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大腦半球大面積梗死(large hemispheric infarction,LHI)是大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域≥2/3的梗死，伴或不伴大腦前動(dòng)脈/大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域梗死。如果LHI患者在發(fā)病早期神經(jīng)功能缺失伴進(jìn)行性意識(shí)障礙加重，并迅速出現(xiàn)腦疝，稱為惡性大腦中動(dòng)脈梗死(malignantmiddle cerebral artery infarction,MMI)。 1.符合急性腦梗死發(fā)病特點(diǎn)。 2.主要表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、凝視障礙、頭眼分離和失語(優(yōu)勢(shì)半球)。 3.頭部計(jì)算機(jī)體層血管成像(computed tomography angiography,CTA)或數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)顯示大腦中動(dòng)脈閉塞(圖-1),計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)掃描或磁共振彌散加權(quán)成像(MRI diffusion-weighted imaging,MRI-DWI)顯示大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域≥2/3缺血征象(圖-2)。 4.發(fā)病早期，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中評(píng)分(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)>15分(非優(yōu)勢(shì)半球梗死)或>20分(優(yōu)勢(shì)半球梗死),伴意識(shí)障礙；發(fā)病6小時(shí)內(nèi)梗死體積≥大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery,MCA)供血區(qū)域2/3,發(fā)病6小時(shí)內(nèi)彌散加權(quán)成像(diffusion weighted image,DWI)梗死體積>82cm3,或14小時(shí)>145cm3,伴側(cè)腦室和中腦受壓、中線結(jié)構(gòu)移位等占位效應(yīng)；可伴同側(cè)大腦前動(dòng)脈和/或大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域受累；預(yù)示死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。  圖-1 大腦中動(dòng)脈閉塞頭部CTA(圖A、圖B)和DSA(圖C)顯示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞。 圖-2大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域梗死頭部CT平掃(圖A、圖B)和MRI-DWI(圖C、圖D)顯示；左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域>2/3梗死。一旦LHI診斷明確，且靜脈或動(dòng)脈血管再通治療受限時(shí)，除了常規(guī)抗血小板和抗凝治療外，管控腦與腦外器官系統(tǒng)并發(fā)癥和強(qiáng)化生命支持，就成為降低病死率和改善神經(jīng)功能預(yù)后的關(guān)鍵。 (1)常規(guī)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)增高征象，如頭痛、惡心和嘔吐、頸抵抗、眼底靜脈充盈和視神經(jīng)乳頭水腫。定期監(jiān)測(cè)頭部影像占位改變。必要時(shí)予有創(chuàng)(腦室或腦實(shí)質(zhì))持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。顱內(nèi)壓管控的目標(biāo)為<15~20mmHg(包括顱骨切除減壓術(shù)后)。(2)常規(guī)首選滲透性利尿劑，如20%甘露醇125~250ml,或10%氯化鈉注射液65ml,快速靜脈滴注(30分鐘),每4~12小時(shí)一次。維持血鈉在145~155mmol/L,血漿滲透壓≤320mmol/L。血漿滲透壓計(jì)算公式：[2x(K'+Na')(mmol/L)+葡萄糖(mmol/L)+尿素氮(mmolL)]。必要時(shí)，選擇治療性低溫或顱骨切除減壓術(shù)(decompressive craniectomy,DC),降低顱內(nèi)壓。(3)治療性低溫(therapeutic hypothermia,TH),其不僅具有降低顱內(nèi)壓作用，還有神經(jīng)元保護(hù)作用，從而改善預(yù)后。治療性低溫的核心溫度目標(biāo)為33~35℃,持續(xù)24~72小時(shí)，緩慢控制性復(fù)溫24~48小時(shí)或更長(zhǎng)，以避免顱內(nèi)壓“反跳”。(4)顱骨切除減壓術(shù)，通常切除顱骨直徑≥12cm;此外，采取硬腦膜、顳肌、皮瓣減張縫合以充分減壓。手術(shù)指征包括：①LHI伴意識(shí)障礙；②NTHSS>15分；③梗死范圍≥大腦中動(dòng)脈供血區(qū)2/3,伴或不伴同側(cè)大腦前動(dòng)脈和/或大腦后動(dòng)脈供血區(qū)梗死。DC具有顯著的減壓作用，因此可使LHI病死率大幅度下降。 (1)常規(guī)監(jiān)測(cè)體表溫度，必要時(shí)予以持續(xù)核心溫度(膀胱、直腸、鼻咽、腦實(shí)質(zhì))監(jiān)測(cè)。核心溫度管控目標(biāo)為<37.5℃。(2)常規(guī)選擇物理降溫，如體表降溫。必要時(shí)藥物降溫，如對(duì)乙酰氨基酚，0.3g,鼻飼注入，每4~12小時(shí)一次，每日最大劑量不超過2g。條件允許時(shí)予以血管內(nèi)降溫。降溫目標(biāo)為常溫(36.5~37.5℃)或治療性低溫。(1)常規(guī)監(jiān)測(cè)袖帶血壓，在血壓不穩(wěn)定情況下，至少每15分鐘測(cè)量一次。必要時(shí)予以有創(chuàng)持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。(2)血壓管控目標(biāo)因治療方法不同而異。血管內(nèi)治療(endovascular treatment,EVT)前，血壓管控目標(biāo)為<180/105mmHg。EVT后，血管再通良好[改良腦梗死溶栓(modifiedthrombolysis in cerebral infarction,mTICI)分級(jí)≥2b級(jí)]時(shí)，血壓管控目標(biāo)為<140/90mmHg,或低于基礎(chǔ)血壓20mmHg;EVT后血管再通不佳(mTICl分級(jí)≤2a級(jí))或存在血管再閉塞風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，血壓管控目標(biāo)不宜過低。顱骨切除減壓術(shù)前，血壓管控目標(biāo)為≤180/100mmHg;術(shù)后8小時(shí)內(nèi)收縮壓管控目標(biāo)為140~160mmHg。(3)常規(guī)選擇靜脈滴注β受體阻滯劑，如拉貝洛爾靜脈泵注,1~4mg/min;或α受體阻滯劑，如烏拉地爾靜脈泵注,6~24mg/h;必要時(shí)選擇血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉靜脈泵注,0.5~10μg/(kg·min);或尼卡地平靜脈泵注,0.5~10μg/(kg·min);用藥前須排除顱內(nèi)壓增高。用藥期間，避免血壓下降過快或過低；一旦血壓低于管控目標(biāo)值，快速靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液500ml擴(kuò)容升壓；如果效果不佳，靜脈泵注多巴胺1~20μg/(kg·min),或去甲腎上腺素0.05-0.2μg/(kg'min)。(1)常規(guī)監(jiān)測(cè)血氧和血?dú)夥治鲋笜?biāo)。血氧管控目標(biāo)為SpO?≥94%,PO≥75mmHg(PCO?35~45mmHg)。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，管控目標(biāo)為PO?>100mmHg(PCO?35~40mmHg)。(2)常規(guī)符合格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale,GCS)≤8分、PO?<60mmhg、pco?>50mmHg或氣道功能不全等條件時(shí)，予以氣管插管和/或機(jī)械通氣。(1)常規(guī)監(jiān)測(cè)靜脈血鈉或動(dòng)脈抗凝全血鈉(血?dú)夥治?,必要時(shí)每1~6小時(shí)一次。血鈉管控目標(biāo)為135~145mmol/L。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，血鈉管控目標(biāo)為145~155mmol/L。(2)低鈉血癥時(shí)，限制管飼或靜脈水?dāng)z入，促進(jìn)水排出(減輕稀釋性低血鈉);輕度低鈉血癥(>130mmol/L)時(shí)，增加管飼鈉攝入，如10%氯化鈉溶液20~40ml,每6~12小時(shí)一次；重度低鈉血癥(<130mmol/L)時(shí)，靜脈泵注3%氯化鈉溶液20~35ml/h,并根據(jù)血鈉濃度調(diào)整泵注速度和泵注總量。(3)高鈉血癥時(shí)，限制管飼或靜脈鈉攝入，增加管飼水泵注或靜脈等滲溶液泵注，但需避免血鈉降低速度過快，每日降低血鈉限制在8~10mmol/L,每小時(shí)限制在<0.5mmol/L,以防滲透性腦病。(1)常規(guī)監(jiān)測(cè)靜脈血清血糖，或末梢血糖(注意核對(duì)測(cè)量誤差)。必要時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)靜脈血清血糖。鑒別短期(應(yīng)激性)血糖增高時(shí)，同時(shí)檢測(cè)糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,GHb)(正常范圍內(nèi))。血糖管控目標(biāo)為7.8~10mmol/L。(2)常規(guī)選擇短效胰島素靜脈持續(xù)泵注，如胰島素注射液40IU,加入生理鹽水39ml中，起始泵注速度1~2ml/h。泵注胰島素期間，每2~6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，并根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素泵注速度和泵注總量，避免低血糖發(fā)生。持續(xù)腸內(nèi)泵注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，需要同時(shí)靜脈泵注胰島素，以控制血糖。(1)常規(guī)監(jiān)測(cè)胃腸功能，包括急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury,AGI)評(píng)分。(2)胃腸功能正常時(shí)，盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。AGI評(píng)分≥I級(jí)時(shí)，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，需輔以腸外營(yíng)養(yǎng)。系統(tǒng)并發(fā)癥是影響LHI病死率的重要因素，其中肺炎發(fā)生率為72.2%~94.4%,心功能異常發(fā)生率為33.3%~38.9%,應(yīng)激性潰瘍伴消化道出血發(fā)生率為11.1%~22.2%,電解質(zhì)紊亂發(fā)生率為83.3%~88.9%,腎功能障礙發(fā)生率為22.2%~50%,深靜脈血栓發(fā)生率為13%~35%。常規(guī)預(yù)后追蹤時(shí)間為病后3、6、12個(gè)月，主要預(yù)后評(píng)估指標(biāo)為病死率、改良Rankin評(píng)分(modified Rankin scale,mRS);次要評(píng)估指標(biāo)為NIHSS、并發(fā)癥、神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(neuroICU,簡(jiǎn)稱神經(jīng)ICU)停留時(shí)間，以及住院時(shí)間等。通過預(yù)后追蹤可對(duì)LHI監(jiān)測(cè)與治療效果作出評(píng)價(jià)。LHI的病死率為61%~78%,不良預(yù)后率為43%~89%。隨著治療方法的改進(jìn)，病死率(17%~50%)和不良預(yù)后率(14%~61%)有所下降。 參考資料 | 神經(jīng)內(nèi)科及重癥醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)學(xué)習(xí) 編輯 | Arzt
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