導(dǎo)的少突膠質(zhì)細(xì)胞受損，繼發(fā)性髓鞘脫失及軸索損傷。該病病理特點(diǎn)為常累及視神經(jīng)及脊髓、腦橋及丘腦，小靜脈周圍出現(xiàn)T細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤，并伴免疫復(fù)合物沉積^［2］。

4.ADEM：是特發(fā)性CNS炎性脫髓鞘病的一種，兒童多見，但亦可發(fā)生于任何年齡。其發(fā)病機(jī)制為自身T細(xì)胞異常激活所致的針對(duì)髓鞘或其他自身抗原的一過性自身免疫反應(yīng)。ADEM主要病理改變?yōu)榇竽X、腦干、小腦、脊髓存在播散性的脫髓鞘改變，以皮質(zhì)下白質(zhì)受累明顯。其特征性改變?yōu)殪o脈周圍的局灶性脫髓鞘病灶，伴有 T細(xì)胞（為主）和B淋巴細(xì)胞浸潤，偶見漿細(xì)胞和粒細(xì)胞?？衫^發(fā)急性軸索損傷^［3］。

推薦意見：不同的CNS炎性脫髓鞘病的發(fā)病機(jī)制及病理表現(xiàn)均不同，臨床醫(yī)師需結(jié)合患者臨床及影像學(xué)特征，盡早完善臨床實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查以助于明確診斷、制定治療策略。

（二）CNS炎性脫髓鞘病特異性抗體

1.AQP4抗體：在中國有70%~80%的NMOSD患者出現(xiàn)AQP4抗體陽性^［4］，西方國家則有超過80%的 NMOSD患者出現(xiàn)AQP4抗體陽性^［5］。AQP4抗體陽性的NMOSD患者比抗體陰性的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，血清AQP4抗體滴度與患者的疾病活動(dòng)度無關(guān)，但可提示疾病在發(fā)作期的嚴(yán)重程度^［6］。在急性期使用免疫治療后其滴度可能會(huì)降低，可作為治療療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。如果發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀符合NMOSD，但AQP4抗體陰性，則需要注意疾病的復(fù)雜性以及檢測(cè)方法的局限性等因素影響。首先需要聯(lián)系實(shí)驗(yàn)室或其他第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)測(cè)，如果結(jié)果仍為陰性，則可能有以下3種原因^［7］：（1）血清中AQP4抗體水平過低而無法被檢測(cè)到（如血漿吸附后）；（2）該類患者可能具有不同的AQP4反應(yīng)肽段序列；（3）患者可能具有其他致病性抗原靶點(diǎn)，而非AQP4抗原識(shí)別。應(yīng)結(jié)合臨床綜合考慮進(jìn)行診斷。因此，對(duì)于早期或臨床及影像特征不典型的病例，應(yīng)該充分完善實(shí)驗(yàn)室及其他相關(guān)檢查，同時(shí)與可能疾病相鑒別，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)隨訪復(fù)測(cè)抗體，查找相關(guān)支持或排除證據(jù)。

2.MOG抗體：MOG抗體陽性率為7.4%，對(duì)于診斷MOGAD具有重要價(jià)值?？筂OG抗體陽性的患者約占AQP4抗體陰性NMOSD患者的20%~40%^{［8, 9, 10］}。MOG抗體多在視神經(jīng)炎和（或）脊髓炎患者中存在，但在經(jīng)典MS中很少存在^［11］，在ADEM疾病中尤其是兒童ADEM患者中大約40%存在抗MOG抗體陽性。建議在解釋非典型癥狀的低滴度（界限值1∶20）患者時(shí)要謹(jǐn)慎，會(huì)存在一定臨床不符^［12］。高滴度的MOG抗體更特異性地存在于兒童 ADEM 患者的血清中。血清滴度取決于疾病活動(dòng)和治療狀態(tài)，在長期隨訪過程中，研究者發(fā)現(xiàn)兒童ADEM患者中抗體滴度會(huì)逐漸降低甚至轉(zhuǎn)為陰性，其下降趨勢(shì)往往提示ADEM患者良好的臨床預(yù)后，但在NMOSD或MS患者中，滴度多數(shù)持續(xù)在原有水平波動(dòng)且出現(xiàn)了再次增高^{［13, 14］}。

3.MBP抗體：MBP是一種封閉的自身抗原，當(dāng)MBP暴露或釋放至腦脊液中時(shí)，可引起免疫應(yīng)答，并刺激機(jī)體產(chǎn)生抗MBP抗體，導(dǎo)致多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病產(chǎn)生^［15］。近年研究結(jié)果顯示，臨床復(fù)發(fā)MS患者和無癥狀釓增強(qiáng)病變患者的MBP的水平先升高，后在復(fù)發(fā)后1周內(nèi)迅速下降，MBP可成為其病情進(jìn)展的新型生物學(xué)標(biāo)志物^［16］。但該抗體也可出現(xiàn)在其他疾病患者和健康人群中，故對(duì)其診斷多發(fā)性硬化的特異性仍有待驗(yàn)證。

目前檢測(cè)CNS自身抗體的方法有基于細(xì)胞底物的實(shí)驗(yàn)（CBA）法、間接免疫熒光（IIF）法、熒光免疫沉淀分析（FIPA）法和酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）法等。其中CBA法具有可以保留抗原構(gòu)象及蛋白修飾等優(yōu)點(diǎn)，能更真實(shí)地反映抗原抗體結(jié)合的特性，且其敏感度（70%以上）和特異度（97%~100%）均高于上述其他檢測(cè)方法，適于臨床輔助檢測(cè)^{［17, 18］}。雖有薈萃分析結(jié)論認(rèn)為ELISA檢測(cè)AQP4抗體診斷NMOSD有診斷效能和準(zhǔn)確率，但納入研究的質(zhì)量和數(shù)量有限，ELISA方法診斷效能尚需開展更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。小樣本研究證實(shí)，CBA法檢測(cè)AQP4抗體具有最好的敏感度和特異度［敏感度：CBA法（72.4%）>IIF法（62.1%）>ELISA法（51.7%）；特異度：CBA法（100%）>ELISA法（98.6%）>IIF法（97.3%）］^［19］。表1總結(jié)了CBA法檢測(cè)AQP4、MOG、MBP抗體的特異度、敏感度、陽性率、與病程相關(guān)性等已報(bào)道數(shù)據(jù)。除了敏感度和特異度外，ELISA的另一個(gè)缺點(diǎn)是滴度范圍設(shè)定不夠大，大于80 U/ml的結(jié)果太多，失去了定量參考價(jià)值，并且結(jié)果為3~5 U/ml時(shí)可能存在假陽性，需要再用CBA法來確定^［20］。因此，基于CBA方法建立的抗體檢測(cè)方法，特異度更高，檢測(cè)出抗體致病性及與疾病進(jìn)展的關(guān)系對(duì)應(yīng)性更強(qiáng)，仍是最具參考價(jià)值和最應(yīng)優(yōu)先考慮的檢測(cè)手段。另外，不同方法提供的不同結(jié)果也給臨床大夫的滴度解讀帶來困難與挑戰(zhàn)。推薦CBA采用倍比稀釋的方法對(duì)于靶抗體滴度進(jìn)行半定量檢測(cè)，即分別采用 1∶10、1∶32、1∶100、1∶1 000，ELISA分別以弱陽性（3.0~7.9 U/ml）、中度陽性（8.0~79.9 U/ml）、強(qiáng)陽性（80.0~160.0 U/ml）、高度強(qiáng)陽性（>160.0 U/ml）作為陽性結(jié)果解讀。

推薦意見：對(duì)于臨床高度懷疑的CNS炎性脫髓鞘患者，建議盡早完善外周血及腦脊液自身抗體檢測(cè)。CBA法是最具參考價(jià)值和最應(yīng)優(yōu)先考慮的檢測(cè)手段。

二、AE

AE是一種由免疫介導(dǎo)的以CNS癥狀為主要特征的自身免疫性疾病，常伴抗自身神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)抗體和神經(jīng)元表面抗體產(chǎn)生^［21］。前者為經(jīng)典副腫瘤綜合征抗體，包括抗Hu、Ma2、CV2、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）及兩性蛋白抗體，常伴隨小細(xì)胞肺癌、乳腺癌以及淋巴瘤等，一般預(yù)后較差，抗腫瘤治療有效，但對(duì)免疫治療不敏感。而后者為新型AE，其抗體同時(shí)兼具致病性和特異性診斷標(biāo)志物的性質(zhì)，代表性自身免疫性抗體為抗-N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）抗體、富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1（LGI1）抗體、γ-氨基丁酸B型（GABA_B）受體抗體以及α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異唑丙酸（AMPA）受體抗體等，伴或不伴腫瘤性疾病的發(fā)生，病程可逆，免疫治療有效^［22］。表2總結(jié)了常見的新型AE抗體特異度、敏感度、陽性率、與病程相關(guān)性等已報(bào)道數(shù)據(jù)^{［22, 23, 24, 25, 26］}。由于AE病因復(fù)雜，癥狀特異性不高，在診斷上存在較多的困難，并且神經(jīng)元自身抗體的滴度與預(yù)后的相關(guān)性及抗體的致病作用仍不清楚。因此，臨床醫(yī)生需要了解常用檢測(cè)的方法以及不同樣本的敏感度差異，并結(jié)合患者的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果和其他輔助檢查手段來對(duì)疾病作出綜合判斷。

（一）常見的AE

1.抗NMDAR腦炎：NMDAR是由7個(gè)亞基（GluN1，GluN2A~D和GluN3A、B）組裝形成的異四聚體離子型谷氨酸受體。大多數(shù)天然NMDAR必須含有GluN1亞基和2個(gè)GluN2亞基，具有獨(dú)特離子通道、配體結(jié)合和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)特性，能夠?qū)崿F(xiàn)特定的生理功能。其中GluN2A和GluN2B在突觸功能和可塑性中發(fā)揮關(guān)鍵作用^{［27, 28］}。針對(duì)不同的亞基產(chǎn)生的抗體導(dǎo)致的臨床癥狀有所不同，抗NMDAR腦炎主要針對(duì)GluN1，是目前臨床上最常見的AE腦炎，主要影響兒童和青年女性患者^［21］。針對(duì)GluN2B則導(dǎo)致Rasmussen腦炎^［29］?？筃MDAR腦炎與腫瘤相關(guān)，尤其是畸胎瘤，約占所有伴隨腫瘤的95%，主要見于年齡12~45歲的患者，其次是卵巢外畸胎瘤（2%）和其他腫瘤（4%）^［30］。多數(shù)患者經(jīng)免疫治療后預(yù)后較好^［31］。單純皰疹病毒腦炎可能會(huì)誘發(fā)抗NMDAR腦炎，約20%單純皰疹病毒腦炎的患者數(shù)周后出現(xiàn)抗NMDAR抗體陽性^{［32, 33］}。畸胎瘤患者比無畸胎瘤患者NMDAR抗體滴度高。部分患者痊愈后血清和腦脊液中仍有抗體，因此血清和腦脊液滴度的測(cè)定對(duì)診斷和復(fù)發(fā)的評(píng)估有潛在的幫助。臨床復(fù)發(fā)與腦脊液滴度升高的相關(guān)性優(yōu)于與血清滴度的相關(guān)性。在隨訪中，如果不能獲得腦脊液滴度的定期隨訪，臨床決策應(yīng)更多地基于臨床評(píng)估，而不是單純依靠血清滴度。

2.抗LGI1腦炎：抗LGI1抗體腦炎是目前第二常見的AE腦炎。其主要癥狀包括記憶障礙、癲癇發(fā)作、精神和行為異常，常伴有低鈉血癥；面-臂肌張力障礙樣發(fā)作（faciobrachial dystonic seizure）在診斷上具有特異性。LGI1是一種分泌的神經(jīng)元蛋白，其IgG4亞型具有主要的致病作用。一般血清檢測(cè)的敏感度較腦脊液高^［34］。關(guān)于腦脊液LGI1-IgG4抗體滴度與疾病預(yù)后的相關(guān)性目前仍存在爭議^{［35, 36, 37］}。

3.抗GABA受體腦炎：主要包括抗γ-氨基丁酸A型（GABA_A）受體和抗GABA_B受體腦炎。抗GABA_A 受體腦炎患者可由早期的行為或認(rèn)知改變，逐漸進(jìn)展為難治性癲癇發(fā)作，大腦MRI可見多病灶病變^［38］。在大多數(shù)患者中，腦脊液分析顯示淋巴細(xì)胞增多，伴或不伴OCB。約27%的患者存在潛在的腫瘤，主要是胸腺瘤^［39］?？笹ABA_B受體腦炎的特征是伴有嚴(yán)重癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)的認(rèn)知障礙，其他表現(xiàn)包括共濟(jì)失調(diào)和眼陣攣-肌陣攣。既往研究結(jié)果顯示大約50%抗GABA_B受體腦炎患者于隨訪過程中發(fā)現(xiàn)小細(xì)胞肺癌^［40］?？笹ABA受體腦炎患者可能同時(shí)出現(xiàn)自身免疫性疾病，如甲狀腺炎或肌無力^［41］。

4. 抗AMPA受體腦炎：抗AMPA受體腦炎患者的最典型癥狀是邊緣葉腦炎，包括亞急性發(fā)作的意識(shí)混亂、定向障礙和記憶喪失、精神癥狀和癲癇^［42］。該病最常見于中年婦女，約70%的患者伴發(fā)腫瘤^［43］。常見的相關(guān)腫瘤包括胸腺癌、肺癌或乳腺癌^［44］。研究表明抗AMPA受體腦炎患者的臨床表現(xiàn)與嚴(yán)重程度不一致^［45］。腦脊液檢驗(yàn)與抗NMDAR腦炎相似，主要表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞增多。

5.自身免疫性GFAP星形細(xì)胞病：該病是最近幾年常被認(rèn)為可治的一種CNS自身免疫性炎性疾病。腦脊液中的GFAP抗體是自身免疫性GFAP星形細(xì)胞病的生物標(biāo)志物?；颊哐逯蠫FAP抗體陽性率為1.5%左右，腦脊液中GFAP抗體陽性率為0.9%左右^［46］。需要指出的是，GFAP抗體陽性患者亦可同時(shí)合并其他CNS自身免疫性抗體，如NMDAR抗體、AQP4抗體等，且有時(shí)可滿足AE或NMOSD目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)^［47］。需要結(jié)合臨床確定具體的致病抗體。

6.其他：抗接觸蛋白相關(guān)蛋白2（CASPR2）腦炎引起典型的邊緣葉腦炎癥狀較少見，通常與莫旺綜合征有關(guān)，這是一種罕見的疾病，常合并周圍神經(jīng)高興奮性、神經(jīng)肌強(qiáng)直、自主神經(jīng)紊亂，有時(shí)伴有腦病。一些患者還患有其他免疫介導(dǎo)的疾病，如伴有抗乙酰膽堿受體或肌肉特異性酪氨酸激酶抗體的重癥肌無力等^［48］。

抗IgLON5抗體相關(guān)腦病的患者表現(xiàn)為獨(dú)特的非快速眼球運(yùn)動(dòng)期和快速眼球運(yùn)動(dòng)期睡眠障礙，伴有阻塞性睡眠呼吸暫停、間歇性中樞性低通氣、癡呆、步態(tài)不穩(wěn)、舞蹈病、構(gòu)音障礙、吞咽困難、自主神經(jīng)功能障礙和核上性凝視麻痹^［49］。目前已發(fā)現(xiàn)的抗IgLON5抗體相關(guān)腦病患者均存在HLA- DQB1^*0501和HLA-DRB1^*1001等位基因，表明對(duì)這種疾病的遺傳易感性。

抗二肽基肽酶樣蛋白6（DPPX）抗體相關(guān)腦炎的患者表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀、肌陣攣、震顫、驚嚇反射、癲癇、僵人綜合征和病因不明的前驅(qū)性腹瀉。此外，可能有自主神經(jīng)失調(diào)的癥狀，包括心律失常、體溫調(diào)節(jié)障礙、出汗、尿路癥狀和睡眠障礙。腦脊液檢驗(yàn)通常顯示細(xì)胞增多和蛋白質(zhì)水平升高^［50］。

抗谷氨酸脫羧酶（GAD）65腦炎患者表現(xiàn)出的主要神經(jīng)綜合征包括僵人綜合征、小腦性共濟(jì)失調(diào)、癲癇和邊緣性腦炎^［51］。與抗GAD65抗體相關(guān)的共濟(jì)失調(diào)通常緩慢進(jìn)展，并在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)發(fā)展。近7%的抗GAD抗體患者出現(xiàn)顳葉癲癇或癲癇持續(xù)狀態(tài)，5%可發(fā)展為邊緣性腦炎^［52］。該病可與其他自身免疫性疾病如胰島素依賴型糖尿病相關(guān)^［53］。

抗代謝型谷氨酸受體（mGluR）1和抗mGluR5抗體都是G蛋白偶聯(lián)受體，氨基酸序列同源性為85%。這2種受體都參與調(diào)節(jié)突觸功能。所有具有抗mGluR1抗體的患者均出現(xiàn)亞急性起病的小腦性共濟(jì)失調(diào)，部分患者可能伴有偏執(zhí)、味覺障礙、復(fù)視和認(rèn)知障礙等癥狀。與抗mGluR1抗體相關(guān)的常見腫瘤有血液系統(tǒng)惡性腫瘤和前列腺腺癌^［54］?？筸GluR5腦炎患者常伴霍奇金淋巴瘤相關(guān)的記憶喪失和精神病。淋巴瘤治療和免疫治療對(duì)癥狀改善有效^［55］。

推薦意見：鑒于目前AE相關(guān)的自身抗體檢測(cè)未得到普及，其檢測(cè)結(jié)果至少需要幾天時(shí)間，而且在發(fā)病當(dāng)時(shí)無法獲得，因此抗體檢測(cè)無法成為早期診斷標(biāo)準(zhǔn)。而且有部分AE患者檢查抗體陰性，因此AE的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)中并未將自身抗體的檢測(cè)作為早期AE診斷的推薦方法，而是建議將其作為最終確診標(biāo)準(zhǔn)之一。臨床高度可疑AE的患者，建議盡早檢測(cè)相關(guān)抗體，有助于最終明確診斷。此外，所有AE患者在發(fā)病時(shí)應(yīng)進(jìn)行腫瘤篩查?？贵w的類型和不同程度上的臨床綜合征，決定了潛在惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)和類型。腫瘤治療對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)的改善至關(guān)重要。如果患者存在特異性抗體陽性（如年輕成年女性患者存在抗NMDAR抗體、抗CASPR2抗體、抗AMPA受體抗體和抗GABA_B受體抗體陽性），但最初的腫瘤篩查是陰性，則建議于3~6個(gè)月后重復(fù)篩查，然后每6個(gè)月篩查1次，為期4年。

（二）AE相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查

AE相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查包括腦脊液和血液常規(guī)、生化及神經(jīng)元自身抗體檢查。部分特征性的腦炎還需要進(jìn)一步基因檢查和神經(jīng)病理檢查。通過腦脊液檢查常規(guī)和生化檢查可初步鑒別感染性腦炎和免疫性腦炎，其中AE患者腦脊液蛋白輕度升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)呈輕中度增多（5×10⁶/L），尤其是淋巴細(xì)胞增多且CD19⁺B淋巴細(xì)胞比例高于10%^［56］。但腦脊液B淋巴細(xì)胞增高也可見于CNS淋巴瘤和神經(jīng)萊姆病。B淋巴細(xì)胞亞群對(duì)CNS炎性疾病的病因診斷缺少臨床實(shí)用性。而神經(jīng)元自身抗體是AE診斷的關(guān)鍵，因此，下文重點(diǎn)闡述神經(jīng)元自身抗體檢測(cè)方法的優(yōu)劣勢(shì)、樣本選擇以及其滴度與疾病預(yù)后的相關(guān)性。

1.AE抗體檢測(cè)方法的選擇：AE自身抗體檢測(cè)方法常用的是蛋白質(zhì)印跡（Western blotting）法和IIF法。根據(jù)作用的底物不同又分為 CBA和基于組織底物的實(shí)驗(yàn)（tissue-based assay，TBA）^［30］。TBA因無法識(shí)別自身抗體確切的分子靶標(biāo)常用于初篩實(shí)驗(yàn)^［57］，同時(shí)也可用于發(fā)現(xiàn)新型未知AE抗體。盡管TBA在初篩方面具有一定優(yōu)勢(shì)，但由于物種之間的差異，有可能會(huì)遺漏表達(dá)在人類表位的未知蛋白。當(dāng)TBA法陽性時(shí)，需進(jìn)行下一步確認(rèn)實(shí)驗(yàn)。在確認(rèn)實(shí)驗(yàn)中，CBA檢測(cè)的抗體與以天然構(gòu)象表達(dá)在轉(zhuǎn)染細(xì)胞表面的靶抗原結(jié)合，因此檢測(cè)敏感度高、特異度強(qiáng)且檢測(cè)結(jié)果可靠，是檢測(cè)細(xì)胞膜表面蛋白最常使用的檢測(cè)方法^{［58, 59］}。目前國內(nèi)外大多數(shù)診斷實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)AE的商業(yè)試劑盒使用的是CBA檢測(cè)方法。經(jīng)典副腫瘤綜合征相關(guān)腦炎的抗原主要定位于細(xì)胞內(nèi)，可先用TBA法進(jìn)行初篩，后用蛋白質(zhì)印跡（Western blotting）或ELISA法進(jìn)行確診實(shí)驗(yàn)^［60］。新型AE抗原主要位于細(xì)胞膜表面，可先用TBA法進(jìn)行初篩，后用CBA進(jìn)行確診實(shí)驗(yàn)^［61］。

推薦意見：本組94%的專家對(duì)AE抗體檢測(cè)的組合的選擇建議如下：（1）對(duì)于臨床高度懷疑AE者，如果患者經(jīng)濟(jì)情況允許，可以選擇14項(xiàng)［抗NMDAR、AMPA受體1、AMPA受體2、GABA_B受體、CASPR2、LGI1、GlyR1（glyoxylate reductase 1 homolog）、多巴胺D2受體、neurexin-3α、GAD65、mGluR1、mGluR5、IgLON5、DPPX］或者更全面的組合；如果臨床提示AE僅僅作為排除診斷或具有特異性癥狀的患者，選擇常見的陽性率比較高的抗體組合（NMDAR、AMPA受體1、AMPA受體2、GABA_B受體、CASPR2、LGI1）會(huì)在報(bào)告時(shí)間、臨床決策、患者花費(fèi)等方面更便捷和實(shí)用。（2）對(duì)于臨床癥狀高度疑似AE，但商品化抗體檢測(cè)試劑盒檢測(cè)出抗體陰性的患者，84%的專家建議實(shí)驗(yàn)室復(fù)測(cè)，并增加TBA方法作為補(bǔ)充，同時(shí)積極尋找其他病因。TBA陰性也不能排除AE可能。（3）91.3%的專家認(rèn)為國內(nèi)在開展高質(zhì)量自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的診斷試劑過程中，應(yīng)注意密切結(jié)合臨床需求、患者特征和經(jīng)濟(jì)情況等，醫(yī)生和研發(fā)人員應(yīng)通力合作，采用最先進(jìn)手段，組織全國多中心臨床驗(yàn)證，逐步走向自動(dòng)化生產(chǎn)和判讀。

2.血液和腦脊液樣本結(jié)果分別在疾病診斷中的參考價(jià)值：雖然腦脊液和血清均可用于檢測(cè)AE抗體，但不同亞型的AE抗體對(duì)于血清和腦脊液的敏感度不同。目前認(rèn)為樣本敏感度不同與樣本稀釋倍數(shù)、抗體是否鞘內(nèi)合成以及是否伴發(fā)腫瘤有關(guān)。不同患者血清和腦脊液中抗體譜可能存在差異，GFAP在腦脊液中檢測(cè)特異度最高（94%）。NMDAR抗體檢測(cè)在腦脊液中比血清更敏感，因此腦脊液抗體的陽性比血清更具有診斷參考價(jià)值（特異度100%）^［62］。對(duì)于抗NMDAR抗體血清低滴度（1∶10）而腦脊液陰性者需要結(jié)合臨床實(shí)際情況進(jìn)行確定。因?yàn)橛袌?bào)道在精神分裂癥、克雅病、抑郁癥、帕金森病和健康個(gè)體的血清中檢測(cè)出抗NMDAR抗體，而在腦脊液中未能檢測(cè)到，僅檢測(cè)血清可能會(huì)漏診和誤診^［63］。因此，明確抗體檢測(cè)的類型和方法至關(guān)重要。一般來說，抗NMDAR腦炎^［62］、抗GABA_B受體腦炎^［64］和抗AMPA受體腦炎^［65］相關(guān)抗體通常存在較高的鞘內(nèi)合成，在腦脊液中檢測(cè)敏感度更高。有些抗體在罕見的情況下只能在血清中檢測(cè)到，如抗LGI1腦炎^［66］、抗CASPR2腦炎^［64］和抗GABA_A受體腦炎^［64］相關(guān)抗體在血清中檢測(cè)敏感度更高。對(duì)于合并腫瘤的AE患者，由于腫瘤刺激外周抗體的產(chǎn)生，在血清中更易檢測(cè)到抗體^［62］。但需注意的是血清檢測(cè)存在背景反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)導(dǎo)致假陽性結(jié)果。表3總結(jié)了血液和腦脊液樣本結(jié)果分別在不同抗體中的參考價(jià)值。

推薦意見：推薦同時(shí)檢測(cè)患者的腦脊液與血清標(biāo)本，腦脊液與血清的起始稀釋滴度建議分別為1∶1與1∶10。NMDAR、GABA_B受體、AMPA受體抗體一般以腦脊液樣本判讀，如果血液和腦脊液同時(shí)陽性，可確診。其中NMDAR僅腦脊液陽性即可確診，但僅血清弱陽性（1∶10）需要慎重。CASPR2、LGI1、GlyR1、多巴胺D2受體、neurexin-3α抗體一般以血液樣本判讀，如果血液和腦脊液同時(shí)陽性，可確診，臨床目前認(rèn)為血液樣本滴度大于1∶32且具有較典型的臨床特征可確診，低于1∶32需結(jié)合臨床。mGluR1、mGluR5、IgLON5、DPPX抗體十分罕見，一般以血液和腦脊液同時(shí)陽性為判讀標(biāo)準(zhǔn)。

3.特殊結(jié)果的判讀和滴度與預(yù)后的相關(guān)性：（1）抗體疊加現(xiàn)象及責(zé)任性抗體的判讀：多重抗體陽性患者比較少見，占1.9%~10.0%^［67］。相對(duì)其他抗體，抗GABA_B受體抗體腦炎出現(xiàn)多重抗體的比例較高^［32］。其次，多重抗體陽性或者抗體疊加現(xiàn)象的診斷意義需要結(jié)合臨床的具體情況予以分析?？贵w疊加可能導(dǎo)致AE 癥候群的疊加，這種情況尤其見于具有疾病診斷價(jià)值的致病性的抗神經(jīng)元細(xì)胞表面或突觸抗體之間的疊加，例如抗NMDAR陽性與抗AQP4抗體或MOG抗體同時(shí)陽性的病例^［68］，可以具有抗NMDAR腦炎與NMOSD 兩種疾病的表現(xiàn)，這兩種疾病可在單一個(gè)體上同時(shí)或者交替出現(xiàn)^［69］，引起某一階段特征性臨床表型的致病性抗體即是責(zé)任抗體。此外，抗體疊加似乎引起的癥狀更重，既往有研究顯示的抗GABA_B受體抗體合并抗NMDAR抗體陽性的患者具有更嚴(yán)重的精神癥狀，通常疾病早期即出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭^［40］。但需要注意也有單以某一抗體介導(dǎo)的典型癥狀為唯一臨床表現(xiàn)的現(xiàn)象^{［67，70］}。而合并副腫瘤性抗體一般提示潛在的腫瘤，并可能提示其預(yù)后較未疊加副腫瘤性抗體患者差^［71］。例如抗GABA_B受體抗體腦炎患者如果合并抗Hu抗體或抗性別決定區(qū)Y框蛋白1（SOX1）抗體陽性，則合并小細(xì)胞肺癌的可能性較大^［72］。因?yàn)槟承┛股窠?jīng)抗體本身不具有致病性，特別是抗神經(jīng)元胞內(nèi)抗體，其可能是繼發(fā)于已經(jīng)發(fā)生的主要病理過程，因此當(dāng)AE合并副腫瘤抗體時(shí)，前者為責(zé)任抗體。最后，多重抗體陽性可能影響治療和預(yù)后，一般情況AE合并脫髓鞘抗體時(shí)急性期需要更強(qiáng)的免疫治療，其預(yù)后遺留神經(jīng)功能損傷更嚴(yán)重。針對(duì)多重抗體的情況目前國內(nèi)外大多數(shù)為個(gè)案病例報(bào)道，需要更多的機(jī)制研究來為個(gè)體化治療提供證據(jù)。（2）自身抗體滴度與治療及預(yù)后的關(guān)系：關(guān)于神經(jīng)元自身抗體的滴度與疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)性的研究目前結(jié)果尚存在爭議，需要結(jié)合不同情況來分析。血清AQP4抗體陽性NMOSD患者在急性期大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療以及免疫抑制劑治療后滴度降低，尤其是治療前滴度不高（<32）的患者，甚至有可能轉(zhuǎn)陰，而治療前高滴度（>320）患者在免疫吸附治療過程中抗體滴度也會(huì)逐漸降低^{［73, 74］}。在維持性免疫治療過程中抗體滴度會(huì)逐漸下降甚至轉(zhuǎn)為陰性，但有些患者抗體滴度持續(xù)不變，這類患者復(fù)發(fā)率相比前者高^［75］。對(duì)于經(jīng)典的副腫瘤綜合征相關(guān)抗體，抗體滴度越低可能提示較低的腫瘤合并風(fēng)險(xiǎn)和較好的疾病預(yù)后^［76］。腫瘤患者中出現(xiàn)副腫瘤相關(guān)的神經(jīng)癥狀者相較于未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀者抗體滴度更高。副腫瘤綜合征相關(guān)抗體的滴度在強(qiáng)化免疫治療時(shí)會(huì)降低，但隨著病程延長其抗體滴度有可能仍會(huì)增加^［77］。對(duì)于新型AE抗體，血清及腦脊液中的抗體滴度與疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)性存在一定的爭議?？贵w滴度可能在急性期免疫治療后降低，隨著病程的延長，抗體會(huì)消失或滴度降低到低于能夠引起癥狀的閾值。對(duì)于難治性NMDAR腦炎患者急性期一線治療療效不明顯時(shí)，早期使用二線治療對(duì)抗體滴度的降低具有重要意義^{［64，78］}。

推薦意見：多重抗體陽性或者抗體疊加現(xiàn)象的診斷意義需要結(jié)合臨床的具體情況予以分析。本組中有81.4%的專家認(rèn)為AE患者治療恢復(fù)期需要長期監(jiān)測(cè)抗體滴度，建議3~6個(gè)月復(fù)查。陰性檢測(cè)結(jié)果并不排除免疫介導(dǎo)性疾病，非特異性背景信號(hào)可能導(dǎo)致假陽性檢測(cè)結(jié)果。免疫治療也可能干擾檢測(cè)結(jié)果。因此，對(duì)于檢測(cè)結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎解釋，并結(jié)合臨床實(shí)際情況。盡管臨床癥狀消失，抗體可能仍然呈陽性，所以臨床醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注患者的治療效果而不是抗體滴度。

三、總結(jié)和展望

目前不同中心使用的檢測(cè)方法和體系仍有諸多不同，缺乏統(tǒng)一的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。為進(jìn)一步規(guī)范和統(tǒng)一全國臨檢標(biāo)準(zhǔn)，需要借助國家平臺(tái)規(guī)范檢測(cè)技術(shù)，建立橫向質(zhì)控體系，這對(duì)于輔助臨床鑒別診斷、藥效評(píng)估、預(yù)后評(píng)價(jià)及多中心臨床試驗(yàn)的開展尤為重要。

未來隨著技術(shù)的不斷革新，神經(jīng)免疫實(shí)驗(yàn)室檢查一方面將著力于提升現(xiàn)有檢測(cè)方法的特異度和敏感度，通過不同靶抗原亞型比較選擇最優(yōu)組合、利用分子生物學(xué)手段提高靶抗原表達(dá)量及穩(wěn)定性、利用創(chuàng)新染料放大生物信號(hào)提升結(jié)果判讀敏感度及人工智能輔助結(jié)果判讀等。另一方面，可基于神經(jīng)免疫疾病隊(duì)列開展多組學(xué)驅(qū)動(dòng)（omics-driven）的個(gè)體化新體液標(biāo)志物篩選，通過大數(shù)據(jù)人工智能分析，建立規(guī)?；瘜I(yè)化的臨床生物標(biāo)志物開發(fā)體系，進(jìn)一步擴(kuò)展和完善神經(jīng)免疫疾病體液標(biāo)志物譜，用于疾病鑒別診斷、病程監(jiān)控、療效預(yù)后評(píng)估、藥物靶點(diǎn)篩選等。